卞冰陽，周清晨，李丹

BIAN Bing-yang, ZHOU Qing-chen, LI Dan*

患者，男性，16歲，2 d前無明顯誘因出現(xiàn)劍突以下雙側(cè)軀體麻木，持續(xù)性發(fā)作，無疼痛，可行走。1 d前患者自覺上述癥狀左側(cè)明顯加重，不能行走，伴小便失禁。既往無感染及出血病史。查體：全身未見明顯出血點，未觸及重大淋巴結(jié)。劍突以下雙側(cè)軀體痛、溫覺減退，左側(cè)軀體減退明顯，小便失禁。雙下肢肌張力增高，雙側(cè)babinski征強陽性。

外周血象未見異常。胸椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及增強：胸1～3椎體水平椎管內(nèi)髓外硬膜外見團塊狀異常信號，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號(圖1A)，T2WI壓脂像呈稍高信號為主(圖1B)，病灶通過左側(cè)椎間孔向椎旁生長，其內(nèi)斑片狀見長T2信號，相應水平脊髓受壓、移位，T1WI增強掃描呈明顯強化(圖1C、1D)，亦見斑片狀未強化區(qū)。印象診斷：考慮神經(jīng)源性腫瘤。

手術記錄及病理：行椎管后正中入路椎管減壓腫物切除術，見硬膜外腫瘤組織，呈灰褐色，質(zhì)地略軟，位于硬膜外呈C形包繞硬膜囊，硬膜囊明顯受壓右移，分塊切除腫瘤組織，見左側(cè)胸2、3神經(jīng)根被腫瘤包繞破壞明顯。術后病理證實為髓細胞肉瘤/髓細胞白血病(圖1E)。免疫組化：Ki-67(+70%)，髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)(+)，CD43(+)，Bcl-2(+)，ALK(-)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD2(-)，CD21(-)，CD23(-)，CD3(-)，CD30(-)，CD5(-)，CD79(-)，CKpan(-)，CylinD1(-)，MUM-1(-)，PAX-5(-)，TdT(-)。

根據(jù)病理提示血液科會診并骨髓穿刺，骨髓象檢查未見異常。

討論 髓系肉瘤(myeloid sarcoma，MS)既往被稱為粒細胞肉瘤或綠色瘤，1881年由Burns提出，是一種原始或未成熟髓細胞在骨髓外增長和浸潤所形成的髓外白血病，2001年世界衛(wèi)生組織將其命名為MS[1]。根據(jù)MS與造血疾病的關系分為4種[2]：①與急性期髓系白血病同時發(fā)生；②發(fā)生于慢性骨髓增殖性疾??；③白血病治療緩解后的首發(fā)表現(xiàn)；④發(fā)生于沒有任何白血病表現(xiàn)的患者中，稱為原發(fā)性或孤立性MS。本例患者無白血病臨床表現(xiàn)，并且外周血及骨髓象均未見異常改變，符合原發(fā)性MS。MS發(fā)病率僅占急性髓系白血病的1%～2%，年齡分布廣泛，無明顯性別差異，而原發(fā)性MS多見于10歲以下及22～44歲，男女比為：1.24:1～3.40:1[3]。根據(jù)報道[3]，MS多發(fā)于乳房、骨骼、頭面部軟組織、皮膚、眼眶等部位，多數(shù)是在髓系疾病診斷之后，極少數(shù)診斷為原發(fā)性MS。本例原發(fā)性MS是發(fā)生于椎管內(nèi)外，以壓迫脊髓癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)且無白血病臨床表現(xiàn)實屬罕見，術前誤診率極高。臨床表現(xiàn)主要為局部腫塊對周圍結(jié)構(gòu)的壓迫和浸潤，如神經(jīng)根性疼痛，肌力下降，伴大小便失禁，診療不及時可迅速發(fā)展為截癱。病理免疫組化檢測對于確定MS診斷至關重要。MPO對髓系細胞具有高度敏感性和特異性，陽性率可達93%～100%，被認為是識別MS最有幫助的標志物，另外，CD43在髓系腫瘤中亦呈陽性表達，但特異性不強。MS患者Ki-67陽性率可達50%～95%[4]。本例患者依據(jù)病理免疫組化確診為MS，從而行骨髓穿刺。Breccia等[5]報道MS和髓系疾病診斷的中位間隔時間為5(2～44)個月，甚至最長達9年，隨訪本例患者術后4個月之后出現(xiàn)血常規(guī)及骨髓象異常，轉(zhuǎn)入血液腫瘤內(nèi)科進行相應化療，但最終病情惡化，宣布患者死亡。

