王健 郭佳樂(lè)

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053)

發(fā)作性睡病(Narcolepsy)[1]的概念由法國(guó)醫(yī)生Gélineau在1880年首次提出。本病的臨床表現(xiàn)主要包括白天反復(fù)發(fā)作的無(wú)法遏制的睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。由于本病發(fā)作時(shí)患者的警覺(jué)性與肌張力下降，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、生活與作業(yè)能力，常被誤診為癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作或精神、心理障礙，為明確鑒別點(diǎn)，特作以下探討。

1 發(fā)病情況

流行病學(xué)資料顯示，猝倒型發(fā)作性睡病的全球患病率為0.02%～0.18%，我國(guó)患病率約為0.033%[1]。通常認(rèn)為本病是一類終身性疾病，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性睡病在發(fā)病數(shù)年后，部分患者癥狀有緩解趨勢(shì)，但具體機(jī)制尚不明確。發(fā)作性睡病部分臨床表現(xiàn)容易與相關(guān)精神疾病混淆。

2 臨床表現(xiàn)方面的鑒別

發(fā)作性睡病的3個(gè)主要臨床表現(xiàn)為日間發(fā)作性過(guò)度睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙[1]。此外，可伴有肥胖、性早熟、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征、嗅覺(jué)缺陷及心理障礙等，伴隨癥狀容易鑒別。

2.1 日間過(guò)度睡眠(Excessive Daytime Sleepiness，EDS) 絕大多數(shù)病例均有日間發(fā)作性過(guò)度睡眠，這是最重要的主訴。EDS表現(xiàn)為白天難以遏制的困倦或陷入睡眠；白天小睡可暫時(shí)緩解睡意，并可保持一段時(shí)間清醒；在單調(diào)、無(wú)刺激的環(huán)境中更容易入睡；一些患者可能在行走、吃飯、說(shuō)話時(shí)突然睡眠發(fā)作，而呈現(xiàn)出一些無(wú)意識(shí)的行為或刻板動(dòng)作；無(wú)論患者夜間睡眠時(shí)間長(zhǎng)短，EDS每日均會(huì)發(fā)生；伴有注意力和精神運(yùn)動(dòng)警覺(jué)性的波動(dòng)。日間過(guò)度睡眠與抑郁癥日間嗜睡有相似之處，臨床需進(jìn)行鑒別。

抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙，可由多種原因引起，以顯著而持久的情緒低落、愉快感缺失為核心癥狀。目前抑郁癥的病因、發(fā)病機(jī)制尚不明確[2]。

根據(jù)WHO制定的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本(International Classification of Diseases，ICD-10)[3]及美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(American Psychiatric Association，APA)制定的《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5次修訂本(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5)標(biāo)準(zhǔn)[4]。抑郁癥診斷的核心標(biāo)準(zhǔn)為抑郁發(fā)作持續(xù)至少2周，既往不存在輕躁狂或躁狂發(fā)作且除外精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙。ICD-10及DSM-5中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：①相對(duì)固定的不合乎個(gè)體實(shí)際情況的抑郁心境，且存在于一天中大多數(shù)時(shí)間，持續(xù)至少2周；②對(duì)平時(shí)感興趣的事情喪失興趣或愉快感；③常感疲憊，精力不足；④其他：自信心喪失、自卑、無(wú)價(jià)值感、無(wú)理由的過(guò)分自責(zé)、不適當(dāng)?shù)淖飷焊小⑹?、食欲減退、體質(zhì)量減輕、思維分散、注意力降低、反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念或自殺行為等。

