易艷珊，農(nóng)青嬌，毛寶玉，潘雪，莫秋燕，鐘秋安

弗明翰風(fēng)險評分（Framingham risk score，F(xiàn)RS）是目前綜合多個危險因素評估個體未來心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的有效手段［1］。血管內(nèi)皮功能受損是動脈粥樣硬化病理發(fā)展的始發(fā)因素［2］，測定肱動脈內(nèi)皮依賴性血流介導(dǎo)的血管舒張功能（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）是目前評估血管內(nèi)皮功能的有效技術(shù)手段，F(xiàn)MD減弱反映血管內(nèi)皮功能受損［3］。在高FRS人群中，同時存在血管內(nèi)皮功能受損和正常兩類群體；而在FRS正常人群中，亦同時存在血管內(nèi)皮功能受損和正常兩類群體。既往研究探討心血管疾病的危險因素主要從FRS角度評估，忽視了血管內(nèi)皮功能，這使得識別人群心血管疾病危險因素具有局限性，進(jìn)而影響心血管疾病的個體化防治。因此，為全面了解心血管疾病可能的危險因素，本研究對752例成年人進(jìn)行調(diào)查，探討基于FRS與血管內(nèi)皮功能分類的心血管疾病危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年8—9月在廣西融安縣泗頂鎮(zhèn)和融水縣安陲鄉(xiāng)現(xiàn)場招募752例成年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）禁食至少8 h；（2）年齡30～74歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有外周動脈疾病、腦卒中、冠心??；（2）服用血管舒張藥、降血脂藥；（3）相關(guān)分析數(shù)據(jù)缺失。752例研究對象中，男263例（35.0%），女489例（65.0%）；年齡30～74歲，平均（54.1±10.5）歲。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審批，所有納入者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 研究包括問卷調(diào)查（性別、年齡、民族、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、體力活動水平）、體格檢查（身高、體質(zhì)量、血壓、FMD）及實驗室檢查〔總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖、血清肌酐（Scr）〕。吸煙定義為既往到調(diào)查為止吸煙量達(dá)到100支及以上以及最近30 d內(nèi)仍吸煙［4］。飲酒定義為既往到調(diào)查為止的飲酒量達(dá)到12個飲酒單位及以上［5］。按國際體力活動問卷（短卷）的計算方法將體力活動水平分為高、中低兩類［6］。體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。收縮壓、舒張壓使用日本歐姆龍全自動醫(yī)用電子血壓計（HBP-9021）測量。應(yīng)用UNEX EF38G血管內(nèi)皮功能檢測儀測量肱動脈FMD，具體測定方法參見文獻(xiàn)［7］，F(xiàn)MD=〔（最大擴(kuò)張直徑–靜息時直徑）/靜息時直徑〕×100%。血清TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、空腹血糖、Scr水平由實驗室檢查獲得。FRS模型根據(jù)年齡、TC水平、高血壓、糖尿病等心血管危險因素評估個體未來10年心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，計算公式參見文獻(xiàn)［1］。估算腎小球濾過率（eGFR）根據(jù)性別、年齡、Scr水平計算，公式為：（1）eGFR=144×（Scr/0.7）-0.329×（0.993）Age， 女 性 Scr≤0.7 mg/dl時適用；（2）eGFR=144×（Scr/0.7）-1.209×（0.993）Age，女性Scr＞0.7 mg/dl時適用；（3）eGFR=141×（Scr/0.9）-0.411×（0.993）Age， 男 性 Scr≤ 0.9 mg/dl時 適 用；（4）eGFR=141×（Scr/0.9）-1.209×（0.993）Age，男性 Scr＞0.9 mg/dl時適用［8］。

1.3 研究分組 按FRS估計值20%作為截斷值將研究對象分為FRS正常（FRS≤20%）、FRS高（FRS＞20%）兩類［9］。按FMD值為6%作為截斷值將研究對象分為血管內(nèi)皮功能正常（FMD≥6%）、血管內(nèi)皮功能受損（FMD＜6%）兩類［10］。將研究對象按FRS正常、高與血管內(nèi)皮功能正常、受損進(jìn)行組合分為4組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 13.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布組間方差不齊的計量資料以（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析心血管疾病的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組基本特征比較 4組性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、體力活動水平、收縮壓、舒張壓、FMD、TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、空腹血糖、eGFR、FRS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；4組民族、受教育程度、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 Logistic回歸分析 以FRS和血管內(nèi)皮功能均正常組為對照，其他組別的心血管疾病危險因素先用單因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic逐步回歸模型進(jìn)行分析（α入=0.05，α出=0.10）。Logistic回歸模型分析變量賦值見表2，其中TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、空腹血糖賦值截斷點(diǎn)的選擇參照文獻(xiàn)［12］進(jìn)行。

