高曉津,楊進(jìn)剛,吳超,楊躍進(jìn),許海燕,嚴(yán)若華,吳元,喬樹賓,王楊,李衛(wèi),孫毅,金辰,董秋婷,葉蘊(yùn)青,張璇,伏蕊,孫慧,嚴(yán)欣欣,代表中國急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的死亡率受到多種因素影響。其中,年齡、心力衰竭、治療延誤時(shí)間、既往心肌梗死病史、糖尿病、腎功能衰竭、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量、左心室射血分?jǐn)?shù)、住院期間事件(包括心臟驟停、心力衰竭進(jìn)展)等較為重要[1-6]。研究表明,即使進(jìn)行了急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的STEMI患者,住院期間死亡率仍為2.7%~8.0%[7],而且合并高危因素越多通常死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高。
目前有一些評(píng)分系統(tǒng)用來對(duì)STEMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,并預(yù)測其死亡風(fēng)險(xiǎn)。心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)評(píng)分[8]和全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分[1,9]是目前最常用的急性心肌梗死患者危險(xiǎn)分層的兩套評(píng)分體系。有研究表明,GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能更準(zhǔn)確預(yù)測STEMI患者的院內(nèi)死亡率[10]。然而,對(duì)于中國STEMI患者而言,究竟哪種評(píng)分體系預(yù)測價(jià)值更優(yōu),尚缺乏大規(guī)模研究來證實(shí)。
中國急性心肌梗死(CAMI)注冊(cè)研究是一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性的臨床注冊(cè)研究。本文擬對(duì)其中納入的STEMI患者分別進(jìn)行TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算,比較這兩種評(píng)分方法對(duì)患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值,從而篩選出更適合我國STEMI患者的危險(xiǎn)分層體系。
受試者入選及資料收集:本研究全部數(shù)據(jù)均來自 CAMI注冊(cè)研究[11]。2013-01-01 至 2014-09-30期間,參加CAMI注冊(cè)研究的31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的107家醫(yī)院共連續(xù)入選26 592例急性心肌梗死患者,其中明確診斷為STEMI的患者17 886例(67.3%)。所有受試者就診時(shí)間距急性心肌梗死發(fā)病時(shí)間均小于7天,且臨床信息均錄入CAMI注冊(cè)研究網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)。其中急性心肌梗死的診斷按照全球統(tǒng)一定義[12],包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。CAMI注冊(cè)研究已通過國家心血病中心、阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)的書面批準(zhǔn)。
住院期間終點(diǎn)事件:本研究中,STEMI患者住院期間主要終點(diǎn)事件為全因死亡;次要終點(diǎn)事件包括再次心肌梗死、再次急診血運(yùn)重建、心臟驟停、心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常、心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、卒中、嚴(yán)重出血(血紅蛋白下降≥ 3 g/L)。其中,惡性心律失常包括室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、竇性停搏、高度或三度房室阻滯。
TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算方法[8,9](表1~2):根據(jù)CAMI注冊(cè)研究網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)提供的數(shù)據(jù),按照兩種評(píng)分體系計(jì)算方法對(duì)17 886例STEMI患者進(jìn)行計(jì)算。
表1 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算方法
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法:采用SAS軟件(9.4版)進(jìn)行分析。連續(xù)變量使用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不符合正態(tài)分布的變量描述用中位數(shù)表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)變量用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);兩組之間的死亡率預(yù)測價(jià)值比較用受試者工作特征(ROC)模型計(jì)算曲線下面積(AUC)來進(jìn)行;P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表2 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算方法
入選ST段抬高型心肌梗死患者基線資料(表3):納入的17 886例STEMI患者,平均年齡為(61.9±12.4)歲,13 685例(76.5%)為男性患者,10 102例(56.5%)有吸煙史,8 499例(47.5%)合并高血壓, 9 382例(52.5%)為前壁心肌梗死或左束支阻滯,764例(4.3%)發(fā)生過院前心臟驟停。
