羅曉亮，趙彤，李佳，趙雪燕，趙冬云，袁建松，張峻，吳元，喬樹賓，楊躍進(jìn)

約5%～10%的急性心肌梗死患者就診時(shí)合并心原性休克。盡管隨著急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）數(shù)量增加，住院期間心原性休克發(fā)生率有所降低，但心原性休克仍是急性心肌梗死患者住院期間的主要死因[1，2]。我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治時(shí)間與發(fā)達(dá)國(guó)家相比有明顯延遲[3]。對(duì)心原性休克患者而言，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）能提供血流動(dòng)力學(xué)上的支持，增加冠狀動(dòng)脈灌注，結(jié)合目前中國(guó)國(guó)情，IABP又是相對(duì)易獲得的左心輔助裝置，所以臨床應(yīng)用較多。對(duì)于急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP患者30天預(yù)后情況，P?ss等[4]總結(jié)了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏-休克（IABP-SHOCK）Ⅱ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行預(yù)測(cè)并指導(dǎo)臨床治療，該評(píng)分系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)分層區(qū)分度高，可為患者下一步個(gè)體化治療方案的制定提供依據(jù)。本文通過分析總結(jié)我院2014-06至2017-07因急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP患者的臨床資料，探討IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)國(guó)人急性心肌梗死合并心原性休克患者30天死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

回顧性分析2014-06至2017-07在我院因急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP且行急診冠狀動(dòng)脈造影的患者212例，其中男性155例，年齡（63.0±12.1）歲。根據(jù)IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分為0～2分組（n=106）、3～4分組（n=56）及5～9分組（n=50）。收集患者的臨床資料，記錄住院期間及診斷后30天內(nèi)死亡率。

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：心臟標(biāo)志物升高或升高后降低，其中至少有1次的數(shù)值大于參考值上限的99%，并且有以下心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的臨床癥狀；心電圖出現(xiàn)ST段改變或左束支阻滯；出現(xiàn)病理性Q波；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的心肌活力喪失或是區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。心原性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或與發(fā)病前相比下降30 mmHg以上，持續(xù)30 min以上；合并有休克癥狀，包括四肢厥冷、面色蒼白、少尿或無(wú)尿等末梢灌注不足現(xiàn)象。

IABP的置入：在床旁或?qū)Ч苁倚蠭ABP置入術(shù)，在無(wú)菌操作下穿刺股動(dòng)脈，根據(jù)患者身高選擇球囊導(dǎo)管，置入8F鞘管，沿鞘管置入IABP導(dǎo)管，選擇合適的進(jìn)管深度，導(dǎo)管置入后連接ARROW Auto CAT 或 Datascope CS100 IABP機(jī)，采用心電1:1觸發(fā)。置入術(shù)后即刻行床旁X線胸片或在X光透視下調(diào)整IABP導(dǎo)管的深度，導(dǎo)管中心腔持續(xù)肝素鹽水泵入以維持導(dǎo)管通暢。術(shù)后密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)改善情況，及時(shí)處理IABP相關(guān)并發(fā)癥。

IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算：根據(jù) P?ss等[4]總結(jié)的IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算每位患者的評(píng)分：患者入院時(shí)的年齡大于73歲記1分；既往腦卒中病史記2分；就診血糖大于10.6 mmol/L記1分；血肌酐水平大于132.6 μmol/L記1分；血乳酸水平大于5 mmol/L記2分；介入術(shù)后心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)未恢復(fù)3級(jí)記2分。

隨訪：記錄患者住院期間情況，病情穩(wěn)定出院患者，在30天時(shí)進(jìn)行門診或電話隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)；死亡分析采用Kaplan-Meier 生存曲線法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床資料比較（表1）

與0～2分組比，3～4分組和5～9分組的年齡大，合并腦卒中患者比例高， TIMI血流恢復(fù)3級(jí)患者比例低，乳酸、就診血糖及血肌酐水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與0～2分組比， 5～9分組的男性患者比例低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與3～4分組比，5～9分組合并腦卒中患者比例高，TIMI血流恢復(fù)3級(jí)患者比例低，乳酸及血肌酐水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 三組患者臨床資料比較（±s）

