榮超，沈淑華，曹維明，許才明*，劉天俐，謝蓉蓉，孫笛楓

黨的十九大報告指出，積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。隨著失獨家庭數(shù)量的不斷增加、人口老齡化的日益加劇，如何破解失獨家庭父母的養(yǎng)老困境，是擺在全國各級政府和全社會面前無法回避的一道難題。如何保障失獨家庭父母安度晚年，不僅直接關(guān)乎各級政府的履職盡責(zé)和公信力，而且是社會成熟度和人文關(guān)懷的體現(xiàn)之一［1］。社會支持理論來源于心理學(xué)，是指一個人通過社會聯(lián)系，所能獲得的物質(zhì)或精神上的幫扶，這種社會支持可以來自家庭成員、鄰里、朋友、同學(xué)、同事、社區(qū)及組織等［2］。多中心治理理論由美國Ostrom夫婦創(chuàng)立，是指允許多個服務(wù)中心并存，并且通過相互合作給予公民更多的選擇權(quán)和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［3］。多中心治理理論具有以下特點：治理主體呈多中心并存性、治理結(jié)構(gòu)呈網(wǎng)絡(luò)交叉性、治理手段呈現(xiàn)多樣化、治理目標(biāo)呈現(xiàn)公民利益最大化和公民需求多樣性［3］。失獨家庭這個特殊群體，當(dāng)年邁力弱時，需要來自政府、社會、個人等多個層面和多個渠道的支持和幫扶［4］。本研究在調(diào)查了失獨家庭父母的服務(wù)需求與供給現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，構(gòu)建出適宜的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式，以幫助其實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所靠、老有所為、老有所樂、老有所終”。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年7—8月采用目的抽樣法，在東部某省轄市選取前期調(diào)研中愿意接受訪談的失獨家庭父母10名、相關(guān)衛(wèi)生行政部門和社會組織人員8名。失獨家庭父母（編號1～10）中，男4名、女6名，年齡60～76歲，平均年齡（63.6±8.6）歲；相關(guān)衛(wèi)生行政部門和社會組織人員中，社區(qū)計生干部3名（編號11～13）、相關(guān)社會組織負(fù)責(zé)人1名（編號14）、衛(wèi)生計生局家庭發(fā)展科科長1名（編號15）、衛(wèi)生計生局分管副局長2名（編號16～17）、省衛(wèi)生計生委家庭發(fā)展處處長1名（編號18）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用關(guān)鍵知情人深入訪談法，由6名教師和6名學(xué)生分別在相關(guān)衛(wèi)生行政部門、街道辦事處、社區(qū)居委會對受訪者進行訪談，由1名教師主導(dǎo)訪談、1名學(xué)生記錄，在取得受訪者知情同意的情況下進行錄音。每名受訪者的訪談時間約為30 min。失獨家庭父母的訪談提綱為：（1）您目前的身體健康狀況如何？社區(qū)醫(yī)院或其他醫(yī)院對您有什么照顧嗎？有什么其他困難嗎？（2）社區(qū)干部為您提供了哪些服務(wù)？您對他們的服務(wù)滿意嗎？（3）日常生活中，存在哪些困難嗎？需要政府或者社會提供哪些幫助嗎？（4）您需要社會工作者或者志愿者的服務(wù)嗎？需要他們提供哪些服務(wù)？（5）政府為您提供了哪些特殊的服務(wù)或優(yōu)惠政策？經(jīng)濟補貼怎么樣？大約1個月多少？（6）對于日后的養(yǎng)老，您認(rèn)為什么樣的形式合適？家庭？社區(qū)？養(yǎng)老院？（7）您還有哪些其他的期望或要求？相關(guān)衛(wèi)生行政部門人員的訪談提綱為：（1）目前為失獨家庭父母提供了哪些特殊的服務(wù)或優(yōu)惠政策？（2）他們的精神健康狀況如何？有心理咨詢師提供服務(wù)嗎？人數(shù)、頻率、形式、經(jīng)費、存在的問題？（3）有社會工作者為他們提供服務(wù)嗎？通過何種形式為他們提供哪些服務(wù)（同時訪談社區(qū)組織負(fù)責(zé)人）？（4）街道辦事處和社區(qū)干部為失獨家庭父母做了哪些事情？（5）您認(rèn)為失獨家庭父母的身體健康狀況如何？社區(qū)醫(yī)院或其他醫(yī)院對他們有哪些特殊照顧？（6）對于他們的養(yǎng)老，您認(rèn)為什么樣的形式合適？家庭？社區(qū)？養(yǎng)老院（同時訪談社區(qū)組織負(fù)責(zé)人）？（7）貴區(qū)政府對失獨家庭父母的經(jīng)濟補貼怎么樣？大約1個月多少？（8）您認(rèn)為目前失獨家庭父母醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)中存在的主要問題是什么（同時訪談社區(qū)組織負(fù)責(zé)人）？（9）您認(rèn)為失獨家庭父母的期望是什么？其中合理的期望是什么（同時訪談社區(qū)組織負(fù)責(zé)人）？（10）為了幫助失獨家庭父母實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂、老有所為、老有所終”等，您還有其他哪些更好的建議？

