倪春艷，安珍霞，袁野

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032)

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)是神經(jīng)系統(tǒng)比較罕見的疾病之一，主要見于青年女性，是由于機體自身的免疫系統(tǒng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗原發(fā)生了抗原抗體反應(yīng)，進而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的一類疾病[1-2]。臨床上患者主要以行為、認(rèn)知功能障礙就診，還可以伴隨癲癇等其他精神癥狀，發(fā)病可呈急性、亞急性[3-4]。該病常常容易在臨床診斷中漏診或者誤診，致使少數(shù)患者延誤治療而導(dǎo)致病情加重[5]。有研究認(rèn)為，高質(zhì)量的護理模式能夠有效改善該類患者的預(yù)后，對患者的心理和生理健康都產(chǎn)生積極的影響[6]。本研究觀察晝夜兼顧的護理模式對自身免疫性腦炎患者的治療影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

根據(jù)研究需要，選取自2015年6月至2017年9月于西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的自身免疫性腦炎患者116例，按照隨機數(shù)字法將入選患者分為干預(yù)組和對照組組，每組各58例。其中，干預(yù)組男性27例，女性31例，年齡14～25歲，平均(17.69±5.83)歲；對照組男性29例，女性29例，年齡15～24歲，平均(16.32±6.03)歲。兩組患者在性別、年齡、病程和發(fā)病特征等方面的一般資料不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿加入本研究，并簽署知情同意書；本研究已取得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)確診為自身免疫性腦炎的患者[7]；(2)影像學(xué)檢查提示為局部性病變；(3)疾病癥狀只有在接受免疫治療時才能有所控制；(4)病人及家屬均自愿加入研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他腦炎患者，如病毒性腦炎、先天性智力障礙等認(rèn)知功能障礙的疾?。?2)心智不全的患兒；(3)嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.3 分組及干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施晝夜兼顧的護理模式，具體干預(yù)措施如下：

1.3.1 護理人員管理及培訓(xùn) 由科室資歷深厚的3名護士帶領(lǐng)其余護理人員組成護理小組，需要對所有護理人員進行定期護理操作培訓(xùn)和考核，以便護士能熟練處理與患者的關(guān)系并能理智應(yīng)對各種突發(fā)情況，協(xié)助主管醫(yī)生進行治療。

1.3.2 護理方法管理 (1)護理方式：設(shè)置輪班護理制度，確保在晚間護理的人員配比也能夠充分滿足患者的護理需求，按照7∶00～19∶00對患者實施晝間護理，19∶00～7∶00對患者實施夜間護理，以便在夜晚也能給患者提供及時的護理和疏導(dǎo)。(2)心理指導(dǎo)：采取“一對一”的護理模式對患者進行心理指導(dǎo)，由于住院患者不一定能時刻得到家屬的陪護，因此有必要在患者獨自一人時和其進行交流談心，緩解其心理壓力，解答其對疾病和病情的疑惑等。(3)健康教育：健康教育課題需要定期舉辦，患者和家屬均可以參加，教學(xué)的主要內(nèi)容是自身免疫性腦炎的發(fā)病機制、治療方法、注意事項等與疾病相關(guān)的內(nèi)容，以便患者及其家屬能進一步掌握自身免疫性腦炎的相關(guān)知識，做到在接受治療時心里有底，應(yīng)對自如。同時可以開設(shè)交流學(xué)習(xí)班，患者及其家屬可以與其他患者及其家屬就相關(guān)經(jīng)驗進行交流討論，并且在醫(yī)護人員的陪同下進行，以便取其中科學(xué)有效的方法，摒棄其中對患者康復(fù)無益的方法。(4)認(rèn)知訓(xùn)練: 采用中國康復(fù)研究中心研發(fā)的2013版計算機認(rèn)知評定治療系統(tǒng)及其他相關(guān)用具對患者實施“一對一”訓(xùn)練。訓(xùn)練項目主要包括記憶訓(xùn)練、注意訓(xùn)練、計算訓(xùn)練、知覺訓(xùn)練以及思維訓(xùn)練5個方面，具體內(nèi)容包括空間記憶、注意轉(zhuǎn)移、注意保持、應(yīng)用計算、數(shù)字理解、邏輯推理、空間定位、物體失認(rèn)等24項內(nèi)容，每項訓(xùn)練內(nèi)容由易至難分3～6個級別，均為選擇題。每次訓(xùn)練時間約30 min，1次/d，6次/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3.3 病人管理 由于自身免疫性腦炎疾病的特殊性，需要對患者進行更為嚴(yán)密的管理。由于患者容易出現(xiàn)精神障礙的表現(xiàn)，在患者安全方面更應(yīng)該加強管理，需要隨時注意患者的情緒變化，做好疏導(dǎo)準(zhǔn)備，并在患者失控的時候及時使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物，做好防墜床、防碰傷等意外傷害的防護措施。此外，還需注意在患者發(fā)生嘔吐時候做好呼吸道管理，避免異物吸入窒息或者吸入性肺炎的發(fā)生。這些情況無論在早晨還是在晚間，都有發(fā)生的可能，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的改變，做到能夠預(yù)先進行干預(yù)準(zhǔn)備，特別是在晚間人員較少的情況下更不能疏忽。

