伏蕊，宋晨曦，楊進剛，許海燕，高曉津，李衛(wèi)，竇克非，楊躍進，代表中國急性心肌梗死注冊登記研究組

盡管典型的胸痛癥狀是急性心肌梗死最常見的臨床表現(xiàn)，仍有約三分之一的患者就診時無典型的胸痛表現(xiàn)[1]。既往研究報道，無典型胸痛的急性心肌梗死患者住院期間死亡的風險高于有典型胸痛的患者[2-5]。無典型胸痛患者的死亡風險高與就診延遲、再灌注治療比例低有關。冠狀動脈造影是目前最常用的評估冠狀動脈病變、制定血運重建決策的方法，而血管造影病變特征是影響患者預后的重要因素。然而迄今為止，很少有大規(guī)模的研究來描述無典型胸痛心肌梗死患者的血管造影特征。無典型胸痛患者的預后差是否與冠狀動脈病變程度有關尚不得而知。本研究旨在分析無典型胸痛的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床特征和冠狀動脈造影特點，探索無典型胸痛心肌梗死患者預后差的原因，以提高對該類患者的救治水平。

1 資料與方法

研究對象：本研究人群來自中國急性心肌梗死（CAMI）注冊研究。CAMI注冊研究是中國全國范圍內的前瞻性、多中心注冊登記研究[6]，覆蓋31個省、自治區(qū)、直轄市的107家醫(yī)院。該研究入選發(fā)病7 d內的心肌梗死患者，急性心肌梗死的診斷采用第三次全球心肌梗死通用定義[1]。自2013-01-01至2014-09-30，CAMI注冊研究共登記26 591例患者。本研究的入選標準是接受冠狀動脈造影檢查的STEMI患者，共12 345例。排除200例因年齡等關鍵變量缺失或無效患者，最終分析納入12 145例患者。

變量的采集及定義：CAMI注冊研究由當地接受良好培訓的心內科醫(yī)師采集數據并通過加密數據傳送系統(tǒng)上傳數據，以確保數據準確性。本研究通過電子病例報告表采集患者人口學、臨床表現(xiàn)、病史、冠狀動脈造影、院內治療、臨床結局等目標變量數據。冠狀動脈造影結果由當地造影術者記錄結果并解讀。

典型胸痛定義為劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，持續(xù)時間超過20 min且無法通過休息或含服硝酸甘油緩解。無典型胸痛定義為無上述典型胸痛癥狀，可表現(xiàn)為不典型的胸痛或心絞痛的等同癥狀，如胸悶、氣短、呼吸困難、極度疲乏。

心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級定義與既往文獻報道一致[7]：TIMI 0級定義為無血流通過；TIMI 1級血流指造影劑通過緩慢，遠端不完全充盈；TIMI 2級血流指造影劑通過緩慢，遠端完全充盈；TIMI 3級血流指造影劑迅速通過。本研究主要終點事件定義為各種原因導致的住院期間死亡。

統(tǒng)計學方法：本研究利用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料以均數±標準差（±s）或中位數（P25，P75）表示，利用Student t檢驗進行組間比較。定性資料以例數（百分比）表示，利用卡方檢驗或非參數檢驗組間比較。本研究利用多因素回歸模型探索患者住院期間死亡獨立預測因素。首先進行單因素回歸分析基線變量與住院期間死亡率關系，率先差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.25）變量進入多變量Logistic回歸分析模型，然后按照P＜0.05標準分析住院期間死亡的獨立危險因素。比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）用于描述預測因素與死亡風險的關聯(lián)性。

2 結果

2.1 典型胸痛患者和無典型胸痛患者的基線特征比較（表1）

納入的12 145例患者中，2 922例（24%）患者就診時無典型的胸痛癥狀，其余9 223例（76%）為典型胸痛患者。

無典型胸痛患者平均年齡較典型胸痛患者更大[（60.99±11.78）歲 vs （59.73±11.80）歲]，合并糖尿病者比例更高（20.0% vs 17.8%），目前吸煙者比例較低（48.0% vs 52.7%），從不吸煙者比例更高（42.3% vs 38.2%），差異均具有統(tǒng)計學意義（P均 ＜0.05）。