1.2.2 資料整理與分析 根據(jù)筆錄和錄音，記錄訪談內(nèi)容。采用MAXQDA 12軟件對定性資料進行整理與分析，并根據(jù)扎根理論對定性資料進行深入挖掘。

1.2.3 質(zhì)量控制 主訪問者均具有研究生以上學(xué)歷，且具有多年相關(guān)研究經(jīng)歷，所有訪問者在此次調(diào)研前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，以明確研究目的、失獨家庭特點及注意事項。資料分析過程中，注意規(guī)范具體編碼、碼號數(shù)目、層次關(guān)系等。

2 結(jié)果

2.1 失獨家庭父母很少主動尋求幫助，區(qū)政府部門和社區(qū)相關(guān)機構(gòu)人員依政策為其提供了一定幫扶 1～3號受訪者表示：失獨家庭父母即使有困難，也不好意思去麻煩親戚、朋友或鄰居，基本靠自己或夫妻間的互助來解決。有煩惱也不會或者很少向他人傾訴。目前政府為其購買了社會組織的家政券，會定期上門為其提供打掃衛(wèi)生等服務(wù)。然而由于家里缺少年輕人的幫忙，其仍存在一些生活困難，如房屋修繕、陪同就醫(yī)、緊急事件等。15～16號受訪者表示：由于每個社區(qū)的失獨家庭父母僅有少數(shù)幾位，所以社區(qū)計生干部會將其作為重點關(guān)懷人群，時常當(dāng)面或者電話問候家庭情況，幫助其解決一些家庭困難，逢年過節(jié)會帶禮品上門慰問。65歲以上的老年人家中均安裝了緊急呼叫器，如遇緊急情況，可直接呼叫到社區(qū)相關(guān)機構(gòu)，社區(qū)計生干部會為其提供24 h電話服務(wù)。

2.2 失獨家庭父母的心理狀態(tài)較差，固定、熟悉者（如社區(qū)相關(guān)機構(gòu)人員）的慰問效果較好 11～12號受訪者表示：部分高文化程度、高社會經(jīng)濟地位的失獨家庭父母，社區(qū)相關(guān)機構(gòu)人員多次帶禮品上門慰問均被拒絕，通知其到社區(qū)領(lǐng)取禮品也被拒絕，處于自我封閉狀態(tài)；失獨事件發(fā)生后，部分失獨家庭父母關(guān)系變差，經(jīng)常吵架，多數(shù)責(zé)怪女方，甚至導(dǎo)致離婚，女性更難從失獨事件中走出來。15、17號受訪者表示：區(qū)政府部門已經(jīng)組織了心理咨詢師為有需求的失獨家庭父母定期提供服務(wù)，盡可能不去打擾沒有該方面需求的失獨家庭父母，因為部分失獨家庭父母已從失獨事件中走出來、回歸社會，這部分人群不愿意再被視為“另類”，建議由最熟悉的社區(qū)計生干部為其提供日常幫扶和慰問。

2.3 隨著年齡增長，失獨家庭父母的身體健康不容忽視 失獨家庭父母的健康狀況較差，隨著年齡的增長，健康狀況會更加不容樂觀；長期心理健康不佳、缺乏一定社會支持，也會在一定程度上影響其身體健康。13號受訪者表示：部分失獨家庭父母存在多種疾病共存的情況，健康狀況較差；雖然政府部門倡導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但由于家庭醫(yī)生需要簽約的居民數(shù)較多，不能完全滿足失獨家庭父母的健康服務(wù)需求。4～7號受訪者表示：年齡較大的失獨家庭父母健康狀況更差，高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、腫瘤、關(guān)節(jié)炎等疾病的患病人數(shù)較多；部分失獨家庭父母會選擇直接到綜合醫(yī)院就診，因為對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平不夠信任，僅將其作為配藥機構(gòu)，但仍存在藥品種類不全、配藥可服用時間有限制等問題。

