高曉津，楊進(jìn)剛，吳超，楊躍進(jìn)，許海燕，嚴(yán)若華，吳元，喬樹賓，王楊，李衛(wèi)，孫毅，金辰，董秋婷，葉蘊(yùn)青，張璇，伏蕊，孫慧，嚴(yán)欣欣，代表中國急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的死亡率受到多種因素影響。其中，年齡、心力衰竭、治療延誤時(shí)間、既往心肌梗死病史、糖尿病、腎功能衰竭、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量、左心室射血分?jǐn)?shù)、住院期間事件（包括心臟驟停、心力衰竭進(jìn)展）等較為重要[1-6]。研究表明，即使進(jìn)行了急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的STEMI患者，住院期間死亡率仍為2.7%～8.0%[7]，而且合并高危因素越多通常死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高。

目前有一些評(píng)分系統(tǒng)用來對(duì)STEMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并預(yù)測其死亡風(fēng)險(xiǎn)。心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）評(píng)分[8]和全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分[1，9]是目前最常用的急性心肌梗死患者危險(xiǎn)分層的兩套評(píng)分體系。有研究表明，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能更準(zhǔn)確預(yù)測STEMI患者的院內(nèi)死亡率[10]。然而，對(duì)于中國STEMI患者而言，究竟哪種評(píng)分體系預(yù)測價(jià)值更優(yōu)，尚缺乏大規(guī)模研究來證實(shí)。

中國急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)研究是一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性的臨床注冊(cè)研究。本文擬對(duì)其中納入的STEMI患者分別進(jìn)行TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算，比較這兩種評(píng)分方法對(duì)患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值，從而篩選出更適合我國STEMI患者的危險(xiǎn)分層體系。

1 資料與方法

受試者入選及資料收集：本研究全部數(shù)據(jù)均來自 CAMI注冊(cè)研究[11]。2013-01-01 至 2014-09-30期間，參加CAMI注冊(cè)研究的31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的107家醫(yī)院共連續(xù)入選26 592例急性心肌梗死患者，其中明確診斷為STEMI的患者17 886例（67.3%）。所有受試者就診時(shí)間距急性心肌梗死發(fā)病時(shí)間均小于7天，且臨床信息均錄入CAMI注冊(cè)研究網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)。其中急性心肌梗死的診斷按照全球統(tǒng)一定義[12]，包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。CAMI注冊(cè)研究已通過國家心血病中心、阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)的書面批準(zhǔn)。

住院期間終點(diǎn)事件：本研究中，STEMI患者住院期間主要終點(diǎn)事件為全因死亡；次要終點(diǎn)事件包括再次心肌梗死、再次急診血運(yùn)重建、心臟驟停、心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常、心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、卒中、嚴(yán)重出血（血紅蛋白下降≥ 3 g/L）。其中，惡性心律失常包括室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、竇性停搏、高度或三度房室阻滯。

TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算方法[8,9]（表1～2）：根據(jù)CAMI注冊(cè)研究網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)提供的數(shù)據(jù)，按照兩種評(píng)分體系計(jì)算方法對(duì)17 886例STEMI患者進(jìn)行計(jì)算。

表1 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：采用SAS軟件（9.4版）進(jìn)行分析。連續(xù)變量使用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的變量描述用中位數(shù)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)變量用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組之間的死亡率預(yù)測價(jià)值比較用受試者工作特征（ROC）模型計(jì)算曲線下面積（AUC）來進(jìn)行；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算方法

2 結(jié)果

入選ST段抬高型心肌梗死患者基線資料（表3）：納入的17 886例STEMI患者，平均年齡為（61.9±12.4）歲，13 685例（76.5%）為男性患者，10 102例（56.5%）有吸煙史，8 499例（47.5%）合并高血壓， 9 382例（52.5%）為前壁心肌梗死或左束支阻滯，764例（4.3%）發(fā)生過院前心臟驟停。