表1 三組患者臨床資料比較（±s）

注：TIMI：心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)。與0～2分組比較*P＜0．05；與3～4 分組比較△P＜0．05

5～9分組(n=50)男性 [例 (%)] 84 (79．2) 41 (73．2) 30 (60．0)*年齡 (歲 ) 58．4±11．1 66．1±11．7* 69．3±10．6*合并腦卒中 [例 (%)] 6 (5．7) 12 (21．4)* 25 (50．0)*△TIMI血流恢復(fù) 3 級(jí) [例 (%)] 95 (89．6) 24 (42．9)* 6 (12．0)*△乳酸 (mmol/L) 2．3±1．5 3．6±3．2* 6．3±5．0*△就診血糖 (mmol/L) 10．7±4．3 12．9±5．2* 15．1±5．7*血肌酐 (μmol/L) 89．9±28．6 128．8±56．2* 151．2±73．4*△項(xiàng)目 0～2分組(n=106)3～4分組(n=56)

2.2 隨訪結(jié)果

三組患者30天Kaplan-Meier生存曲線顯示（圖1）：三組患者30天內(nèi)共累計(jì)死亡68例，其中0～2分組7例（6.6%），3～4分組21例（37.5%），5～9分組40例（80.0%），三組間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的受試者工作特征（ROC）曲線顯示（圖2）：敏感度89.7%，特異度68.7%，曲線下面積=0.853，95%CI: 0.796～0.911。

圖1 三組患者30天Kaplan-Meier生存曲線

圖2 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博-休克Ⅱ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的受試者工作特征曲線

3 討論

急性心肌梗死合并心原性休克的治療方法，主要包括藥物治療、早期再灌注治療及機(jī)械輔助循環(huán)治療。盡管早期再灌注治療在急性心肌梗死治療中有了一定的進(jìn)步，但住院期間心原性休克患者死亡率仍達(dá)30%～60%[6，7]。隨著對(duì)機(jī)械輔助設(shè)施研究的深入與完善，機(jī)械輔助循環(huán)治療在難治性心原性休克患者中的應(yīng)用逐年增加。IABP-SHOCKⅡ研究觀察了急性心肌梗死合并心原性休克患者計(jì)劃早期行血運(yùn)重建治療方案時(shí)IABP的支持作用，顯示對(duì)30天的死亡率無(wú)顯著影響[2]，但該項(xiàng)研究置入IABP組是在使用升壓藥物觀察30 min后再簽知情同意并入組，有的患者甚至在術(shù)中病情惡化時(shí)才置入IABP，因此結(jié)論的推廣有待商榷；另外，我國(guó)的心肌梗死急救網(wǎng)絡(luò)相對(duì)落后，三級(jí)醫(yī)院還要接受其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的心原性休克患者，實(shí)際工作中有更多的患者到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生了心原性休克，因此主張盡早、盡快對(duì)心原性休克患者進(jìn)行再灌注治療[8]。急性心肌梗死合并心原性休克患者死亡率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，盡早的進(jìn)行IABP輔助治療有助于為急診介入治療贏得時(shí)間及為進(jìn)一步治療保駕護(hù)航[9]。