2.2.1 FRS高但血管內(nèi)皮功能正常群體的危險因素 單因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，男性、年齡大、吸煙、飲酒、收縮壓高、舒張壓高、TC高、LDL-C高、TG高、空腹血糖高、eGFR低是FRS高但血管內(nèi)皮功能正常的危險因素（P＜0.05，見表3）。進(jìn)一步將以上因素納入多因素Logistic逐步回歸模型，分析結(jié)果顯示，男性、年齡大、吸煙、收縮壓高、LDL-C高、TG高為FRS高但血管內(nèi)皮功能正常的危險因素（P＜0.05，見表4）。

2.2.2 FRS正常但血管內(nèi)皮功能受損群體的危險因素

單因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，男性、年齡大、漢族、吸煙、eGFR低是FRS正常但血管內(nèi)皮功能受損的危險因素（P＜0.05，見表5）。進(jìn)一步將以上因素納入多因素Logistic逐步回歸模型，分析結(jié)果顯示，男性、年齡大是FRS正常但血管內(nèi)皮功能受損的危險因素（P＜0.05，見表6）。

表1 基于FRS與血管內(nèi)皮功能分類的4組研究對象的基本特征比較Table 1 Baseline characteristics of four groups based on FRS and FMD classification

表2 Logistic回歸模型因變量和自變量賦值情況Table 2 Assignments for dependent and independent variables included in the Logistic regression models

表3 FRS高但血管內(nèi)皮功能正常群體的單因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Univariate Logistic regression analysis for population with high FRS but normal FMD

2.2.3 FRS高和血管內(nèi)皮功能受損群體的危險因素 單因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，男性、年齡大、漢族、吸煙、飲酒、體力活動水平中低、收縮壓高、舒張壓高、TC高、HDL-C低、TG高、CRP高、血糖高、eGFR低是FRS高和血管內(nèi)皮功能受損的危險因素（P＜0.05，見表7）。進(jìn)一步將以上因素納入多因素Logistic逐步回歸模型，分析結(jié)果顯示，男性、年齡大、吸煙、體力活動水平中輕、收縮壓高、TC高、HDL-C低、CRP高、空腹血糖高是FRS高和血管內(nèi)皮功能受損的危險因素（P＜0.05，見表8）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，除了性別為男性、年齡大為FRS高、血管內(nèi)皮功能受損、FRS高和血管內(nèi)皮功能受損3類人群的共同危險因素外，F(xiàn)RS高還與吸煙、收縮壓高、LDL-C高、TG高有關(guān)；而FRS高和血管內(nèi)皮功能受損還與吸煙、體力活動水平中低、收縮壓高、TC高、HDL-C低、CRP高、空腹血糖高有關(guān)。

表4 FRS高但血管內(nèi)皮功能正常群體的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 4 Multivariate Logistic regression analysis for population with high FRS but normal FMD

表5 FRS正常但血管內(nèi)皮功能受損群體的單因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Univariate Logistic regression analysis for population with low to moderate FRS but impaired FMD

表6 FRS正常但血管內(nèi)皮功能受損群體的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 6 Multivariate Logistic regression analysis for population with low to moderate FRS but impaired FMD

