呂慧 孫屏

前列腺原發(fā)的尿路上皮癌十分罕見，臨床早期診斷很困難，且容易轉移，預后較差。目前，國內對該類病例的研究較少。為此，現結合我院診治的1例沿前列腺大導管生長的原發(fā)性尿路上皮癌臨床特征及病理特點，探討該病的治療及預后，以提高臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師對其認識水平。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，66歲。因尿頻尿急、排尿困難伴夜尿增多2年加重半年，于2017年2月6日入院。患者2年前無明顯誘因出現尿頻尿急、排尿困難，伴夜尿增多，無腰背部酸痛不適，未予重視，未經治療?；颊咴V2年來上述癥狀逐漸加重，半年前感尿頻尿急、排尿困難加重，尿色淡紅，無血塊，夜尿7～8次/晚，無腰痛、尿痛，遂至我院泌尿外科門診就診，查總前列腺特異性抗原(TPSA)5.99 μg/L，予抗炎對癥等治療，肉眼血尿癥狀好轉。半月前，患者排尿困難明顯加重，伴尿頻尿急，無尿痛，尿色清，為進一步診治而收入我院。起病期間患者神志清晰，精神可，食欲、睡眠一般，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，大、小便如常，近期體質量無明顯減輕。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏107 次/分，血壓165/99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸20次/分。神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。自主體位，應答切題，查體合作。胸部、腹部及心臟檢查未見明顯異常。專科檢查：雙腎區(qū)平坦、對稱，無壓痛及叩擊痛，未聞及血管雜音。膀胱區(qū)無充盈，叩診鼓音。尿道外口無異常。雙側睪丸及附睪未觸及異常。肛門指檢：肛門括約肌張力正常，前列腺Ⅱ度增大，中央溝淺平，質韌，未及結節(jié)，指套無染血。

二、實驗室及輔助檢查

入院血常規(guī)：血紅蛋白152 g/L，紅細胞3.8×1012/L，白細胞14.7×109/L，血小板234×109/L，單核細胞0.021×109/L，中性粒細胞12.150×109/L。血生化：堿性磷酸酶128.9 U/L，載脂蛋白B 1.16 g/L，血鈣2.07 mmol/L，血鉀3.20 mmol/L，總膽固醇5.47 mmol/L，LDL-C 3.55 mmol/L，甘油三酯2.08 mmol/L，β2微球蛋白1.11 mg/L，血尿素氮4.98 mmol/L，血清肌酐62.6 μmol/L，白蛋白/球蛋白1∶1.45、白蛋白37.8 g/L、ALT 16.6 U/L、AST 15.2 U/L；住院尿沉渣示上皮細胞計數10.4/μl、pH 5.0、紅細胞194.9/μl、小圓上皮細胞7.8/μl、白細胞114.5/μl；TPSA 8.72 μg/L，游離PSA(FPSA)/TPSA 0.14。其余各項腫瘤指標均正常。

三、診治經過

臨床診斷：前列腺增生，前列腺癌待排。入院后第2日在B超引導下行前列腺穿刺活組織檢查(活檢)術，于前列腺雙側周圍帶各穿刺6條組織。術后病理結果：(雙側)穿刺組織中有2條組織1/5區(qū)域見異型腺管。免疫酶標示：異型腺管高分子角蛋白(CKH，+)，P504s(部分+)，P63(+)，細胞角蛋白5/6(CK5/6，小灶性+)，考慮前列腺增生，部分區(qū)域高級別前列腺上皮內瘤(PIN)，建議密切隨訪。膀胱尿道鏡檢查黏膜光滑，未見新生物或潰瘍。對膀胱及尿道進行隨機多點(9點)活檢，病理示黏膜慢性炎。心電圖、X線片及各部位B超檢查均未發(fā)現異常，盆腔CT檢查未發(fā)現腫大淋巴結。根據癥狀體征及CT等檢查結果，患者前列腺增生診斷明確，現因排尿困難癥狀較重，已影響生活質量。于入院第5日行經尿道前列腺等離子切除術。術中見前列腺大小約為5.0 cm×4.5 cm×3.5 cm，以兩側葉增生為主，中葉輕度增生，膀胱頸部稍抬高。膀胱內小房小梁輕度增生。雙輸尿管開口正常，噴尿清。在持續(xù)膀胱沖洗下，按左側葉、右側葉、中葉、前葉順序電切前列腺、最后修切膀胱頸部及前列腺尖部。術后病理示：短梭形的腫瘤細胞呈巢團狀分布，細胞異型性明顯，核分裂像可見，部分細胞團周圍可見裂隙形成，少量區(qū)域可見細胞團內壞死。腫瘤細胞分布于正常前列腺腺體之間。腫瘤巢周圍可見少量炎性細胞浸潤。免疫組織化學(免疫組化)標記示：腫瘤細胞PSA(-)，P504s(-)，Ki-67(30%+)，CK7(+)，CK20(+)，CKH(+)，基底細胞CK5/6(部分+)，P63(部分+)，見圖1。病理診斷為前列腺癌，結合臨床及免疫組化標記結果，考慮前列腺原發(fā)的尿路上皮癌。術后癥狀緩解明顯。術后膀胱內灌注吡柔比星化學治療1個周期(每周1次，連續(xù)6次)?；謴土己茫謩e于2017年7月20日及2018年1月18日于本院門診復查2次，各項腫瘤標志物正常，MRI復查盆腔無腫瘤轉移及復發(fā)，無淋巴結腫大。

