潘丹峰，蒼玉珍

妊娠期糖尿?。℅DM）是孕婦常見并發(fā)癥之一。廣東省營養(yǎng)與健康調(diào)查顯示，廣東城市地區(qū)GDM的患病率達(dá)到15.8%［1］。孕期高血糖不僅影響母嬰健康，增加圍生期并發(fā)癥［2］，還會增加后代出現(xiàn)糖尿病及肥胖的風(fēng)險［3］。營養(yǎng)治療是GDM的首選方法，是改善糖代謝、保證母嬰所需營養(yǎng)的有效手段［4］。有研究發(fā)現(xiàn)高血糖指數(shù)（GI）食物攝入過多、高血糖負(fù)荷（GL）是GDM發(fā)病的重要影響因素［5-6］。近年來GI、GL在糖尿病治療中受到較多的關(guān)注，但目前國內(nèi)外對于GDM患者GL的控制標(biāo)準(zhǔn)和實施方法的研究尚不多。本研究旨在探討定量降低主食GL療法對GDM患者的臨床療效，以期為GDM的臨床診治提供新的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月—2017年6月在廣州市第一人民醫(yī)院營養(yǎng)科門診就診的GDM患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年國際妊娠與糖尿病研究組織（IADPSG）發(fā)布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）單胎妊娠，首診孕周≤28周；（3）年齡≤45周歲；（4）妊娠中、后期居住在廣州；（5）知情同意，并愿意配合營養(yǎng)治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前已發(fā)現(xiàn)糖尿??；（2）營養(yǎng)治療前/期間使用胰島素或降糖藥；（3）合并肝、腎疾病或急性感染；（4）甲狀腺功能異常；（5）使用糖皮質(zhì)激素。

1.2 分組與治療方法 隨機(jī)將納入患者分為對照組和試驗組，每組各39例。對照組采用一般營養(yǎng)療法；試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上采用定量降低主食GL療法。比較兩組治療前及治療4周后的各項相關(guān)指標(biāo)。

1.2.1 一般營養(yǎng)療法 （1）由本院營養(yǎng)醫(yī)師對對照組患者采用GDM營養(yǎng)治療原則［4］計算對照組患者的全天總熱量，即根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體力活動情況予28～36 kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的能量，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素比例分別為18%～20%、24%～27%、52%～56%，利用食物交換份表算出全天6大類食物（主食、肉類、蔬菜、水果、奶類、油脂類）的份數(shù)。（2）由本院營養(yǎng)醫(yī)師采用“一對一”的營養(yǎng)指導(dǎo)，30 min/次，告知營養(yǎng)治療的重要性，利用食物或模型（標(biāo)示有重量）告知患者主副食的大致份量，要求回家后自備電子秤并按份量制備膳食，采取3正餐/d、2～3副餐/d 飲食。宣教后予飲食指導(dǎo)冊，內(nèi)容包含GDM的飲食原則、食物交換份、各類食物的GI列表等。復(fù)診為1次/2周。除了告知飲食原則、如何正確使用食物交換份外，醫(yī)師還講解GI的意義及低GI的食物選擇和搭配技巧，建議患者主食、水果多選用GI較低的品種。

1.2.2 定量降低主食GL療法 試驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用定量降低主食GL療法，與患者溝通后在單位能量GL較低的主食中選出3～5種患者可接受的食物（如通心粉、蕎麥仁、黑米等），按主食GL＜70/1000 kcal的標(biāo)準(zhǔn)，計算、制訂出全天低GL主食和普通主食的品種、重量并具體分配到各餐（應(yīng)用孫建琴等［8］的GL食物交換份表）。副食用傳統(tǒng)食物交換份，水果建議患者選用低GI品種。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 能量攝入、三大營養(yǎng)素供能比及GL 由本院營養(yǎng)醫(yī)師借助食物模型、常用餐具模型向孕婦問詢過去24 h所吃的所有食物的數(shù)量和種類，包括各餐的主食、副食品種和份量，零食、水果、飲料等品種和份量，并詳細(xì)記錄下來。膳食資料輸入營養(yǎng)計算軟件計算總能量及三大營養(yǎng)素能量（蛋白質(zhì)供能比、脂肪供能比、碳水化合物供能比）；并計算總GL、單位能量GL，總GL=Σ（某食物攝入量×GI×碳水化合物%）/100，單位能量GL=（總GL/全天能量）×1 000 kcal［5-6］。

