韋丙奇，王運(yùn)紅，黃燕，周瓊，張宇輝，張健

肥厚型心肌病（HCM）是一類較常見的遺傳性心臟病，其患病率約0.2%[1,2]，其基本病理改變是心肌細(xì)胞肥大和排列紊亂并導(dǎo)致心室壁肥厚，而其遺傳基礎(chǔ)是編碼肌小節(jié)蛋白的基因突變。其臨床表型多樣，一般根據(jù)是否存在左心室流出道狹窄區(qū)分為梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病的臨床癥狀和預(yù)后主要受左心室流出道梗阻程度影響，而非梗阻性肥厚型心肌病的病情主要受各種臨床并發(fā)癥如心力衰竭、心律失常等影響。HCM患者心力衰竭的年發(fā)生率約1.6～7.4%[3]。HCM發(fā)展至重癥心力衰竭時(shí)可呈現(xiàn)兩種明顯不同的心臟形態(tài)改變——擴(kuò)張性心肌病改變和限制性心肌病改變，前者以左心室擴(kuò)大為主，后者左心室不大而雙側(cè)心房擴(kuò)大。我們?cè)^察并報(bào)道了呈限制性心肌病改變的HCM心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)[4]。本文對(duì)這兩種不同心臟形態(tài)改變的HCM心力衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的觀察和對(duì)比分析，以探討HCM患者中的兩類不同心臟形態(tài)改變的形成機(jī)制。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析2010-01至2017-06期間在我院住院治療的HCM患者176例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上。（2）初診時(shí)的超聲心動(dòng)圖改變符合2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）HCM診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]：即最大左心室壁厚度≥15 mm，或有肥厚型心肌病家族史者最大左心室壁厚度≥13 mm。（3）本次入院時(shí)的心功能為紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主動(dòng)脈瓣狹窄和高血壓等引起的心肌肥厚者；（2）梗阻性肥厚型心肌病患者，即靜息時(shí)左心室流出道壓差＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；（3）合并下列疾病者：心肌梗死、原發(fā)性心臟瓣膜病變、急性心包炎、大量心包積液、縮窄性心包炎、可疑心肌淀粉樣變。

分組：依據(jù)入院時(shí)超聲心動(dòng)圖所示心臟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)將入選患者分為兩組：（1）呈 擴(kuò)張性心肌病改變者112例為擴(kuò)張組：患者的左心室擴(kuò)大，即左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）＞ 55 mm（男）或 50 mm（女）。（2）呈 限制性心肌病改變者64例為限制組：患者的左心室不大，即LVEDd≤55 mm（男）或50 mm（女），雙心房擴(kuò)大，胸骨旁左心室長(zhǎng)軸圖所測(cè)左心房前后徑＞35 mm，心尖四腔心切面右心房上下徑＞49 mm、右心房左右徑＞45 mm。

一般臨床資料的采集：患者的性別、年齡等人口學(xué)特征，入院時(shí)的癥狀和體征、HCM病程、心力衰竭病程、NYHA心功能分級(jí)、血漿N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。

心臟結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖的測(cè)定指標(biāo)：所有患者均以入院時(shí)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查判斷其心臟結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，以胸骨旁左心室長(zhǎng)軸圖所測(cè)左心房前后徑＞35 mm為左心房擴(kuò)大，LVEDd＞55 mm（男）或50 mm（女）為左心室擴(kuò)大，以右心室舒張末前后徑＞25 mm為右心室擴(kuò)大，心尖四腔心切面右心房上下徑＞49 mm或左右徑＞45 mm為右心房擴(kuò)大。記錄室間隔厚度、最大心室壁厚度、任何程度的二尖瓣關(guān)閉不全和三尖瓣關(guān)閉不全。Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。以最大心室壁厚度＜11 mm判定為心室壁變薄。

心臟磁共振成像（MRI）的觀察指標(biāo)：最大心室壁厚度。心室壁肥厚部位分為四種情況：?jiǎn)渭兪议g隔肥厚、室間隔和部分左心室游離壁肥厚、左心室壁均勻肥厚、心尖部心肌肥厚。釓延遲強(qiáng)化心肌顯像的部位和范圍分為兩種情況：局限性強(qiáng)化，即強(qiáng)化局限于肥厚部位如室間隔或心尖部心?。粡浡詮?qiáng)化，即肥厚部位和非肥厚部位均有延遲強(qiáng)化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，兩組間比較用卡方檢驗(yàn)。由于NT-proBNP值呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較用Mann-Whitney檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般臨床資料比較（表1）：擴(kuò)張組和限制組在男性患者的比例（73.2% vs 51.6%）、年齡[（49±16）歲 vs （59±19）歲]的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在HCM病程、心力衰竭病程、NYHA心功能分級(jí)、入院時(shí)的血壓、心率和血漿NT-proBNP水平無差異（P＞0.05）。