討 論

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤。西方國家的前列腺癌發(fā)病率遠遠高于亞洲地區(qū)，但隨著我國生活方式逐漸西式化，PSA篩查的普及以及人口老齡化的加重，我國前列腺癌的發(fā)病率逐年上升[1]。前列腺腺癌占前列腺腫瘤的絕大部分，但前列腺原發(fā)性尿路上皮癌僅占成人前列腺癌腫瘤的0.7%～2.8%[2]。梁騰紅等[3]對302例前列腺穿刺活檢標本進行統(tǒng)計分析，僅有1例前列腺原發(fā)的尿路上皮癌。目前，前列腺尿路上皮癌可能有以下4種發(fā)病機制：①前列腺部尿道及前列腺導管近盲端部分被覆有尿路上皮，在接觸特定致癌物質時，可以與膀胱尿路上皮一樣，發(fā)生惡變；②因膀胱頸部和三角區(qū)在解剖位置上彼此相鄰，所以膀胱的浸潤性尿路上皮癌經這2個部位的膀胱壁向下浸潤至前列腺實質內；③膀胱黏膜的原位癌蔓延至前列腺尿道部，并向下發(fā)展，浸潤前列腺實質；④膀胱及尿道內的尿路上皮癌種植到前列腺內[4]。其中前列腺尿路上皮單獨惡變較為罕見，即原發(fā)性前列腺尿路上皮癌。

圖1 該例沿前列腺大導管生長的原發(fā)性尿路上皮癌患者的病理檢查結果

A：腫瘤細胞呈巢團狀分布(蘇木素-伊紅染色，×100)；B：腫瘤細胞分布于前列腺腺體間(蘇木素-伊紅染色，×100)；C：腫瘤細胞PSA呈陰性表達(免疫組化染色，×100)；D：腫瘤細胞呈CK7陽性表達(免疫組化染色，×20)

前列腺原發(fā)的尿路上皮癌在臨床上缺乏特異性癥狀，多以尿路梗阻和血尿為主，血清PSA水平與腫瘤的發(fā)生無明顯關聯(lián)[5]。前列腺直腸指檢亦無明顯特征性表現。前列腺原發(fā)尿路上皮癌早期與前列腺癌以及浸潤性尿路上皮癌侵犯前列腺較難鑒別。確診需行臨床病理組織活檢。前列腺癌的腫瘤細胞核大、空淡，核仁明顯，排列呈密集的小腺管及大篩孔狀，腺管可呈雙嗜性胞漿。而尿路上皮癌的腫瘤細胞為多邊形或梭形，細胞核深染，核分裂像易見，胞漿嗜酸性，呈巢團狀或索狀排列，腫瘤細胞巢周圍可見大量炎性細胞浸潤。部分分化較差的前列腺腺癌與索狀排列的尿路上皮癌較難區(qū)分，免疫組化有助于診斷，尿路上皮癌的腫瘤細胞免疫組化結果中PSA、CKH和P504s均呈陰性表達，而P63、CK7及CK20呈不同程度陽性表達。PSA陰性、CKH陽性表達支持腫瘤來源于尿路上皮，反之PSA陽性、CKH陰性支持腫瘤來源于前列腺上皮[2]。Varinot等[6]認為， PSA、PSAP、P504s、CK7和P63是鑒別低分化腺癌與尿路上皮癌首選的標志物。對于所懷疑的尿路上皮癌病例，均應排除膀胱原發(fā)尿路上皮癌累及前列腺的可能。因此，要對膀胱及尿道黏膜進行多點隨機活檢，排除隱匿癌的可能。