既往研究表明，男性10年心血管疾病預(yù)測風(fēng)險高于女性［12］，男性的FMD水平亦較女性低［13］；隨著年齡的增長，心血管疾病風(fēng)險增高，而FMD則降低［14］。以上研究結(jié)果與本研究在3類群體發(fā)現(xiàn)的共同危險因素一致。本研究結(jié)果顯示FRS高、血管內(nèi)皮功能受損、FRS高和血管內(nèi)皮功能受損3類人群的危險因素并不完全相同，提示即使在心血管高風(fēng)險狀態(tài)下，可能存在血管內(nèi)皮功能的保護(hù)機(jī)制；而在心血管正常風(fēng)險狀態(tài)下，亦可能存在促進(jìn)血管內(nèi)皮功能受損的致病機(jī)制。1項在481例無癥狀群體中運(yùn)用冠脈CT血管造影的研究顯示，有24.9%的FRS高風(fēng)險個體冠狀動脈不存在粥樣硬化斑塊，而13.5%的FRS低風(fēng)險個體則存在明顯的冠狀動脈粥樣硬化斑塊［15］。與本研究結(jié)果一致，這也反映了FRS正常、高風(fēng)險對于心血管早期病理改變存在差異化的影響機(jī)制，與這些差異化影響機(jī)制有關(guān)的影響因素仍需進(jìn)一步探討。

表7 FRS高和血管內(nèi)皮功能受損群體的單因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 7 Univariate Logistic regression analysis for population with high FRS and impaired FMD

表8 FRS高和血管內(nèi)皮功能受損群體的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 8 Multivariate Logistic regression analysis for population with high FRS and impaired FMD

傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素包括吸煙、血壓升高、血脂異常、空腹血糖升高等［1］。對于FRS高和血管內(nèi)皮功能受損群體，吸煙、收縮壓增加、血脂異常、空腹血糖升高均為心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素。同時，不同的研究也表明了這些危險因素與FMD受損有關(guān)，如有研究表明吸煙者的FMD較從未吸煙者低［16］。廖碧紅等［17］研究發(fā)現(xiàn)，不同血壓水平的研究對象相應(yīng)的血管內(nèi)皮功能存在差異，高血壓組的FMD較正常組降低。柳嵐等［18］的研究亦顯示，空腹血糖水平與FMD呈負(fù)相關(guān)。在血脂異常方面，值得注意的是，F(xiàn)RS高風(fēng)險和血管內(nèi)皮功能受損群體與TC、HDL-C的紊亂相關(guān)，而FRS高風(fēng)險但血管內(nèi)皮功能正常群體則與LDL-C、TG紊亂相關(guān)。MARUHASHI等［19］的研究顯示，F(xiàn)MD與LDL-C、TG、TC呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)。本研究與其研究結(jié)果并不一致，這可能與研究對象的年齡、性別構(gòu)成及來源不同有關(guān)。不同的血脂成分對血管內(nèi)皮功能的影響尚需進(jìn)一步探討。此外，血清CRP水平增加、體力活動水平減輕是FRS高和血管內(nèi)皮功能受損群體特異的危險因素。血清CRP水平升高與血管內(nèi)皮功能受損相關(guān)［20］。研究已表明，規(guī)律的有氧運(yùn)動對血管內(nèi)皮功能起到一定的保護(hù)作用，反之則可能產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，但相關(guān)機(jī)制尚未完全闡明［21］。

本研究存在以下不足：首先，由于本研究為橫斷面研究，不能確定危險因素與血管內(nèi)皮功能的關(guān)聯(lián)時序性；其次，由于目前對FRS與血管內(nèi)皮功能不同特征群體心血管風(fēng)險認(rèn)識的局限，本研究的問卷設(shè)計仍主要以傳統(tǒng)心血管疾病的影響因素為主，未能更廣泛收集其他可能的影響因素進(jìn)行全面探討；此外，本研究主要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群為研究對象，這可能會影響研究結(jié)論的外推性。

總之，上述3類心血管亞臨床期群體的危險因素存在差異性。FRS高和血管內(nèi)皮功能受損群體較僅FRS高或僅血管內(nèi)皮功能受損群體的危險因素更多，不僅與心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素有關(guān)，還與體力活動水平、血清CRP水平有關(guān)。本研究提示，基于FRS與血管內(nèi)皮功能分類更能全面揭示心血管亞臨床期不同群體的危險因素，應(yīng)針對不同群體的危險因素，采取針對性的個體化措施防治心血管疾病。

作者貢獻(xiàn)：易艷珊、農(nóng)青嬌進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理及結(jié)果的分析與解釋；農(nóng)青嬌、毛寶玉、潘雪、莫秋燕進(jìn)行研究的實施、數(shù)據(jù)收集與整理；易艷珊負(fù)責(zé)撰寫論文；易艷珊、農(nóng)青嬌、鐘秋安進(jìn)行論文的修訂；鐘秋安進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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