入選ST段抬高型心肌梗死患者住院期間治療情況(表4):17 886例STEMI患者,僅有9 555例(53.4%)接受了再灌注治療,其中7 763例(81.2%)再灌注策略為急診PCI,從發(fā)病到球囊擴(kuò)張時(shí)間中位值為300 min,平均住院時(shí)間10天。
入選STEMI患者住院期間終點(diǎn)事件情況:17 886例STEMI患者,住院期間死亡率為6.4%(n=1 153),50%的患者死亡時(shí)間在距離就診36小時(shí)之內(nèi)(死亡距就診時(shí)間中位值34.9小時(shí));0.6%(n=101)的患者發(fā)生再次心肌梗死,0.4%(n=78)的患者需再次急診血運(yùn)重建;住院期間心臟驟停發(fā)生率為3.7%(n=658),心力衰竭發(fā)生率15.9%(n=2 845),心原性休克發(fā)生率為6.1%(n=1 097),惡性心律失常發(fā)生率3.6%(n=637),心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%,卒中發(fā)生率0.8%(n=136),嚴(yán)重出血發(fā)生率0.4%(n=75)。
表3 入選ST段抬高型心肌梗死患者基線資料[例(%)]
表4 入選ST段抬高型心肌梗死患者住院期間治療情況[例(%)]
根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不同危險(xiǎn)分層的STEMI患者的主要基線數(shù)據(jù)、住院治療情況及終點(diǎn)事件比較(表5):根據(jù)17 886例STEMI患者的基線數(shù)據(jù)以及住院期間治療情況統(tǒng)計(jì),給每一例患者計(jì)算TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。目前通常認(rèn)為:TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0~3分為低危,4~6分為中危,7~14 分為高危[8];GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≤125分為低危,126~154分為中危,≥155分為高 危( http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/grace_risk_table.aspx)。結(jié)果表明,同低?;颊吆椭形;颊呋颊呦啾龋琓IMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高?;颊吆虶RACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危患者,均呈現(xiàn)出平均年齡大、女性患者比例高、體重低、合并癥多、再灌注比例低、從發(fā)病到球囊擴(kuò)張時(shí)間延長、心力衰竭和心原性休克發(fā)生率高、心臟驟停發(fā)生率高、住院死亡率明顯升高等特點(diǎn)。
表5 根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分定義的ST段抬高型心肌梗死不同危險(xiǎn)分層患者的基線、住院治療情況及終點(diǎn)事件比較[例(%)]
TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者死亡率預(yù)測價(jià)值的比較(表6):根據(jù)17 886例STEMI患者的基線數(shù)據(jù)以及住院期間治療情況統(tǒng)計(jì),給每一例患者計(jì)算TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,通過SAS軟件計(jì)算上述兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)死亡率的預(yù)測價(jià)值并且進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值類似,AUC分別為0.7956和0.8096(圖1)。
表6 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI患者死亡率的預(yù)測價(jià)值比較
圖1 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的受試者工作特征曲線下面積比較
長期以來,對(duì)于急性心肌梗死患者的危險(xiǎn)分層始終是心內(nèi)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。識(shí)別能夠預(yù)測死亡的危險(xiǎn)因素對(duì)于指導(dǎo)治療、改善預(yù)后非常重要。目前,有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系均可用于急性心肌梗死患者的預(yù)后評(píng)估,包括TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、PURSUIT評(píng)分、CADILLAC評(píng)分、PAMI評(píng)分、Zwolle評(píng)分等[10,13]。其中,前兩個(gè)評(píng)分體系在STEMI患者中應(yīng)用最為廣泛。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型主要來源于1997~1998年在美國進(jìn)行的TIMI-Ⅱ研究的數(shù)據(jù)[8],該研究入選的患者均為6小時(shí)內(nèi)就診并進(jìn)行溶栓治療的STEMI患者,評(píng)分兼顧了危險(xiǎn)因素和再灌注時(shí)間,因此對(duì)于STEMI患者特別是接受再灌注治療的STEMI患者有著重要的預(yù)后價(jià)值。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型源于全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究(GRACE研究)[9],其主要入選人群為非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS),該評(píng)分主要根據(jù)患者的基本臨床體征和輔助檢查來對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,沒有包含再灌注對(duì)預(yù)后的影響。因此,臨床工作中通常認(rèn)為,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于STEMI患者的危險(xiǎn)分層更為準(zhǔn)確,而GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分則用于NSTE-ACS患者的危險(xiǎn)分層更為合理。目前,國內(nèi)外均少有研究直接對(duì)比兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值。