1.3.2 血糖 由本院護(hù)士于治療前、治療4周后，使用醫(yī)院校準(zhǔn)好的血糖儀器抽取患者手指血測定患者空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.3.3 體質(zhì)量增速與糖尿病營養(yǎng)知識評分 由本院營養(yǎng)醫(yī)師分別于治療前、治療4周后測量患者體質(zhì)量，孕婦體質(zhì)量增速為4周體質(zhì)量增加值。并于治療前、治療4周后對患者進(jìn)行糖尿病營養(yǎng)知識問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括10個問題，分別為：（1）您平時是否做到規(guī)律進(jìn)食，定時定量？（2）您認(rèn)為GDM是否應(yīng)該少吃主食多吃動物食品? （3）您是否知道自己每日應(yīng)該吃多少的主食、肉類? （4）您是否知道什么是平衡膳食？（5）您是否知道孕期要控制體質(zhì)量增速是多少？（6）您是否知道什么是GI？（7）您是否知道吃哪些主食對餐后血糖的控制更有利？（8）您是否知道選擇哪些水果對血糖的控制更有利？（9）您是否知道什么是GL？（10）您是否知道怎么控制主食的GL？每個問題分別回答“是”或“否”，回答“是”計1分，“否”計0分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，代表糖尿病營養(yǎng)知識越多。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 78例患者治療期間共有10例脫落，最終完成治療為68例（對照組33例、試驗組35例）。兩組完成治療患者的年齡、首診孕周、孕前BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者治療前后總能量攝入、三大營養(yǎng)素供能比水平比較 治療前兩組患者總能量、蛋白質(zhì)供能比、脂肪供能比、碳水化合物供能比水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者總能量、蛋白質(zhì)供能比、脂肪供能比、碳水化合物供能比水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者總能量、蛋白質(zhì)供能比水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患者脂肪供能比、碳水化合物供能比水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者治療前后GL比較 治療前兩組患者總GL、單位能量GL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者總GL、單位能量GL比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組患者總GL、單位能量GL與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Baseline characteristics of GDM patients in two groups

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Table 1 Baseline characteristics of GDM patients in two groups

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 首診孕周（周）孕前BMI（kg/m2）對照組 33 30.8±3.7 26.1±1.6 21.3±2.6試驗組 35 32.7±6.0 26.3±1.6 21.6±3.0 t值 1.596 0.730 0.466 P值 0.111 0.468 0.643

表2 兩組患者治療前后能量攝入、三大營養(yǎng)素供能比的比較（±s）Table 2 Energy intake and percentage of energy supply from three major nutrients in two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后能量攝入、三大營養(yǎng)素供能比的比較（±s）Table 2 Energy intake and percentage of energy supply from three major nutrients in two groups before and after treatment

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 總能量（kcal/kg） 蛋白質(zhì)供能比（%） 脂肪供能比（%） 碳水化合物供能比（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 34.1±3.5 32.5±1.2a 16.4±1.6 18.1±1.1a 26.8±2.4 27.0±0.9 55.0±1.7 54.8±1.6試驗組 35 34.7±2.7 32.3±1.4a 15.9±1.6 18.1±1.2a 27.4±2.3 26.9±1.0 56.8±2.7 56.7±3.3 t值 0.759 -0.659 -1.306 -0.179 1.057 -0.570 0.200 0.539 P值 0.451 0.512 0.196 0.858 0.294 0.571 0.842 0.592

表4 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s，mmol/L）Table 4 Blood glucose of GDM patients in two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s，mmol/L）Table 4 Blood glucose of GDM patients in two groups before and after treatment

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 空腹血糖 餐后2 h血糖治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 4.7±0.5 4.7±0.4 7.7±0.7 7.0±0.6a試驗組 35 4.8±0.4 4.6±0.4a 7.6±0.8 6.7±0.5a t值 1.064 -0.651 -0.425 -2.816 P值 0.291 0.517 0.672 0.006

表3 兩組患者治療前后總GL、單位能量GL比較（±s，kcal）Table 3 Daily GL and GL of per unit of energy intake of GDM patients in two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后總GL、單位能量GL比較（±s，kcal）Table 3 Daily GL and GL of per unit of energy intake of GDM patients in two groups before and after treatment

注：GL=血糖負(fù)荷；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 總GL 單位能量GL治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 199.5±21.7 161.5±21.4a108.2±8.1 88.7±5.7a試驗組 35 207.4±25.8 126.2±10.9a110.3±10.8 71.5±2.0a t值 1.350 -8.638 0.887 -16.719 P值 0.182 ＜0.001 0.378 ＜0.001