由此可知，一方面，抑郁癥的臨床表現(xiàn)中，白天嗜睡并不多見(jiàn)，相比發(fā)作性睡病出現(xiàn)很少；另一方面，抑郁癥患者在睡眠問(wèn)題上更多地表現(xiàn)為失眠。抑郁癥的相關(guān)失眠有3種重疊形式，即入睡困難、維持睡眠或睡眠連續(xù)性發(fā)生障礙以及早醒。而早醒被很多學(xué)者認(rèn)為是抑郁癥最具有特異性的睡眠障礙，是抑郁癥的生物學(xué)標(biāo)志[5]。另外，抑郁癥患者主要以持續(xù)的情緒低落、興趣喪失、精力下降為主要臨床表現(xiàn)，而發(fā)作性睡病不具備這些表現(xiàn)。

2.2 猝倒發(fā)作(Cataplexy Attacks) 猝倒發(fā)作表現(xiàn)為清醒期突然發(fā)生的雙側(cè)骨骼肌肌張力下降而意識(shí)相對(duì)保留。猝倒發(fā)作被認(rèn)為是快速眼球運(yùn)動(dòng)(Rapid Eyes Movement，REM)睡眠片段解離與插入的表現(xiàn)，是發(fā)作性睡病最具特征性的臨床表型。猝倒發(fā)作通常在EDS出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生，罕見(jiàn)病例先出現(xiàn)猝倒發(fā)作。猝倒發(fā)作通常由大笑、高興等積極的情緒誘發(fā)。負(fù)面情緒如憤怒、悲傷等也可能觸發(fā)猝倒發(fā)作。猝倒可僅表現(xiàn)為局部骨骼肌無(wú)力，如眼瞼下垂、舌脫垂、面部松弛，甚至僅為視力模糊(眼肌受累)，也可影響到頸部、上肢和下肢，引起頭下垂、上肢下垂、膝蓋彎曲、身體前傾，甚至跌倒等，呼吸肌通常不受累。猝倒發(fā)作時(shí)間通常短暫(<2 min)，可以迅速得到完全恢復(fù)。猝倒發(fā)作頻率從數(shù)月1次到每天數(shù)次不等。有時(shí)強(qiáng)烈的情感刺激可能引發(fā)持續(xù)的猝倒發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)數(shù)小時(shí)，稱為猝倒持續(xù)狀態(tài)(Status Catapleticus)。

猝倒發(fā)作需與分離(轉(zhuǎn)換)障礙相鑒別。

分離(轉(zhuǎn)換)障礙是一類由精神心理因素，如重大生活事件、情緒激動(dòng)、暗示或自我暗示，作用于易感個(gè)體而引起的精神障礙[6]。其主要表現(xiàn)為哭笑無(wú)常、思維紊亂、行為怪異，常伴有妄想癥、功能障礙、短暫幻覺(jué)等問(wèn)題等精神癥狀，但不能查出相應(yīng)的器質(zhì)性損害作為其病理基礎(chǔ)[7]。

其中，分離(轉(zhuǎn)換)障礙性軀體障礙在表現(xiàn)形式上則常為痙攣發(fā)作,局部肌肉抽動(dòng)或陣攣、肢癱、行走不能等[8]。但與發(fā)作性睡病有明顯不同。

雖然發(fā)作性睡病的猝倒與分離(轉(zhuǎn)換)障礙分離障礙時(shí)的跌倒抽搐類似，且都有精神因素誘發(fā)，但是發(fā)作性睡病的誘發(fā)既有正面情緒也有負(fù)面情緒，而分離(轉(zhuǎn)換)障礙多是負(fù)面情緒引發(fā)。分離(轉(zhuǎn)換)障礙跌倒后伴抽搐，且時(shí)間稍長(zhǎng)，發(fā)作性睡病無(wú)抽搐，而且時(shí)間較短，往往在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束。此外，分離(轉(zhuǎn)換)障礙伴有意識(shí)障礙和軀體轉(zhuǎn)換癥狀，而且該病患者有夸大癥狀，有較多的焦慮抑郁和高度的情感性、個(gè)性偏內(nèi)傾等特征[9]以上癥狀與發(fā)作性睡病明顯有異。

