羅曉亮，趙彤，李佳，趙雪燕，趙冬云，袁建松，張峻，吳元，喬樹賓，楊躍進

約5%～10%的急性心肌梗死患者就診時合并心原性休克。盡管隨著急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）數(shù)量增加，住院期間心原性休克發(fā)生率有所降低，但心原性休克仍是急性心肌梗死患者住院期間的主要死因[1，2]。我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治時間與發(fā)達國家相比有明顯延遲[3]。對心原性休克患者而言，主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）能提供血流動力學上的支持，增加冠狀動脈灌注，結(jié)合目前中國國情，IABP又是相對易獲得的左心輔助裝置，所以臨床應(yīng)用較多。對于急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP患者30天預(yù)后情況，P?ss等[4]總結(jié)了主動脈內(nèi)球囊反搏-休克（IABP-SHOCK）Ⅱ風險評分進行預(yù)測并指導(dǎo)臨床治療，該評分系統(tǒng)操作簡單，危險分層區(qū)分度高，可為患者下一步個體化治療方案的制定提供依據(jù)。本文通過分析總結(jié)我院2014-06至2017-07因急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP患者的臨床資料，探討IABP-SHOCKⅡ風險評分對國人急性心肌梗死合并心原性休克患者30天死亡率的預(yù)測價值。

1 資料與方法

回顧性分析2014-06至2017-07在我院因急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP且行急診冠狀動脈造影的患者212例，其中男性155例，年齡（63.0±12.1）歲。根據(jù)IABP-SHOCKⅡ風險評分分為0～2分組（n=106）、3～4分組（n=56）及5～9分組（n=50）。收集患者的臨床資料，記錄住院期間及診斷后30天內(nèi)死亡率。

急性心肌梗死診斷標準[5]：心臟標志物升高或升高后降低，其中至少有1次的數(shù)值大于參考值上限的99%，并且有以下心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的臨床癥狀；心電圖出現(xiàn)ST段改變或左束支阻滯；出現(xiàn)病理性Q波；影像學檢查發(fā)現(xiàn)新的心肌活力喪失或是區(qū)域性室壁運動異常。心原性休克診斷標準：收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或與發(fā)病前相比下降30 mmHg以上，持續(xù)30 min以上；合并有休克癥狀，包括四肢厥冷、面色蒼白、少尿或無尿等末梢灌注不足現(xiàn)象。

IABP的置入：在床旁或?qū)Ч苁倚蠭ABP置入術(shù)，在無菌操作下穿刺股動脈，根據(jù)患者身高選擇球囊導(dǎo)管，置入8F鞘管，沿鞘管置入IABP導(dǎo)管，選擇合適的進管深度，導(dǎo)管置入后連接ARROW Auto CAT 或 Datascope CS100 IABP機，采用心電1:1觸發(fā)。置入術(shù)后即刻行床旁X線胸片或在X光透視下調(diào)整IABP導(dǎo)管的深度，導(dǎo)管中心腔持續(xù)肝素鹽水泵入以維持導(dǎo)管通暢。術(shù)后密切觀察患者血流動力學改善情況，及時處理IABP相關(guān)并發(fā)癥。

IABP-SHOCKⅡ風險評分計算：根據(jù) P?ss等[4]總結(jié)的IABP-SHOCKⅡ風險評分計算每位患者的評分：患者入院時的年齡大于73歲記1分；既往腦卒中病史記2分；就診血糖大于10.6 mmol/L記1分；血肌酐水平大于132.6 μmol/L記1分；血乳酸水平大于5 mmol/L記2分；介入術(shù)后心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級未恢復(fù)3級記2分。

隨訪：記錄患者住院期間情況，病情穩(wěn)定出院患者，在30天時進行門診或電話隨訪。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，樣本率的比較用χ2檢驗；死亡分析采用Kaplan-Meier 生存曲線法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床資料比較（表1）

與0～2分組比，3～4分組和5～9分組的年齡大，合并腦卒中患者比例高， TIMI血流恢復(fù)3級患者比例低，乳酸、就診血糖及血肌酐水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。與0～2分組比， 5～9分組的男性患者比例低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與3～4分組比，5～9分組合并腦卒中患者比例高，TIMI血流恢復(fù)3級患者比例低，乳酸及血肌酐水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表1 三組患者臨床資料比較（±s）

表1 三組患者臨床資料比較（±s）

注：TIMI：心肌梗死溶栓治療臨床試驗。與0～2分組比較*P＜0．05；與3～4 分組比較△P＜0．05

5～9分組(n=50)男性 [例 (%)] 84 (79．2) 41 (73．2) 30 (60．0)*年齡 (歲 ) 58．4±11．1 66．1±11．7* 69．3±10．6*合并腦卒中 [例 (%)] 6 (5．7) 12 (21．4)* 25 (50．0)*△TIMI血流恢復(fù) 3 級 [例 (%)] 95 (89．6) 24 (42．9)* 6 (12．0)*△乳酸 (mmol/L) 2．3±1．5 3．6±3．2* 6．3±5．0*△就診血糖 (mmol/L) 10．7±4．3 12．9±5．2* 15．1±5．7*血肌酐 (μmol/L) 89．9±28．6 128．8±56．2* 151．2±73．4*△項目 0～2分組(n=106)3～4分組(n=56)