IABP雖然能夠提供血流動(dòng)力學(xué)上的有益效果，但輔助力度有限，僅能夠增加心排量0.3～0.5 L/min，且依賴于患者較為穩(wěn)定的心律。及時(shí)判斷應(yīng)用IABP后的急性心肌梗死合并心原性休克患者的預(yù)后，個(gè)體化采用更積極有效的治療措施，顯得尤為重要。IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分價(jià)值就在于此，但該評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)來自西方人群，缺乏國(guó)人資料。本研究提示，根據(jù)IABP-SHOCK Ⅱ評(píng)分三組間30天死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC曲線下面積=0.853，證明該評(píng)分系統(tǒng)同樣適用于中國(guó)人群，特別是對(duì)高危險(xiǎn)患者區(qū)分度更好，對(duì)急性心肌梗死合并心原性休克患者可以實(shí)現(xiàn)危險(xiǎn)分層治療。對(duì)于有死亡風(fēng)險(xiǎn)高患者，可實(shí)施更進(jìn)一步的機(jī)械輔助裝置治療，如左心輔助裝置中的TandemHeart系統(tǒng)或Impella系統(tǒng)，甚至可以考慮體外膜式氧和器[9]，同時(shí)亦應(yīng)強(qiáng)調(diào)專業(yè)的心力衰竭治療團(tuán)隊(duì)的重要性，能更快速的對(duì)患者病情做出充分評(píng)估，選擇安裝合適的心室輔助裝置。

IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的局限性：該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是從一組480例患者隊(duì)列研究計(jì)算得出，并分別在樣本量為137例和98例患者研究中做了驗(yàn)證。入選病例相對(duì)較少，但值得強(qiáng)調(diào)的是，該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算源于的IABP-SHOCKⅡ研究是目前較大的關(guān)于急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，可信性高[4]。此外，該評(píng)分系統(tǒng)中TIMI血流恢復(fù)3級(jí)的評(píng)估由研究者提供，未經(jīng)核心實(shí)驗(yàn)室人員復(fù)核，判斷上可能會(huì)有偏頗，但仍瑕不掩瑜。

本研究的局限性：為單中心的回顧性研究，樣本量不大；非首創(chuàng)的國(guó)人心肌梗死合并心原性休克30天預(yù)后評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)。盡管如此，IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分仍表現(xiàn)出對(duì)國(guó)人急性心肌梗死合并心原性休克置入IABP患者30天的死亡情況有著較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究表明，IABP-SHOCKⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是一個(gè)簡(jiǎn)單易行，能夠應(yīng)用于國(guó)人的評(píng)分系統(tǒng)，值得推廣。能夠有效的識(shí)別出高危人群，對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者實(shí)行更積極搶救治療，實(shí)現(xiàn)急性心肌梗死合并心原性休克患者IABP置入術(shù)后的分層治療，從而改善此類患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

[1]Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, et al. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective[J]. Circulation, 2009,119(9): 1211-1219. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 108.814947.

[2]Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock[J]. N Engl J Med, 2012,367(14): 1287-1296. DOI: 10. 1056/NEJMoa1208410.

[3]高潤(rùn)霖. 遵循新指南進(jìn)一步改善急性ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐[J]. 中華心血管病雜志, 2010, 38(8): 673-674. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2010. 08. 001.

[4]P?ss J, K ster J, Fuernau G, et al. Risk stratification for patients in cardiogenic shock after acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol,2017, 69(15): 1913-1920. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2017. 02. 027.

[5]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2017,39(2): 119-177. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehx393.

[6]Aissaoui N, Puymirat E, Tabone X, et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a report from the USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French nationwide registries[J]. Eur Heart J, 2012, 33(20): 5352-2543. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehs264.

[7]Hay?ro?lu MI, Keskin M, Uzun AO, et al. Predictors of in-hospital mortalityin patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated with cardiogenic shock[J]. Heart Lung Circ, 2017, 14(17):31488-31489. DOI: 10. 1016/j. hlc. 2017. 10. 023.

[8]王曼, 朱俊, 楊艷敏, 等. ST段抬高型急性心肌梗死患者入院7天仍存在充血性心力衰竭事件分析[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 28(1):9-12. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2013. 01. 004.

[9]Mourad M, Gaudard P, De La Arena P, et al. Circulatory support with extracorporeal membrane oxygenation and/or impella for cardiogenic shock during myocardial infarction[J]. ASAIO J, 2017, Dec 11[Epub ahead of print]. DOI: 10. 1097/MAT. 0000000000000704.（收稿日期：2017-11-09）