2.4 失獨家庭父母的健康狀況、自理能力及偏好不同，養(yǎng)老意愿存在差異 8號受訪者表示：如果隨著年齡的增長，自理能力變差，會選擇到價格可以接受的養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老，最好是公辦的。9號受訪者表示：喜歡在家里養(yǎng)老，依靠夫妻之間的相互照顧。10號受訪者表示：不想考慮那么長遠(yuǎn)的事情。2、14號受訪者表示：失獨家庭父母如果健康狀況較好比較適合選擇居家社區(qū)養(yǎng)老，但如果自理能力較差、缺乏家人的照顧，建議還是選擇機構(gòu)養(yǎng)老。18號受訪者表示：政府部門出于安全穩(wěn)定考慮，尚未為失獨家庭父母建立專門的養(yǎng)老機構(gòu)。

2.5 需要撫養(yǎng)第三代、疾病負(fù)擔(dān)重的失獨家庭父母，經(jīng)濟壓力較大 該地區(qū)失獨家庭父母的退休金為70～10 000元/月，平均金額為（3 744±1 692）元/月；政府補助金為0～1 860元/月，平均金額為（701±354）元/月［5］。對于該市的多數(shù)失獨家庭父母，并不存在很大的經(jīng)濟困境。15～16號受訪者表示：區(qū)政府部門對失獨家庭父母的經(jīng)濟補償力度總體上排在全國前列，多數(shù)失獨家庭父母并不存在經(jīng)濟困難，反而更需要人文關(guān)懷、情感支持。3號受訪者表示：除基本醫(yī)療保險外，政府部門還為失獨家庭父母購買了商業(yè)健康險，如失獨家庭父母罹患嚴(yán)重疾病，可以得到一定的補償來抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險；但對于需要撫養(yǎng)未成年第三代的、長期患嚴(yán)重疾病的、退休金較少或沒有的失獨家庭父母，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)相對較重，是應(yīng)該得到重點關(guān)注的人群。

2.6 基于社會支持與多中心治理理論的失獨家庭父母醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式 基于調(diào)研結(jié)果和質(zhì)性訪談結(jié)果，構(gòu)建出基于社會支持與多中心治理理論的失獨家庭父母醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式（見圖1）。根據(jù)社會支持理論，失獨家庭父母需要來自政府相關(guān)部門、社區(qū)相關(guān)機構(gòu)、非政府機構(gòu)（NGO）、親朋鄰里等多個主體的物質(zhì)或情感支持與幫助，包括健康照料、養(yǎng)生養(yǎng)老、經(jīng)濟支持、心理慰藉、參與社會等方面的內(nèi)容。多中心治理理論同樣強調(diào)治理主體的多元化，充分發(fā)揮社區(qū)相關(guān)機構(gòu)、社會組織、社會工作者等的力量，借鑒社會工作的三大方法——社區(qū)、小組、個案，采用多種治理手段或提供多元化的服務(wù)內(nèi)容。由健康老齡化向積極老齡化轉(zhuǎn)變，由生存性養(yǎng)老向發(fā)展性養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，同時借助“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，為失獨家庭父母提供全方位、全周期的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，其根本目標(biāo)是為了實現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所靠、老有所為、老有所樂、老有所終”。

圖1 基于社會支持與多中心治理理論的失獨家庭父母醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式Figure 1 Integrated medical and nursing care model for people bereaved of their only child developed based on social support and polycentric governance theories

3 討論

3.1 以政府為主導(dǎo)、動員社會廣泛參與，構(gòu)建多元化的社會支持體系 根據(jù)社會支持理論與多中心治理理論，建立失獨家庭父母醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多中心治理機制與治理制度，以街道辦事處的計生干部為協(xié)調(diào)人和監(jiān)督人，以社區(qū)為范圍，協(xié)調(diào)社區(qū)家庭醫(yī)生團隊、社區(qū)養(yǎng)老團隊、心理咨詢師、NGO、慈善機構(gòu)、志愿者協(xié)會、走出失獨事件的成功榜樣、親朋鄰里、失獨家庭父母個人等，充分調(diào)動各主體的熱情與活力，各司其職、協(xié)同發(fā)力，強化失獨家庭的社會支持體系，滿足其不同類型的經(jīng)濟幫扶需求和精神慰藉需求。健全各級政府相關(guān)部門對失獨家庭的支持政策，如衛(wèi)生計生部門制定特殊的衛(wèi)生與健康政策、民政部門制定特殊的養(yǎng)老政策、社會保障部門制定特殊的醫(yī)療與養(yǎng)老金補助政策等。廣泛動員社會同情、支持、幫扶及關(guān)愛失獨家庭父母，幫助其實現(xiàn)“老有所靠”。