超聲心動(dòng)圖所示心臟結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)的比較（圖1、表2）：擴(kuò)張組患者左心室均明顯擴(kuò)大，可呈單純左心室擴(kuò)大（圖1A）、左心室和左心房均擴(kuò)大（圖1B）、全心擴(kuò)大（圖1C）；限制組患者左心室不大，雙側(cè)心房均擴(kuò)大（圖1D）。兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)的比較見表2，與限制組比較，擴(kuò)張組的LVEDd較大[（66.9±12.6） mm vs （44.6±10.1） mm，P＜0.001]，最大室壁厚度較薄 [（13.1±3.1）mm vs（16.3±3.4）mm，P＜0.001]，最大室壁厚度變薄患者的比例較高 [26.8%（30/112） vs 6.3%（4/64），P=0.003]，LVEF較低[（29.7±10.1）% vs （53.0±18.2）%，P=0.006]，LVEF低于50%患者的比例較高[96.4%（108/112）vs 14.1%（9/64），P＜0.001]， 合 并 左、右心房擴(kuò)大患者的比例[42.9%（48/112）vs 100%（64/64），P＜0.001]和合并三尖瓣關(guān)閉不全患者的比例 [55.4%（62/112）vs 71.9%（46/64），P=0.031]均較低。而合并左心房擴(kuò)大、右心室擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全患者的比例等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料的比較（±s）

注：HCM：肥厚型心肌病；NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原。*：中位數(shù)（P25，P75）。1 mmHg=0．133 kPa

項(xiàng)目 擴(kuò)張組(n=1 1 2) 限制組(n=6 4) P值年齡 (歲 ) 4 9±1 6 5 9±1 9 0．0 0 0男性 [例 (%)] 8 2(7 3．2) 3 3(5 1．6) 0．0 2 5 H C M 病程 (年 ) 1 5．5±1 2．2 1 3．6±1 0．1 0．8 0 7心力衰竭病程 (年 ) 5．9±2．3 7．5±5．5 0．3 0 6 N Y H A心功能分級(jí)[例(%)]Ⅲ級(jí) 5 6(5 0．0) 3 3(5 1．6) 0．4 4 5Ⅳ級(jí) 5 6(5 0．0) 3 1(4 8．4 ) 0．4 4 5入院時(shí)收縮壓 (m m H g) 1 0 6．5±2 0．3 1 1 0．2±2 2．6 0．0 6 1入院時(shí)舒張壓 (m m H g) 6 8．0±1 6．2 7 0．1±2 0．2 0．1 1 9入院時(shí)心率 (次 /m i n) 7 1．5±2 0．7 7 3．6±2 1．2 0．3 3 7血漿 N T-p r o B N P(p g/m l)* 4 8 9 3．7(2 1 8 2．3，6 2 1 7．6)4 8 1 6．2(2 5 6 1．2，6 4 6 7．3)0．6 2 3

心臟磁共振成像所示心室肥厚及釓延遲強(qiáng)化心肌顯像比較（圖2、表3）：擴(kuò)張組患者左心室明顯擴(kuò)大（圖2A），心室壁肥厚部位有3種類型：室間隔肥厚，室間隔和部分左心室游離壁肥厚，左心室壁均勻肥厚。釓延遲強(qiáng)化心肌顯像顯示室間隔和左心室游離壁廣泛強(qiáng)化影（圖2B），部分呈透壁性強(qiáng)化。而限制組左心室不大，雙側(cè)心房均擴(kuò)大（圖2C），其心室壁肥厚部位不同于擴(kuò)張組，無左心室壁均勻肥厚患者。釓延遲強(qiáng)化心肌顯像顯示室間隔或心尖部等心肌肥厚部位的局灶性強(qiáng)化影（圖2D），沒有廣泛的、透壁的強(qiáng)化影。

此外，擴(kuò)張組單純室間隔肥厚患者的比例明顯 多 于 限 制 組 [78.7%（48/61）vs 9.4%（3/32），P＜0.001]，而室間隔和部分左心室游離壁肥厚患者的比例明顯少于限制組[16.4%（10/61） vs 81.2%（26/32），P＜0.001]。擴(kuò)張組室間隔和左心室游離壁延遲強(qiáng)化患者的比例高于限制組[90.2%（55/61） vs 65.6%（21/32），P=0.013]，而局限于室間隔或心尖部延遲強(qiáng)化患者的比例則較限制組低[9.8%（6/61）vs 34.4%（11/32），P=0.026]，最大心室壁厚度也小于限制組[（15.8±3.1） mm vs （19.8±3.4） mm，P=0.001]。

圖1 擴(kuò)張性心肌病改變與限制性心肌病改變的肥厚型心肌病患者的超聲心動(dòng)圖（心尖四腔心切面）

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較（±s）

注：LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)