入選ST段抬高型心肌梗死患者住院期間治療情況（表4）：17 886例STEMI患者，僅有9 555例（53.4%）接受了再灌注治療，其中7 763例（81.2%）再灌注策略為急診PCI，從發(fā)病到球囊擴(kuò)張時(shí)間中位值為300 min，平均住院時(shí)間10天。

入選STEMI患者住院期間終點(diǎn)事件情況：17 886例STEMI患者，住院期間死亡率為6.4%（n=1 153），50%的患者死亡時(shí)間在距離就診36小時(shí)之內(nèi)（死亡距就診時(shí)間中位值34.9小時(shí)）；0.6%（n=101）的患者發(fā)生再次心肌梗死，0.4%（n=78）的患者需再次急診血運(yùn)重建；住院期間心臟驟停發(fā)生率為3.7%（n=658），心力衰竭發(fā)生率15.9%（n=2 845），心原性休克發(fā)生率為6.1%（n=1 097），惡性心律失常發(fā)生率3.6%（n=637），心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%，卒中發(fā)生率0.8%（n=136），嚴(yán)重出血發(fā)生率0.4%（n=75）。

表3 入選ST段抬高型心肌梗死患者基線資料[例(%)]

表4 入選ST段抬高型心肌梗死患者住院期間治療情況[例(%)]

根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不同危險(xiǎn)分層的STEMI患者的主要基線數(shù)據(jù)、住院治療情況及終點(diǎn)事件比較（表5）：根據(jù)17 886例STEMI患者的基線數(shù)據(jù)以及住院期間治療情況統(tǒng)計(jì)，給每一例患者計(jì)算TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。目前通常認(rèn)為：TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0～3分為低危，4～6分為中危，7～14 分為高危[8]；GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≤125分為低危，126～154分為中危，≥155分為高 危（ http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/grace_risk_table.aspx）。結(jié)果表明，同低?；颊吆椭形；颊呋颊呦啾龋琓IMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高?；颊吆虶RACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危患者，均呈現(xiàn)出平均年齡大、女性患者比例高、體重低、合并癥多、再灌注比例低、從發(fā)病到球囊擴(kuò)張時(shí)間延長、心力衰竭和心原性休克發(fā)生率高、心臟驟停發(fā)生率高、住院死亡率明顯升高等特點(diǎn)。

表5 根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分定義的ST段抬高型心肌梗死不同危險(xiǎn)分層患者的基線、住院治療情況及終點(diǎn)事件比較[例(%)]

TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者死亡率預(yù)測價(jià)值的比較（表6）：根據(jù)17 886例STEMI患者的基線數(shù)據(jù)以及住院期間治療情況統(tǒng)計(jì)，給每一例患者計(jì)算TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，通過SAS軟件計(jì)算上述兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)死亡率的預(yù)測價(jià)值并且進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值類似，AUC分別為0.7956和0.8096（圖1）。

表6 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI患者死亡率的預(yù)測價(jià)值比較

圖1 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的受試者工作特征曲線下面積比較

3 討論

長期以來，對(duì)于急性心肌梗死患者的危險(xiǎn)分層始終是心內(nèi)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。識(shí)別能夠預(yù)測死亡的危險(xiǎn)因素對(duì)于指導(dǎo)治療、改善預(yù)后非常重要。目前，有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系均可用于急性心肌梗死患者的預(yù)后評(píng)估，包括TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、PURSUIT評(píng)分、CADILLAC評(píng)分、PAMI評(píng)分、Zwolle評(píng)分等[10，13]。其中，前兩個(gè)評(píng)分體系在STEMI患者中應(yīng)用最為廣泛。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型主要來源于1997～1998年在美國進(jìn)行的TIMI-Ⅱ研究的數(shù)據(jù)[8]，該研究入選的患者均為6小時(shí)內(nèi)就診并進(jìn)行溶栓治療的STEMI患者，評(píng)分兼顧了危險(xiǎn)因素和再灌注時(shí)間，因此對(duì)于STEMI患者特別是接受再灌注治療的STEMI患者有著重要的預(yù)后價(jià)值。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型源于全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究（GRACE研究）[9]，其主要入選人群為非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS），該評(píng)分主要根據(jù)患者的基本臨床體征和輔助檢查來對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，沒有包含再灌注對(duì)預(yù)后的影響。因此，臨床工作中通常認(rèn)為，TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于STEMI患者的危險(xiǎn)分層更為準(zhǔn)確，而GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分則用于NSTE-ACS患者的危險(xiǎn)分層更為合理。目前，國內(nèi)外均少有研究直接對(duì)比兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值。