2.4 兩組患者治療前后血糖水平比較 治療前兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者空腹血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者餐后2 h血糖水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后對照組患者空腹血糖水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；餐后2 h血糖水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后試驗組患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 4）。

2.5 兩組患者治療前后體質(zhì)量增速、糖尿病營養(yǎng)知識評分比較 治療前兩組患者體質(zhì)量增速、糖尿病營養(yǎng)知識評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者體質(zhì)量增速比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；糖尿病營養(yǎng)知識評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者體質(zhì)量增速、糖尿病營養(yǎng)知識評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者治療前后體質(zhì)量增速、糖尿病營養(yǎng)知識評分的比較（±s）Table 5 Weight growth rate and diabetes-related knowledge score of GDM patients in two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后體質(zhì)量增速、糖尿病營養(yǎng)知識評分的比較（±s）Table 5 Weight growth rate and diabetes-related knowledge score of GDM patients in two groups before and after treatment

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 體質(zhì)量增速（kg/月） 糖尿病營養(yǎng)知識評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 2.2±0.4 2.0±0.2a 5.0±1.0 9.3±0.7a試驗組 35 2.3±0.3 1.9±0.2a 4.9±1.1 9.1±0.7a t值 1.408 -2.161 -0.335 -0.737 P值 0.164 0.034 0.739 0.464

3 討論

GI、GL是糖尿病營養(yǎng)治療的重要概念，同時是評價食物中碳水化合物對血糖影響的指標(biāo)。GI反映食物引起餐后血糖升高的能力，衡量的是碳水化合物的質(zhì)；而GL是某份食物的GI與其所含碳水化合物含量的乘積，其將碳水化合物的質(zhì)和量綜合在一起評價，彌補了GI的局限性，更全面反映食物對糖代謝的影響。有研究表明，我國18～44歲城市女性平均GL為（217.9±85.2），其中92%來源于糧谷類［8］。降低GL不僅有利于GDM患者的血糖控制，還可有效減少剖宮產(chǎn)等，對控制新生兒體質(zhì)量、預(yù)防巨大胎兒有利［9-10］。

廣州地區(qū)傳統(tǒng)主食以高GL食物為主，如米飯、粥粉面、包點等，降低主食GL尤為重要。本研究結(jié)果顯示，兩種療法均可改善GDM患者餐后2 h血糖、體質(zhì)量增速；治療后兩組患者總能量攝入、單位能量GL比治療前減少。治療后兩組的總能量攝入、三大營養(yǎng)素的供能比水平無差異。國外研究發(fā)現(xiàn)有GDM風(fēng)險的孕婦飲食降低50%的GL可改善日間血糖控制，減少50%餐后血糖曲線下面積［11］，今后可對GL不同降低幅度對GDM的血糖控制效果和患者的耐受性進(jìn)行觀察研究，以期找到最適合的低GL方案。本研究中兩組患者的糖尿病營養(yǎng)知識評分在治療后都得到有效提高，提示了營養(yǎng)宣教在GDM中的重要作用。本研究還顯示了定量降低主食GL療法具有較好的可操作性，兩組患者盡管治療后的知識評分無明顯差異，但由于試驗組實施的主食定量、定品種簡單易行，患者的膳食GL能得到更有效的降低。近年來不少營養(yǎng)干預(yù)采取教育患者采用低GI、低GL食物的方法，但有的沒有明確的定量目標(biāo)，患者GL降低的幅度差異較大；而另有一些基于GL概念的食物交換份法雖然有定量目標(biāo)，但理解、執(zhí)行較為復(fù)雜，患者依從性受到一定影響。

綜上所述，定量降低主食GL療法可以較好地改善GDM患者的總GL、單位能量GL、餐后2 h血糖水平、體質(zhì)量增速。有研究顯示，GDM患者高GL與多種營養(yǎng)素，包括維生素E、多不飽和脂肪酸等攝入不足相關(guān)［12］；降低20% GL可改善女性糖調(diào)節(jié)受損患者維生素B1和B2、維生素E等營養(yǎng)素攝入［13］；還有研究提示低GL膳食可改善糖尿病患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)和炎性反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為血清總超氧化物歧化酶水平升高等［14-15］。因此，定量降低主食GL療法對GDM患者的臨床療效還需做進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：潘丹峰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，進(jìn)行研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文中、英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；潘丹峰、蒼玉珍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理。

本文無利益沖突。

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