項(xiàng)目 擴(kuò)張組 (n=112) 限制組 (n=64) P值左心室舒張末內(nèi)徑 (mm) 66．9±12．6 44．6±10．1 0．000左心房前后徑 (mm) 51．0±8．6 53．2±10．8 0．526最大室壁厚度 (mm) 13．1±3．1 16．3±3．9 0．000最大室壁厚度＜ 11 mm[例 (%)] 30 (26．8) 4 (6．3) 0．003 LVEF (%) 29．7±10．1 53．0±10．8 0．006 LVEF＜50% [例 (%)] 108 (96．4) 9 (14．1) 0．000二尖瓣關(guān)閉不全 [例 (%)] 88 (78．6) 46 (71．9) 0．652三尖瓣關(guān)閉不全 [例 (%)] 62 (55．4) 46 (71．9) 0．031左心房擴(kuò)大 [例 (%)] 108 (96．4) 64 (100) 0．793左、右心房均擴(kuò)大 [例 (%)] 48 (42．9) 64 (100) 0．000右心室擴(kuò)大 [例 (%)] 36 (32．1) 19 (29．7) 0．872

表3 兩組患者的心臟磁共振成像所示心室肥厚及延遲強(qiáng)化情況的比較

圖2 兩組患者心臟磁共振成像對(duì)比（心尖四腔心切面）

3 討論

本文報(bào)告了非梗阻性HCM合并重癥心力衰竭患者中，呈 擴(kuò)張性心肌病改變和 限制性心肌病改變患者的心腔大小、心室壁厚度、左心室收縮功能、瓣膜功能、心臟MRI所示心室壁的延遲強(qiáng)化顯像。呈擴(kuò)張性心肌病改變患者左心室明顯擴(kuò)大，多數(shù)患者同時(shí)左心房擴(kuò)大，部分呈全心擴(kuò)大，這些患者多伴左室收縮功能明顯降低（96.4%），也有少數(shù)患者左室收縮功能正常，78.6%患者伴二尖瓣關(guān)閉不全，55.3%患者伴三尖瓣關(guān)閉不全，而患者心室壁增厚的特點(diǎn)是多數(shù)為非對(duì)稱性室間隔增厚，一般局限于室間隔而較少累及左心室游離壁，少數(shù)患者左心室壁均勻增厚，平均最大室壁厚度較呈 限制性心肌病改變者明顯變薄，26.8%患者左心室壁厚度已小于11 mm，心臟MRI顯示患者的左心室壁常有彌漫性延遲強(qiáng)化，提示有彌漫性心肌纖維化；呈 限制性心肌病改變患者的左心室大小正常，雙側(cè)心房均明顯擴(kuò)大，部分患者合并右心室擴(kuò)大，其心功能改變的特點(diǎn)是小部分（約14%）患者左心室收縮功能降低，大部分（86%）患者的左心室收縮功能正常，多數(shù)患者伴有二尖瓣關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全（71.9%），其心室壁肥厚的特點(diǎn)是多數(shù)患者室間隔和相鄰的左心室游離壁均肥厚，或者心尖部心肌肥厚，單純室間隔肥厚者少見，平均最大室壁厚度較 擴(kuò)張性心肌病改變者厚，這些患者的心臟MRI常顯示肥厚部位的心室壁內(nèi)局灶性延遲強(qiáng)化，提示其心肌纖維化程度較輕且局限。

心室壁肥厚是HCM的基本病理改變。從上述對(duì)比分析中發(fā)現(xiàn)，呈限制性心肌病改變的患者，心室壁肥厚的范圍較廣，而呈擴(kuò)張性心肌病改變的患者，多數(shù)為局限于室間隔的心肌肥厚，左心室游離壁常變薄。心臟MRI顯示，呈擴(kuò)張性心肌病改變患者的左心室壁和室間隔常有彌漫性心肌纖維化，心肌纖維化在 限制性心肌病改變患者常較少而局限。這一結(jié)果與Harris等[5]有關(guān)終末期HCM的研究結(jié)果一致。

本研究中，這兩種不同心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變都發(fā)生在HCM合并重癥心力衰竭患者，多數(shù)患者為晚期心力衰竭，部分患者進(jìn)行了心臟移植。根據(jù)1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）和2006年AHA的心肌病分類中的定義[6,7]，HCM被定義為原發(fā)性的左心室壁增厚，一般不伴心室擴(kuò)大和左心室射血分?jǐn)?shù)降低；限制型心肌病被定義為心室舒張受限，而心室壁不厚、心室不大、心房擴(kuò)大的一類心肌疾?。?擴(kuò)張型心肌病被定義為左心室擴(kuò)大伴L(zhǎng)VEF降低。結(jié)合我們的報(bào)告和一些文獻(xiàn)報(bào)告[8,9]，該HCM的定義僅僅反映了HCM的早期改變，當(dāng)HCM晚期出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)時(shí)，由于心室和心房重構(gòu)，其心臟形態(tài)出現(xiàn)了類似擴(kuò)張型心肌病的改變或類似限制型心肌病的改變。從我們的研究結(jié)果看，心室壁肥厚部位和心肌纖維化程度不同可能是出現(xiàn)這兩種不同心臟形態(tài)改變的病理基礎(chǔ)，但其確切的遺傳機(jī)制和可能的影響因素尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

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