華克勝

食管癌是最常見(jiàn)的癌癥之一［1］，每年世界范圍內(nèi)新發(fā)食管癌病例約50萬(wàn)例，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康和生命［2-3］。手術(shù)治療是食管癌的主要治療手段之一，然而臨床上常常出現(xiàn)感染、出血、吻合口狹窄、死亡等各種術(shù)后并發(fā)癥［4-6］。預(yù)測(cè)和防治食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，但目前尚缺乏有效的評(píng)價(jià)體系來(lái)預(yù)測(cè)食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。生理能力與手術(shù)應(yīng)激評(píng)分系統(tǒng)（estimation of physiologic ability and surgical stress，E-PASS）在臨床上被廣泛應(yīng)用于癌癥（如肺癌、肝癌）患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)，其實(shí)用性和準(zhǔn)確性已在國(guó)內(nèi)外研究中得到證實(shí)［7-8］，但其應(yīng)用于食管癌術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)的報(bào)道相對(duì)缺乏。本研究將探討E-PASS在預(yù)測(cè)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥中的價(jià)值，以期為食管癌術(shù)后并發(fā)癥的防治提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年6月—2016年6月于菏澤市立醫(yī)院腫瘤科治療的740例食管癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在菏澤市立醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療且術(shù)后經(jīng)病理學(xué)診斷為食管癌的患者；（2）相關(guān)評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除全身炎性反應(yīng)綜合征的患者。根據(jù)術(shù)后圍術(shù)期是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥將患者分為對(duì)照組601例和并發(fā)癥組139例。術(shù)后并發(fā)癥包括：肺部感染、傷口并發(fā)癥、消化道瘺、消化道梗阻、臟器功能衰竭、腹腔感染、出血、左側(cè)胸腔積液、泌尿系統(tǒng)感染、心腦血管并發(fā)癥、胃癱、急性出血壞死性胰腺炎、彌散性血管內(nèi)凝血、頑固性呃逆。本研究經(jīng)菏澤市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)相關(guān)資料的收集 通過(guò)查閱病歷收集所有患者的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)相關(guān)資料，包括性別、年齡、既往心臟病病史、是否患肺部疾病、是否患糖尿病、體能狀態(tài)指數(shù)分級(jí)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、失血量/體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、切口大小。

1.2.2 E-PASS計(jì)算方法 依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8］，E-PASS主要采用9個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，其中包括6個(gè)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和3個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，分別計(jì)算出術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)（preoperative risk score，PRS）和手術(shù)應(yīng)激分?jǐn)?shù)（surgical stress score，SSS），最后計(jì)算出綜合風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)（comprehensive risk score，CRS）。各分?jǐn)?shù)計(jì)算公式如下：PRS=0.068 6+0.003 45X1+0.323X2+0.205X3+0.153X4+0.148X5+0.066 6X6，其中X1為年齡、X2為既往是否有心臟病病史（是=1，否=0）、X3為是否患肺部疾病（是=1，否=0）、X4為是否患糖尿?。ㄊ?1，否=0）、X5為體能狀態(tài)指數(shù)分級(jí)、X6為ASA分級(jí)。SSS=-0.342+0.013 9X1+0.039 2X2/60+0.352X3，其中X1為失血量/體質(zhì)量、X2為手術(shù)時(shí)間、X3為切口大小。CRS=-0.328+0.936PRS+0.976SSS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊組間比較采用t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用Logistic逐步回歸分析食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估CRS對(duì)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的比較 兩組性別、年齡、既往心臟病史、是否患糖尿病、體能狀態(tài)指數(shù)、ASA分級(jí)、失血量/體質(zhì)量、PRS得分、SSS得分、CRS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；是否患肺部疾病、手術(shù)時(shí)間、切口大小的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 Logistic逐步回歸分析結(jié)果 以術(shù)后是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），最終留在模型中的變量為年齡、既往心臟病史、體能狀態(tài)指數(shù)分級(jí)、ASA分級(jí)。結(jié)果表明，ASA分級(jí)是食管癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果表顯示，CRS對(duì)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.870〔95%CI（0.823，0.891〕，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.588，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為91.4%和65.6%（見(jiàn)圖1）。

3 討論

食管癌可由多種因素誘導(dǎo)，其中經(jīng)常接觸或食用含有亞硝酸鹽的食品、部分真菌以及長(zhǎng)期吸煙和飲酒等因素被認(rèn)為是易致癌的因素；維生素或微量元素的缺乏以及不良的飲食習(xí)慣也會(huì)間接促進(jìn)食管癌的發(fā)生［9-10］。部分食管癌患者術(shù)前還合并冠心病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病［11-12］。手術(shù)過(guò)程難免波及其他臟器，進(jìn)而加重了并發(fā)癥發(fā)病的概率，患者的營(yíng)養(yǎng)及體質(zhì)狀況對(duì)術(shù)后傷口愈合或感染都有重大影響［13］。

如何減少食管癌患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。研究食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的主要影響因素對(duì)于患者的預(yù)后非常重要。通過(guò)一些指標(biāo)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，可以確定更合適的臨床決策，但是目前尚缺乏各家一致認(rèn)可的評(píng)價(jià)途徑和體系［14］。分析影響食管癌術(shù)后并發(fā)癥的因素，能夠指導(dǎo)臨床更有針對(duì)性地采取相應(yīng)的、有效的治療措施。目前研究認(rèn)為，影響食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的因素很多，根據(jù)不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)會(huì)得到不同的預(yù)測(cè)結(jié)果［15-16］。因此，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。本研究收集整理了影響食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)的信息，單因素分析結(jié)果顯示，年齡高、既往有心臟病病史、患肺部疾病、患糖尿病、體能狀態(tài)指數(shù)分級(jí)低高、ASA分級(jí)高、失血量/體質(zhì)量高、PRS得分高、CRS得分高的食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，提示對(duì)于此類(lèi)人群應(yīng)高度關(guān)注，采取適當(dāng)措施來(lái)預(yù)防食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Logistic逐步回歸分析結(jié)果表明，ASA分級(jí)是食管癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析結(jié)果表明，CRS對(duì)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)曲線下面積為0.870〔95%CI（0.823，0.891）〕，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.588，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為91.4%和65.6%，提示E-PASS評(píng)分系統(tǒng)有臨床應(yīng)用的價(jià)值，可以用于預(yù)測(cè)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 對(duì)照組與并發(fā)癥組相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of the risk indicators for postoperative complications between the control group and complication group

表2 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)與食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的Logistic逐步回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the risk indicators associated with postoperative complications in esophageal cancer patients

圖1 CRS預(yù)測(cè)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CRS for the prediction of postoperative complications in esophageal cancer patients

此外，控制好手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，做好術(shù)前預(yù)防，加強(qiáng)心理護(hù)理，監(jiān)控心肺功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防感冒并適當(dāng)增加適應(yīng)性體位訓(xùn)練等［17］，制定合理的手術(shù)方案并加強(qiáng)術(shù)后的護(hù)理等保護(hù)措施會(huì)在很大程度上避免不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)，提高手術(shù)的成功率，改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，減輕其痛苦和死亡率［18］。

本研究采用Logistic回歸分析方法，符合多重危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)分析原則，可以有效控制其他影響因素造成的干擾，ROC曲線所建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法為預(yù)測(cè)食管癌術(shù)后并發(fā)癥提供了簡(jiǎn)潔明了的方法，同時(shí)為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供了可供借鑒的注意環(huán)節(jié)。

作者貢獻(xiàn)：華克勝負(fù)責(zé)收集整理材料和數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)并撰寫(xiě)論文，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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