1.3.4 藥物管理 神經(jīng)內(nèi)科疾病復(fù)雜，病人需要服用的藥物品種繁多，用法和劑量均有差別，且部分藥物需要定時服用，病人容易混淆甚至錯服、多服，引起不必要的副反應(yīng)，影響疾病康復(fù)。因此需要護士嚴(yán)格遵醫(yī)囑讓病人定時定量服藥，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。另外，患者需要使用鎮(zhèn)靜劑的情況也比較多，需要做好鎮(zhèn)靜藥物的管理，同時做好在患者使用藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的急救措施。

1.3.5 病房環(huán)境管理 需要全體醫(yī)護人員、病人及病人家屬一同營造有利于病人康復(fù)的安靜舒適的病房環(huán)境；同時注意病房的客氣流通和定期消毒，合適的溫濕度也有利于病情康復(fù)；加強無菌操作意識，避免在患者護理過程中引起不同患者間的交叉感染。

1.4 觀察指標(biāo)

護理結(jié)束后，即在病人病情穩(wěn)定準(zhǔn)備出院前1天，比較兩組病人如下指標(biāo)：

1.4.1 認(rèn)知功能 根據(jù)相關(guān)通用量表對患者的認(rèn)知功能進行評估，包括智商評估[8](IQ)、記憶功能評估[9](MQ)、腦損傷評估[10](DQ)3個方面。

1.4.2 護理質(zhì)量 采用自制的護理質(zhì)量問卷調(diào)查表對患者進行調(diào)查，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量、護理操作情況、病房管理和消毒隔離質(zhì)量4個方面。

1.4.3 滿意度 采用自制護理滿意度問卷調(diào)查表，調(diào)查護理結(jié)束時兩組患者對護理的滿意情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究全部數(shù)據(jù)錄入及處理均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，所用到的統(tǒng)計方法有：描述性統(tǒng)計分析、獨立樣本t檢驗、卡方檢驗等，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同護理模式對患者認(rèn)知功能改變情況比較

在護理結(jié)束時比較兩組患者的認(rèn)知功能改變情況，主要通過IQ、MQ和DQ評分來進行評估，結(jié)果顯示干預(yù)組患者在IQ和EQ評分上都較對照組得分高，而DQ評分較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能改變情況比較

2.2 不同護理模式護理質(zhì)量比較

綜合護理期間及護理結(jié)束時對兩種護理模式進行考核的結(jié)果比較護理質(zhì)量，主要包括基礎(chǔ)護理、護理操作、病房管理情況和消毒隔離操作質(zhì)量4個方面，結(jié)果顯示干預(yù)組在各方面的護理質(zhì)量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；且干預(yù)組在護理期間的風(fēng)險事件發(fā)生率為1.72%，對照組的為12.07%，明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種護理模式護理質(zhì)量比較