CAMI注冊(cè)研究這項(xiàng)前瞻性、多中心的急性心肌梗死注冊(cè)登記研究，對(duì)我國急性心肌梗死患者的危險(xiǎn)因素、誘發(fā)因素、治療現(xiàn)狀等提供了翔實(shí)的數(shù)據(jù)[14-16]。本文旨在通過CAMI注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)，比較TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值。

從本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，在17 886例STEMI患者中，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危的患者比例較TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危的患者比例略高（26.4% vs 19.3%）。用兩種評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層（均分為低、中、高三組）后，除再次急診血運(yùn)重建外，其余終點(diǎn)事件在高危組發(fā)生率均顯著高于低危組，且終點(diǎn)事件的發(fā)生率在兩種評(píng)分系統(tǒng)的低、中、高危組均非常接近。因此，TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于STEMI患者院內(nèi)終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值基本相當(dāng)。而且，用ROC模型計(jì)算得出的AUC在TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相似。由此推斷，上述兩種評(píng)分對(duì)于中國STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測準(zhǔn)確性尚可，且預(yù)測價(jià)值基本等同。該結(jié)果與以往臨床上的常規(guī)認(rèn)識(shí)有所出入，臨床上通常認(rèn)為TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于STEMI預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更高。

盡管兩種評(píng)分體系對(duì)于STEMI患者的院內(nèi)死亡率預(yù)測價(jià)值基本一致，但是TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的計(jì)算更為便捷，更有利于臨床醫(yī)生快速評(píng)分計(jì)算，而GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算方法則較為復(fù)雜，需要借助GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算器來進(jìn)行。不過GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分通用性較好，可用于各種類型的急性冠脈綜合征，包括STEMI和NSTE-ACS。

上述兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于我國STEMI患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也存在一定的不足。GRACE研究[9]入選人群包括STEMI、NSTE-ACS，并不是專門針對(duì)STEMI的評(píng)分體系；而且，該評(píng)分所需要的某些變量在入院當(dāng)時(shí)可能無法獲得（比如某些實(shí)驗(yàn)室檢查），因此，對(duì)于院前或者急診的患者該評(píng)分可能無法進(jìn)行即刻危險(xiǎn)分層。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分源于STEMI患者溶栓研究的數(shù)據(jù)庫[8]，而本研究表明，我國STEMI患者53.4%接受了再灌注治療，其中80%以上接受了急診PCI，再灌注治療時(shí)間的中位值為5小時(shí)。這提示我國STEMI患者的再灌注比例較低且存在一定延遲，主要的再灌注策略為急診PCI。因此，CAMI Registry數(shù)據(jù)庫和TIMI-Ⅱ研究的數(shù)據(jù)庫有很大不同。

除此之外，TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分需要收集患者既往糖尿病、高血壓病和心絞痛病史，但我國高血壓等疾病知曉率很低[17]，因此既往病史并不可靠，即使診斷為心絞痛也值得推敲。在China PEACE回顧性CathPCI研究中[18]，超過一半的穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)根本不存在阻塞性病變。

綜上所述，TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均可對(duì)STEMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，且對(duì)院內(nèi)死亡率具有幾乎同等的預(yù)測價(jià)值。但我們也應(yīng)當(dāng)看到，這兩種評(píng)分體系對(duì)我國STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值仍然不十分滿意（AUC 0.7～0.9之間），且需要計(jì)算的變量仍然較多，而且對(duì)于我國急性心肌梗死人群而言，部分變量的收集有一定難度。因此，我們期待更加簡便、更適合中國STEMI人群且預(yù)測價(jià)值更高的評(píng)分體系問世，從而為急性心肌梗死患者提供更加精準(zhǔn)的危險(xiǎn)分層工具，以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

中國急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組參加單位：詳見本期528頁。

[1]Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry[J]. JAMA, 2004,291(22): 2727-2733. DOI: 10.1001/jama.291.22.2727.