2.3 夜間睡眠障礙(Nocturnal Sleep Disturbance) 夜間睡眠障礙包括夜間睡眠中斷、覺(jué)醒次數(shù)和時(shí)間增多、睡眠效率下降、睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)、夢(mèng)魘、異態(tài)睡眠及REM睡眠期行為障礙等。其中最具特征性的是與夢(mèng)境相關(guān)的入睡前幻覺(jué)(Hypnagogic Hallucinations)和睡眠癱瘓(Sleep Paralysis)，發(fā)生于33%～80%的患者。入睡前幻覺(jué)是發(fā)生于覺(jué)醒-睡眠轉(zhuǎn)換期的夢(mèng)境樣體驗(yàn)，一般多為恐怖或不愉快的內(nèi)容，也可發(fā)生在覺(jué)醒前，可發(fā)生于20%～65%的發(fā)作性睡病患者中。通常為視覺(jué)或體感幻覺(jué)(如“靈魂出竅感”)，也可表現(xiàn)為聽(tīng)覺(jué)、平衡覺(jué)或多種感覺(jué)復(fù)合形式的幻覺(jué)?；糜X(jué)可伴隨猝倒發(fā)生，也可發(fā)生于猝倒后或睡眠癱瘓時(shí)。睡眠癱瘓是發(fā)生在入睡時(shí)或從睡眠向覺(jué)醒轉(zhuǎn)換過(guò)程中，患者體驗(yàn)到運(yùn)動(dòng)不能的癥狀，此時(shí)患者雖然意識(shí)清醒，但無(wú)法自主運(yùn)動(dòng)或講話，持續(xù)數(shù)十秒到數(shù)分鐘，在有意識(shí)努力控制下或外界刺激(身體受到觸碰)下可立即恢復(fù)正常。睡眠癱瘓時(shí)常伴有呼吸困難的感覺(jué)和各種形式的幻覺(jué)，多為恐怖性體驗(yàn)。

入睡前幻覺(jué)需與精神分裂癥幻覺(jué)相鑒別。

精神分裂癥(Schizophrenia)是一組常見(jiàn)的病因未明的嚴(yán)重精神疾病。多起病于青壯年，常有知覺(jué)、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無(wú)意識(shí)及智能障礙。精神分裂癥的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，除意識(shí)障礙、智能障礙不常見(jiàn)外，可出現(xiàn)各種精神癥狀。其中精神癥狀包括：思維障礙、感知覺(jué)障礙、情感障礙、意志與行為障礙。

其中，精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以言語(yǔ)性幻聽(tīng)最為常見(jiàn)。精神分裂癥的幻聽(tīng)內(nèi)容可以是爭(zhēng)論性的或評(píng)論性的，也可以是命令性的。幻聽(tīng)有時(shí)以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來(lái)。患者行為常受幻聽(tīng)支配，如與聲音長(zhǎng)時(shí)間對(duì)話，或因聲音而發(fā)怒、大罵、大笑、恐懼，或喃喃自語(yǔ)，或作側(cè)耳傾聽(tīng)，或沉湎于幻聽(tīng)中自語(yǔ)自笑。也可見(jiàn)到其他類型的幻覺(jué)：如某患者拒絕進(jìn)食，因?yàn)樗匆?jiàn)盤(pán)子里裝有碎玻璃(幻視)；某患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺(jué)(幻觸)等[10]。

鑒別點(diǎn)在于，精神分裂癥的幻覺(jué)無(wú)論白天晚上都會(huì)持續(xù)出現(xiàn)，不是僅僅睡前出現(xiàn)；另外伴有眾多精神癥狀，這是發(fā)作性睡病所沒(méi)有的。