服務(wù)的內(nèi)容可以借鑒英國社區(qū)照顧模式，突出人文關(guān)懷色彩，構(gòu)建由“生活照料-經(jīng)濟支持-心理慰藉-全面關(guān)懷”為一體的全方位的服務(wù)體系。主要由健康照護、社會照護兩大類構(gòu)成：前者由中央人民政府提供免費的醫(yī)療和護理照護；后者由地方人民政府提供社會照護，包括家政服務(wù)、日間照料、長期照護等，并為服務(wù)對象建立健康檔案，對其生理和心理健康定期檢測、干預(yù)、隨訪［4］。

3.2 借鑒社會工作方法，為失獨家庭父母提供心理慰藉等服務(wù)，引導(dǎo)其積極參與社會 借鑒社會工作的三大工作方法：個案、小組、社區(qū)。在街道辦事處計生干部的協(xié)調(diào)和指揮下，委托NGO具體開展社會工作。由專業(yè)的、長期固定的社會工作者、心理咨詢師等為每一名發(fā)生失獨事件的父母進行立案、評估、干預(yù)、結(jié)案等［6］。用有效的方式對失獨家庭父母進行心理疏導(dǎo)、心理治療，使其重獲生活的勇氣與希望［7］。還可以組織已經(jīng)成功走出失獨事件的父母作為榜樣，以小組形式分享自己的經(jīng)歷與想法。失獨家庭父母之間有情感的共鳴，更能理解彼此的感受，失獨家庭父母在失獨群體中才能真正釋放出精神上的需求，失獨家庭父母之間相互宣泄悲痛的情緒，然后相互安慰、鼓勵、幫助，共同走出心理陰影，重拾對生活的信心。

借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，緊緊依托與利用好社區(qū)內(nèi)的各種資源，如社區(qū)居委會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、心理咨詢服務(wù)等，充分發(fā)掘失獨家庭父母的潛能和社會參與性，根據(jù)其特長做好相應(yīng)分工，如開展才藝展示、義務(wù)授課、廚藝花藝分享等活動，使其發(fā)揮余熱、重新融入社會［8］。調(diào)研中了解到，該市部分街道辦事處已經(jīng)與NGO簽訂了協(xié)議，委托其為失獨家庭父母組織如集體爬山、喝茶、健康講座、過生日、節(jié)日問候、定期上門問候等活動，但尚未運用系統(tǒng)的個案、小組、社區(qū)方法，尚有待從理論層面進一步提高和完善工作實務(wù)，以最終幫助失獨家庭父母實現(xiàn)“老有所為、老有所樂”。

3.3 依靠社區(qū)家庭醫(yī)生，切實維護好各類失獨家庭父母的身體健康 目前，全國各地區(qū)都在推進社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進家庭醫(yī)生與居民建立長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民主動提供連續(xù)、綜合、便捷的服務(wù)，居民可以在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面享受到政策的優(yōu)惠。但是由于目前每名家庭醫(yī)生簽約的居民數(shù)較多，實際上難以滿足居民的健康服務(wù)需求。建議各地區(qū)將失獨家庭父母作為重點簽約對象，財政加大對這類人群的服務(wù)經(jīng)費投入，促使家庭醫(yī)生為這類人群提供優(yōu)質(zhì)、高頻的健康服務(wù)，增加上門服務(wù)、健康監(jiān)測與干預(yù)等服務(wù)的內(nèi)容與次數(shù)，由健康老齡化向積極老齡化轉(zhuǎn)變。家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)該包括全科西醫(yī)醫(yī)生、全科中醫(yī)醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、護士、健康管理師等，遵循生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式來進行服務(wù)。由全科西醫(yī)醫(yī)生提供日常診療、雙向轉(zhuǎn)診、上門隨訪等服務(wù)；由全科中醫(yī)醫(yī)生傳授失獨家庭父母傳統(tǒng)的中醫(yī)養(yǎng)生保健、推拿、按摩、導(dǎo)引、藥膳、藥茶、藥酒、藥浴等知識，引導(dǎo)其合理使用，充分發(fā)揮中醫(yī)在“治未病”和疾病康復(fù)中的重要作用；由公共衛(wèi)生醫(yī)生和健康管理師協(xié)助全科醫(yī)生為失獨家庭父母提供全方位、全周期的健康管理服務(wù)，利用智能醫(yī)療設(shè)備為其建立健康檔案，進行健康風(fēng)險評估、健康干預(yù)、效果評價，貫徹與執(zhí)行零至三級預(yù)防的理念和策略［9］。全科醫(yī)生團隊協(xié)同發(fā)力，以幫助失獨家庭父母實現(xiàn)“老有所醫(yī)”。