2.2 隨訪結(jié)果

三組患者30天Kaplan-Meier生存曲線顯示（圖1）：三組患者30天內(nèi)共累計死亡68例，其中0～2分組7例（6.6%），3～4分組21例（37.5%），5～9分組40例（80.0%），三組間死亡率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。IABP-SHOCKⅡ風險評分的受試者工作特征（ROC）曲線顯示（圖2）：敏感度89.7%，特異度68.7%，曲線下面積=0.853，95%CI: 0.796～0.911。

圖1 三組患者30天Kaplan-Meier生存曲線

圖2 主動脈內(nèi)球囊反博-休克Ⅱ風險評分的受試者工作特征曲線

3 討論

急性心肌梗死合并心原性休克的治療方法，主要包括藥物治療、早期再灌注治療及機械輔助循環(huán)治療。盡管早期再灌注治療在急性心肌梗死治療中有了一定的進步，但住院期間心原性休克患者死亡率仍達30%～60%[6，7]。隨著對機械輔助設(shè)施研究的深入與完善，機械輔助循環(huán)治療在難治性心原性休克患者中的應(yīng)用逐年增加。IABP-SHOCKⅡ研究觀察了急性心肌梗死合并心原性休克患者計劃早期行血運重建治療方案時IABP的支持作用，顯示對30天的死亡率無顯著影響[2]，但該項研究置入IABP組是在使用升壓藥物觀察30 min后再簽知情同意并入組，有的患者甚至在術(shù)中病情惡化時才置入IABP，因此結(jié)論的推廣有待商榷；另外，我國的心肌梗死急救網(wǎng)絡(luò)相對落后，三級醫(yī)院還要接受其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的心原性休克患者，實際工作中有更多的患者到醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生了心原性休克，因此主張盡早、盡快對心原性休克患者進行再灌注治療[8]。急性心肌梗死合并心原性休克患者死亡率和手術(shù)風險極高，盡早的進行IABP輔助治療有助于為急診介入治療贏得時間及為進一步治療保駕護航[9]。

IABP雖然能夠提供血流動力學上的有益效果，但輔助力度有限，僅能夠增加心排量0.3～0.5 L/min，且依賴于患者較為穩(wěn)定的心律。及時判斷應(yīng)用IABP后的急性心肌梗死合并心原性休克患者的預(yù)后，個體化采用更積極有效的治療措施，顯得尤為重要。IABP-SHOCKⅡ風險評分價值就在于此，但該評分數(shù)據(jù)來自西方人群，缺乏國人資料。本研究提示，根據(jù)IABP-SHOCK Ⅱ評分三組間30天死亡率差異有統(tǒng)計學意義，ROC曲線下面積=0.853，證明該評分系統(tǒng)同樣適用于中國人群，特別是對高危險患者區(qū)分度更好，對急性心肌梗死合并心原性休克患者可以實現(xiàn)危險分層治療。對于有死亡風險高患者，可實施更進一步的機械輔助裝置治療，如左心輔助裝置中的TandemHeart系統(tǒng)或Impella系統(tǒng)，甚至可以考慮體外膜式氧和器[9]，同時亦應(yīng)強調(diào)專業(yè)的心力衰竭治療團隊的重要性，能更快速的對患者病情做出充分評估，選擇安裝合適的心室輔助裝置。

IABP-SHOCKⅡ風險評分系統(tǒng)的局限性：該風險評分是從一組480例患者隊列研究計算得出，并分別在樣本量為137例和98例患者研究中做了驗證。入選病例相對較少，但值得強調(diào)的是，該風險評分計算源于的IABP-SHOCKⅡ研究是目前較大的關(guān)于急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP的隨機對照臨床試驗，可信性高[4]。此外，該評分系統(tǒng)中TIMI血流恢復(fù)3級的評估由研究者提供，未經(jīng)核心實驗室人員復(fù)核，判斷上可能會有偏頗，但仍瑕不掩瑜。

本研究的局限性：為單中心的回顧性研究，樣本量不大；非首創(chuàng)的國人心肌梗死合并心原性休克30天預(yù)后評分預(yù)測系統(tǒng)。盡管如此，IABP-SHOCKⅡ風險評分仍表現(xiàn)出對國人急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP患者30天的死亡情況有著較強的預(yù)測價值。

本研究表明，IABP-SHOCKⅡ風險評分是一個簡單易行，能夠應(yīng)用于國人的評分系統(tǒng)，值得推廣。能夠有效的識別出高危人群，對死亡風險高的患者實行更積極搶救治療，實現(xiàn)急性心肌梗死合并心原性休克患者IABP置入術(shù)后的分層治療，從而改善此類患者遠期預(yù)后。

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