[2]Addala S, Grines CL, Dixon SR, et al. Predicting mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (PAMI risk score)[J]. Am J Cardiol,2004, 93(5): 629-632. DOI: 10.1016/j.amjcard.2003.11.036.

[3]Amin ST, Morrow DA, Braunwald E, et al. Dynamic TIMI risk score for STEMI[J]. J Am Heart Assoc, 2013, 2(1): e003269. DOI: 10.1161/JAHA.112.003269.

[4]De Luca G, Suryapranata H, van 't Hof AW, et al. Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty:implications for early discharge[J]. Circulation, 2004, 109(22): 2737-2743. DOI: 10.1161/01.CIR.0000131765. 73959.87.

[5]Halkin A, Singh M, Nikolsky E, et al. Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score[J]. J Am Coll Cardiol, 2005,45(9): 1397-1405. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.01.041.

[6]Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE)[J]. BMJ, 2006, 333(7578): 1091. DOI: 10.1136/bmj.38985.646481.55.

[7]Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries[J]. Eur Heart J, 2010, 31(8): 943-957.DOI: 10.1093/eurheartj/ehp492.

[8]Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy[J]. Circulation, 2000,102(17): 2031-2037. DOI: 10.1161/01.CIR.102.17.2031.

[9]Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events[J]. Arch Intern Med, 2003, 163(19): 2345-2353. DOI:10.1001/archinte.163.19.2345.

[10]Littnerova S, Kala P, Jarkovsky J, et al. GRACE score among six risk scoring systems (CADILLAC, PAMI, TIMI, Dynamic TIMI, Zwolle)demonstrated the best predictive value for prediction of long-term mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. PLoS One, 2015,10(4): e0123215. DOI:10.1371/journal.pone.0123215.eCollection 2015.

[11]Xu H, Li W, Yang J, et al. The China Acute Myocardial Infarction(CAMI) registry: a national long-term registry-research-education integrated platform for exploring acute myocardial infarction in China[J]. Am Heart J, 2016, 175:193-201.e3. DOI: 10.1016/j.ahj.2015.04.014.

[12]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Circulation, 2012, 126(16): 2020-2035. DOI:10.1161/CIR. 0b013e31826e1058.

[13]de Araújo Gonealves P, Ferreira J, Aguiar C, et al. TIMI, PURSUIT,and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS[J]. Eur Heart J, 2005, 26(9):865-872. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi187.

[14]高曉津, 楊躍進(jìn), 楊進(jìn)剛, 等. 中國急性心肌梗死患者心血管危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30(3): 206-210. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.003.

[15]伏蕊, 楊躍進(jìn), 許海燕, 等. 中國不同性別急性心肌梗死患者臨床癥狀及誘發(fā)因素的差異分析[J]. 中國循環(huán)雜志, 2014, 29(12): 964-967. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.03.

[16]Peiyuan H, Jingang Y, Haiyan X, et al. The comparison of the outcomes between primary PCI, fibrinolysis, and no reperfusion in patients ≥ 75 years old with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the Chinese Acute Myocardial Infarction (CAMI) Registry[J]. PLoS One, 2016, 11(11):e0165672. DOI: 10.1371/journal.pone.0165672. eCollection2016.

[17]陳偉偉, 高潤霖, 劉力生, 等. 《中國心血管病報(bào)告2016》概要[J]. 中國循環(huán)雜志, 2017, 32(6): 521-530. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.001

[18]Zheng X, Curtis JP, Hu S, et al. Coronary catheterization and percutaneous coronary intervention in China: 10-Year results from the China PEACE- Retrospective CathPCI Study[J]. JAMA Intern Med,2016, 176(4): 512-521. DOI: 10. 1001/jamainternmed. 2016.0166.