3.4 完善多層次養(yǎng)老模式設(shè)計，滿足失獨家庭父母的個性化養(yǎng)老服務(wù)需求 失獨家庭父母的養(yǎng)老需求是剛性的，需要為其設(shè)計多層次的養(yǎng)老模式，實現(xiàn)由生存性養(yǎng)老到發(fā)展性養(yǎng)老的轉(zhuǎn)變。發(fā)展性養(yǎng)老，就是要在滿足老年人“老有所住、老有所養(yǎng)”等基本生活需求的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)其積極參與社會互動，更加注重其情感寄托和心理健康。對于選擇在社區(qū)居家養(yǎng)老的父母，政府應(yīng)完善社區(qū)居家養(yǎng)老模式設(shè)計、資源配置，激發(fā)市場活力，為失獨家庭父母提供個性化、人性化的餐飲、洗浴、理發(fā)、健身、社交、讀書、上網(wǎng)、娛樂、家政、護理、購物、陪聊、陪診等上門或社區(qū)服務(wù)。為失獨家庭父母安裝呼叫設(shè)備，一旦發(fā)生緊急情況可以隨時救援，年長或意識不清者還應(yīng)配備定位設(shè)備。社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)需配備24 h服務(wù)的專業(yè)護理人員，若接到報警，應(yīng)在第一時間到達準(zhǔn)確位置。依據(jù)當(dāng)?shù)刎斦约笆И毤彝ジ改競€人的經(jīng)濟狀況，上述服務(wù)可以部分或者全部通過政府購買的方式進行。

政府應(yīng)為失獨家庭父母設(shè)計特殊的機構(gòu)養(yǎng)老制度，對于選擇機構(gòu)養(yǎng)老的失獨家庭父母，應(yīng)優(yōu)先安排其入住公辦養(yǎng)老機構(gòu)，在社區(qū)居委會備案，免除家屬簽字程序，安排其到相對安靜、獨立、周圍老年人素質(zhì)較高的房間入住，盡可能幫助其減少歧視；同時應(yīng)為有需要的父母提供心理服務(wù)，豐富其日常生活，鼓勵其參與活動［10］。無論何種類型養(yǎng)老，政府均應(yīng)為其提供臨終關(guān)懷、送終服務(wù)，幫助其實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所終”。

3.5 提高對需要撫養(yǎng)第三代的、疾病負(fù)擔(dān)重的失獨家庭父母的經(jīng)濟補償力度 該市失獨家庭父母的平均退休金為3 744元/月，平均政府補助為701元/月。如夫妻均健在，那么每月合計約有7 488元退休金，1 402元政府補助，合計收入為8 890元，基本滿足一般性生活開支。但少數(shù)需要撫養(yǎng)第三代的、患有嚴(yán)重疾病的以及退休金少或沒有的失獨家庭父母，應(yīng)該是政府或企業(yè)需要重點經(jīng)濟幫扶的對象。教育部門應(yīng)為其撫養(yǎng)的第三代減免學(xué)雜費，提供助學(xué)金。建議相關(guān)部門為其統(tǒng)一額外購買商業(yè)健康險，抵御嚴(yán)重疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并為其優(yōu)先繳納老年護理保險等。北京市開展了“暖心計劃”，為失獨老年人購買涵蓋養(yǎng)老、醫(yī)療、意外險、人壽險、女性安康險等險種在內(nèi)的綜合性保險［8］。對于退休金少或者沒有的失獨家庭父母，政府除加大對其的經(jīng)濟補償力度，也可以呼吁社會通過企業(yè)認(rèn)領(lǐng)、慈善捐助等形式進行經(jīng)濟扶助［11］。

作者貢獻：榮超進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析；沈淑華進行文獻/資料收集；孫笛楓進行文獻/資料整理；曹維明撰寫論文；劉天俐進行論文的修訂；謝蓉蓉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；許才明對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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