3 治療方面的鑒別

3.1 總體治療目標(biāo) 發(fā)作性睡病的總體治療目標(biāo)為：(1)通過(guò)心理行為療法和藥物治療減少白天過(guò)度睡眠、控制猝倒發(fā)作、改善夜間睡眠；(2)調(diào)適心理行為，幫助患者盡可能恢復(fù)日常生活和社會(huì)功能；(3)盡可能減少發(fā)作性睡病伴隨的癥狀或疾??；(4)減少和避免藥物干預(yù)帶來(lái)的不良反應(yīng)。雖然心理行為干預(yù)缺少循證研究證據(jù)，但臨床經(jīng)驗(yàn)提示，心理行為干預(yù)與藥物治療同等重要，值得推薦。

發(fā)作性睡病的治療手段包括行為心理療法和藥物治療。而藥物治療主要包括3方面：精神振奮劑治療日間嗜睡、抗抑郁劑改善猝倒癥狀以及鎮(zhèn)靜催眠藥治療夜間睡眠障礙。

3.1.1 日間過(guò)度睡眠(Excessive Daytime Sleepiness，EDS) 治療日間嗜睡主要為中樞興奮劑。其中首選藥物是莫達(dá)非尼，次選藥物為哌甲酯緩釋片，其他藥物包括安非他明、馬吲哚、司來(lái)吉蘭、咖啡因等。

與抑郁癥日間嗜睡治療的不同點(diǎn)：

針對(duì)抑郁癥狀態(tài)下表現(xiàn)的日間嗜睡，則需對(duì)應(yīng)使用抗抑郁劑，當(dāng)抑郁狀態(tài)得到緩解時(shí)，日間嗜睡會(huì)隨之減輕。

3.1.2 猝倒發(fā)作(Cataplexy Attacks) 目前推薦的抗猝倒藥物主要為抗抑郁劑。三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類通常不具有很強(qiáng)的促醒效應(yīng)，而選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑類和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑則具有一定的促醒作用?？挂钟魟┮嗄芨纳瓢l(fā)作性睡病合并REM睡眠期行為障礙、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)等癥狀。這些藥物也可聯(lián)合使用。

而對(duì)分離(轉(zhuǎn)換)障礙的治療主要包括心理療法、物理療法及藥物療法。目前尚無(wú)特效治療分離性障礙的藥物，主要在心理治療的基礎(chǔ)上給予對(duì)癥治療[7]。治療應(yīng)采用綜合療法，以心理治療為主，藥物及物理治療為輔，且取得患者、家屬以及社會(huì)的積極合作才能獲得滿意的效果[11]。

3.1.3 夜間睡眠障礙(Nocturnal Sleep Disturbance) 考慮睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)是與REM睡眠期相關(guān)的異常表現(xiàn)，推薦使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛這類抗抑郁劑。此外，一些鎮(zhèn)靜催眠藥，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短效苯二氮類藥物等亦可使用。

綜上可知，發(fā)作性睡病的睡前幻覺(jué)需要依靠抗抑郁劑，而精神分裂癥一旦確定診斷，亟需盡早開(kāi)始抗精神病藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，可選擇一種非典型藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑等；也可選擇典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利等。

4 結(jié)論

發(fā)作性睡病的精神癥狀的鑒別具有重要意義，但在臨床工作中，因?yàn)樵摬』疾÷实投妆徽`診，導(dǎo)致延誤治療機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，所以我們從發(fā)作性睡病的3個(gè)主要鑒別點(diǎn)入手，從臨床表現(xiàn)和治療2個(gè)角度對(duì)該病與抑郁癥、分離(轉(zhuǎn)換)障礙和精神分裂癥進(jìn)行了鑒別，希望可以有助于臨床醫(yī)生明確診斷，準(zhǔn)確用藥，為患者帶來(lái)福音，并不斷向精準(zhǔn)醫(yī)療邁近。

表1 發(fā)作性睡病與抑郁癥的日間過(guò)度睡眠癥狀鑒別

表2 發(fā)作性睡病和分離(轉(zhuǎn)換)障礙的猝倒發(fā)作癥狀鑒別

表3 發(fā)作性睡病和精神分裂癥夜間睡眠障礙癥狀鑒別

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