原發(fā)性前列腺尿路上皮癌最初累及尿道周圍腺體和導管，并沿前列腺導管和腺泡擴散，并以同樣的方式累及輸精管、精囊腺及間質組織。原發(fā)性前列腺尿路上皮癌有極強的組織穿透能力，能夠穿透膀胱頸部及周圍軟組織向膀胱黏膜及前列腺尿道部浸潤生長。在所有原發(fā)性前列腺尿路上皮癌中，有大部分在發(fā)病時多已進展至T3或T4期，有20%的患者已出現遠處轉移，僅有1%～4%未侵犯膀胱[7]。本例在入院時即已行膀胱尿道鏡檢查，反復確認膀胱黏膜無腫塊及潰瘍形成。且腫瘤細胞的形態(tài)及免疫組化標志物均支持尿路上皮來源，故診斷為原發(fā)性前列腺尿路上皮癌。

原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的主要治療手段是外科手術及輔助放射和(或)化學治療，并無明確且統(tǒng)一的治療方案。因本病在臨床上無特征性癥狀且進展較快，所以預后極差。Angulo等[8]對12例該病患者進行回顧性分析，發(fā)現患者平均生存時間為24.1(5～48)個月。間質浸潤是影響原發(fā)性尿路上皮癌預后的重要因素。若發(fā)現根治標本或電切標本中有間質浸潤，其預后遠遠差于局限于導管或腺泡內的尿路上皮癌。根治性手術是局部切除病灶，延長生存時間的有效措施；經尿道前列腺電切術可以作為一種改善生活質量的姑息性手段，但不能有效改善預后；化學治療可以有效防止腫瘤復發(fā)，但不良反應明顯；放射治療有助于局部控制病灶，但單純放射治療者的長期生存率較低，多與化學治療聯(lián)合使用。原發(fā)性前列腺尿路上皮癌為非激素依賴性腫瘤，所以，去勢手術及內分泌治療對其無效。因此，早期診斷對于制定合理的治療方案至關重要。

[1] 孫穎浩.前列腺癌診治進展.上海醫(yī)學,2011,34(7):487-488.

[2] 陳慶生,原發(fā)性前列腺尿路上皮癌2例報道并文獻練習.臨床醫(yī)藥實踐,2013,22(3):181-183.

[3] 梁騰紅,張冬梅,盧德宏, 趙蘭，許建軍，趙莉紅.少見前列腺癌類型45例臨床病理學分析.臨床與實驗病理學雜志,2012,28(10),1073-1077.

[4] 包佑根,王金根,毛允義,賈靈華.前列腺尿路上皮癌4例分析.江西醫(yī)藥，2017,7(6):515-517.

[5] 歐文,于洋,楊玻.原發(fā)性前列腺尿路上皮癌二例報道并文獻練習.中國醫(yī)師進修雜志,2015,38(5):379-380.

[6] Varinot J, Cussenot O, Roupret M, Conort P, Bitker MO, Chartier-Kastler E, Cheng L, Compérat E.HOXB13 is a sensitive and specific marker of prostate cells, useful in distinguishing between carcinomas of prostatic and urothelial origin.Virchows Arch,2013,463(6):803-809.

[7] 詹運運,孫毅倫，蔣敏.原發(fā)性前列腺尿路上皮癌1例并文獻復習.蚌埠醫(yī)學院學報,2015,40(12),1697-1698.

[8] Angulo JC, Núez C, Gonzalez J,Rodriguez N, Hernández E,Castillo E,Rodríguez-Barbero JM. Primary transitional cell carcinoma of the prostate: a male disease with dismal prognosis despite cisplatin-based systemic chemotherapy. J Mens Health, 2010,7(1):64-92.