2.3 兩組患者對護理的滿意度比較

自制滿意度調(diào)查問卷結(jié)果見表3，顯示干預(yù)組各項評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者滿意度調(diào)查問卷評分情況比較

3 討論

晝夜兼顧的護理模式并不是單純只在晚間對患者進行護理，而是相對于傳統(tǒng)護理模式而言，在晚間也對患者進行高質(zhì)量的護理，以便不會因為護理時間安排不當(dāng)而影響患者的康復(fù)。由于自身免疫性腦炎患者的特殊性，在晚間發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激等情況的概率也不能排除，因此，有必要加強對患者晚間的護理。同時，在本次研究中考慮到自身免疫性腦炎疾病的特殊性，結(jié)合應(yīng)用了護理風(fēng)險管理對患者進行護理，以免患者發(fā)生不必要的風(fēng)險事件，或在風(fēng)險事件發(fā)生后能有效應(yīng)對。護理風(fēng)險是指在對住院病人住院期間的護理過程中可能發(fā)生的風(fēng)險事故，其發(fā)生可能性常貫穿于整個住院期間的護理過程中，越來越受到臨床各個科室的重視[11-12]。對護理過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險實施預(yù)見性的管理，即護理風(fēng)險管理，越來越成為臨床各個科室考核護理質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的一項重要指標(biāo)[13]。并且，護理風(fēng)險管理早已是國際國內(nèi)廣泛推崇的一種臨床護理模式[14]，具有以下優(yōu)勢：(1)提高護理質(zhì)量，這在本次研究中也得到證實，基礎(chǔ)護理質(zhì)量是護理的基石，只有在堅實的基礎(chǔ)護理上才能更好的防范護理風(fēng)險事件的發(fā)生。(2)降低護理風(fēng)險事件的發(fā)生率，這在本研究中也是結(jié)果一致的，說明護理風(fēng)險管理確實能有效預(yù)防風(fēng)險事件的發(fā)生；其中加入的應(yīng)急措施，在預(yù)防風(fēng)險事件發(fā)生的同時也加強了對患者健康和生命安全的保護。(3)完善護理操作規(guī)范。(4)改善護理工作質(zhì)量和病房管理情況，護理風(fēng)險管理嚴(yán)格要求護士的工作質(zhì)量和態(tài)度，且無菌操作原則和病房設(shè)施建設(shè)管理等方面也有嚴(yán)格的要求，這在很大程度上促進了護理工作質(zhì)量的不斷提升，也在本次研究中得到證實。

從研究結(jié)果可以看到，干預(yù)組患者的IQ評分、MQ評分均較對照組高，而DQ評分較對照組低，說明干預(yù)組患者在認(rèn)知功能方面由于對照組，也說明該護理模式是能有效促進自身免疫性腦炎患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。同時，考慮到護理質(zhì)量，在護理過程中及護理結(jié)束后都會對護理人員的護理技能進行考核，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的護理模式，在護理質(zhì)量上明顯優(yōu)于對照組，無論是在基礎(chǔ)護理質(zhì)量、護理操作、病房管理還是消毒隔離質(zhì)量方面，都明顯的表現(xiàn)出較高的質(zhì)量，并且還有效降低了患者的風(fēng)險事件發(fā)生率。另外，緊隨護患關(guān)系和諧的口號，在護理的同時還要兼顧患者的感受，就護理滿意度對患者進行調(diào)查，從患者反饋的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者在本次護理體驗中，在疾病掌握、心理指導(dǎo)、舒適度和護理態(tài)度等方面的滿意度均高于對照組。

綜上所述，對自身免疫性腦炎患者實施晝夜兼顧的護理模式，并且注重護理風(fēng)險管理，結(jié)合疾病的特點和神經(jīng)外科病房情況，能有效完善護理操作的提升、減少護理風(fēng)險事件發(fā)生、增加患者對護理工作的滿意度，最重要的是，能有效改善患者的認(rèn)知功能，總之就是能促進患者康復(fù)和護患關(guān)系和諧?？梢钥紤]將這種護理模式在神經(jīng)外科臨床長期普及應(yīng)用。

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