CAMI注冊(cè)研究這項(xiàng)前瞻性、多中心的急性心肌梗死注冊(cè)登記研究,對(duì)我國急性心肌梗死患者的危險(xiǎn)因素、誘發(fā)因素、治療現(xiàn)狀等提供了翔實(shí)的數(shù)據(jù)[14-16]。本文旨在通過CAMI注冊(cè)研究的數(shù)據(jù),比較TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值。
從本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看,在17 886例STEMI患者中,GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危的患者比例較TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危的患者比例略高(26.4% vs 19.3%)。用兩種評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層(均分為低、中、高三組)后,除再次急診血運(yùn)重建外,其余終點(diǎn)事件在高危組發(fā)生率均顯著高于低危組,且終點(diǎn)事件的發(fā)生率在兩種評(píng)分系統(tǒng)的低、中、高危組均非常接近。因此,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于STEMI患者院內(nèi)終點(diǎn)事件的預(yù)測價(jià)值基本相當(dāng)。而且,用ROC模型計(jì)算得出的AUC在TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相似。由此推斷,上述兩種評(píng)分對(duì)于中國STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測準(zhǔn)確性尚可,且預(yù)測價(jià)值基本等同。該結(jié)果與以往臨床上的常規(guī)認(rèn)識(shí)有所出入,臨床上通常認(rèn)為TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于STEMI預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更高。
盡管兩種評(píng)分體系對(duì)于STEMI患者的院內(nèi)死亡率預(yù)測價(jià)值基本一致,但是TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的計(jì)算更為便捷,更有利于臨床醫(yī)生快速評(píng)分計(jì)算,而GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算方法則較為復(fù)雜,需要借助GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算器來進(jìn)行。不過GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分通用性較好,可用于各種類型的急性冠脈綜合征,包括STEMI和NSTE-ACS。
上述兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于我國STEMI患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也存在一定的不足。GRACE研究[9]入選人群包括STEMI、NSTE-ACS,并不是專門針對(duì)STEMI的評(píng)分體系;而且,該評(píng)分所需要的某些變量在入院當(dāng)時(shí)可能無法獲得(比如某些實(shí)驗(yàn)室檢查),因此,對(duì)于院前或者急診的患者該評(píng)分可能無法進(jìn)行即刻危險(xiǎn)分層。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分源于STEMI患者溶栓研究的數(shù)據(jù)庫[8],而本研究表明,我國STEMI患者53.4%接受了再灌注治療,其中80%以上接受了急診PCI,再灌注治療時(shí)間的中位值為5小時(shí)。這提示我國STEMI患者的再灌注比例較低且存在一定延遲,主要的再灌注策略為急診PCI。因此,CAMI Registry數(shù)據(jù)庫和TIMI-Ⅱ研究的數(shù)據(jù)庫有很大不同。
除此之外,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分需要收集患者既往糖尿病、高血壓病和心絞痛病史,但我國高血壓等疾病知曉率很低[17],因此既往病史并不可靠,即使診斷為心絞痛也值得推敲。在China PEACE回顧性CathPCI研究中[18],超過一半的穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)根本不存在阻塞性病變。
綜上所述,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均可對(duì)STEMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,且對(duì)院內(nèi)死亡率具有幾乎同等的預(yù)測價(jià)值。但我們也應(yīng)當(dāng)看到,這兩種評(píng)分體系對(duì)我國STEMI患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測價(jià)值仍然不十分滿意(AUC 0.7~0.9之間),且需要計(jì)算的變量仍然較多,而且對(duì)于我國急性心肌梗死人群而言,部分變量的收集有一定難度。因此,我們期待更加簡便、更適合中國STEMI人群且預(yù)測價(jià)值更高的評(píng)分體系問世,從而為急性心肌梗死患者提供更加精準(zhǔn)的危險(xiǎn)分層工具,以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。
中國急性心肌梗死注冊(cè)登記研究組參加單位:詳見本期528頁。
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