圖1 患者，男性，16歲。A、B：軸位及矢狀T2WI，T1～3胸椎管內(nèi)病灶通過左側(cè)椎間孔突向椎旁，呈等信號，另見片狀高信號；C、D：軸位及冠狀T1WI增強：病灶呈高信號，邊緣尚清；E：腫瘤細胞呈彌漫性生長，鏡下可見成片單個核細胞，胞質(zhì)稀少，核仁明顯(× 100)Fig. 1 Male, 16 years old. A, B:Axial and sagittal T2WI, T1-3 thoracic vertebral canal, showed the lesions with equal signal and patchy high signal protrude to the paravertebral region through the left intervertebral foramen; C, D: Enhanced axial and coronal T1WI showed the lesions were significantly enhanced, its boundary was clear; E: The tumor cells showed diffuse growth, a lot of visible mononuclear cells with sparse cytoplasm and obvious nucleolus (Sp × 100).

椎管內(nèi)原發(fā)性MS影像學表現(xiàn)國內(nèi)外多是個案報道，目前還缺乏大宗病例報道。MS磁共振表現(xiàn)為：病灶大小多樣，與骨骼肌信號相比，病灶呈等/低T1，等/高T2信號影，通常明顯強化，病灶較大時其內(nèi)可見無強化液化壞死區(qū)[6-7]。椎管內(nèi)原發(fā)性MS的磁共振表現(xiàn)沒有特異性，需與以下疾病鑒別：①髓外異位造血組織增生：由于是造血組織代償增生，富血供，影像上CT或MRI增強明顯強化，少數(shù)伴壞死，好發(fā)于慢性造血功能障礙或溶血患者，所以了解病史非常關鍵。②淋巴瘤：成年男性常見，發(fā)生部位以胸段多見，MR上表現(xiàn)為髓外硬膜外腫物，一般信號均勻，增強明顯均勻強化。單憑影像學檢查很難區(qū)分兩者，最終確診還是依賴免疫組化。③尤文氏肉瘤-原始神經(jīng)外胚層腫瘤：椎管內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤罕見，小兒及青少年多見，MRI上表現(xiàn)為髓外硬膜外腫物，脊髓呈受壓改變，信號不均，增強后均明顯強化，可伴脊柱溶骨性骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)軟組織腫物可有外生趨勢。兩者鑒別仍需病理活檢及免疫組化。④轉(zhuǎn)移瘤：年齡較大，有原發(fā)腫瘤病史，常多發(fā)。⑤神經(jīng)鞘瘤：成人常見，MRI可表現(xiàn)為髓外硬膜外腫物，沿椎間孔向外生長，信號混雜，強化不均，與原發(fā)性MS有時難以鑒別，需免疫組化確診。

原發(fā)性椎管內(nèi)MS由于沒有骨髓及外周血受累的臨床表現(xiàn)，極易誤診，治療措施不當或在1～10個月內(nèi)未接受治療可進展為急性白血病。臨床遇到青年患者，以胸腰背疼痛為首發(fā)臨床表現(xiàn)，無出血、貧血、感染等白血病的典型臨床表現(xiàn)，無外傷史，脊髓神經(jīng)壓迫癥狀發(fā)展快，病程短，MRI提示病灶位于椎管內(nèi)硬膜外時需考慮本病的可能性。目前，MS缺乏大量樣本成功治愈案例，仍需采用手術、放化療及干細胞移植的綜合方案，并期待進一步的臨床研究[8]。

參考文獻 [References]

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[8]Breccia M, Mandelli F, Petti MC, et al. Clinico-pathological characteris-tics of myeloid sarcoma at diagnosis and during followup: report of 12 cases from a single institution. Leuk Res, 2004,28(11): 1165-1169.