在就診時的病情評估方面，與典型胸痛患者相比，無典型胸痛患者從發(fā)病到醫(yī)院時間＞12小時的比例較高（35.2% vs 23.9%），就診時血壓更低，包括收縮壓[（125.56±25.06）mmHg vs （127.79±24.39）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]及舒張壓 [（77.47±21.98）mmHg vs （79.16±15.60）mmHg]，就診時心功能更差，Killip Ⅰ 級者比例較低（78.6% vs. 80.8%），而KillipⅡ級、Ⅲ級及Ⅳ級者比例更高，以上比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。典型胸痛患者與無典型胸痛患者就診時的心率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 典型胸痛患者和無典型胸痛患者的基線特征比較[例(%)]

2.2 典型胸痛患者和無典型胸痛患者的冠狀動脈造影特點比較（表2）

與典型胸痛患者相比，無典型胸痛患者平均TIMI血流更好[（0.929±0.01）級 vs （0.904±0.006）級]，冠狀動脈內血栓比例更低（53.0% vs 56.7%），罪犯病變位于右冠狀動脈者比例更高（42.9% vs 36.9%），罪犯病變位于左前降支者比例更低（44.6%vs 51.2%），以上比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表2 典型胸痛患者和無典型胸痛患者的冠狀動脈造影特點比較[例(%)]

2.3 典型胸痛患者和無典型胸痛患者住院期間治療和預后情況比較（表3）

表3 典型胸痛患者和無典型胸痛患者住院期間治療及預后情況比較[例(%)]

與典型胸痛患者相比，無典型胸痛患者接受急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的比例較低（64.9%vs 73.9%），而接受擇期PCI的比例較高（45.7% vs 37.3%），住院期間應用阿司匹林（97.4% vs 98.0%）、噻吩吡啶類藥物（97.9% vs 98.5%）、他汀類藥物（97.5% vs 98.0%）、肝素（90.0% vs 93.3%）及 β受體阻滯劑（70.6% vs 73.2%）比例較低，而服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑比例較高（60.9% vs 58.8%），以上比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。無典型胸痛患者住院期間死亡率高于典型胸痛患者（3.3% vs 2.2%，P＜0.05）。

2.4 多變量Logistic回歸分析結果

多變量Logistic回歸分析結果提示，就診時無典型胸痛癥狀是急性心肌梗死患者住院期間死亡的獨立預測因素（OR=1.364，95% CI：1.018～1.827，P＜0.001）。

3 討論

我們通過大規(guī)模前瞻性登記研究發(fā)現(xiàn)，約四分之一的STEMI患者就診時無典型胸痛癥狀，且住院期間死亡率更高。然而，無典型胸痛患者的冠狀動脈造影提示其冠狀動脈病變并非更嚴重，因為無典型胸痛患者罪犯血管為右冠狀動脈者比例較高，血栓形成比例更低，TIMI血流分級更好。與有典型胸痛的患者相比，無典型胸痛患者年齡較大，合并糖尿病的比例更高，Killip分級更高，接受正規(guī)冠心病二級預防藥物治療及急診PCI比例更低，提示此類患者的預后差與其基線特征和治療有關，而與冠狀動脈病變嚴重程度無關。

本研究中接近四分之一的STEMI患者就診時無典型胸痛表現(xiàn)，與既往研究報道一致[8-10]。CAMI研究的早期結果提示，33.6%的中國急性心肌梗死患者無典型胸痛癥狀，而本研究僅入選其中的STEMI患者[11]。既往研究曾報道，在急性心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征患者中，老年人更易表現(xiàn)為無典型的胸痛癥狀[2，5，12，13]；本研究也發(fā)現(xiàn)，無典型胸痛患者的年齡大于有典型胸痛的患者。同時，本研究結果提示，合并糖尿病的心肌梗死患者更多表現(xiàn)為無典型的胸痛癥狀。糖尿病患者并發(fā)急性心肌梗死時是否有典型胸痛表現(xiàn)，目前的研究結果并不一致：部分研究結果發(fā)現(xiàn)，無典型胸痛心肌梗死患者中糖尿病患者比例更高[3-5]；然而，一項小樣本量（n=382）研究結果提示，無典型胸痛與有典型胸痛心肌梗死患者中糖尿病患者比例并無顯著差異[14]。糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死時無典型胸痛癥狀的機制與自主神經病變相關。既往研究報道，糖尿病患者更易出現(xiàn)迷走或交感神經病變，通過影響傳入神經激活進而影響癥狀感知[15]。糖尿病患者心絞痛感知閾值增高，也能在一定程度上解釋糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時無典型胸痛的比例較高[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，無典型胸痛心肌梗死患者接受最佳藥物治療和急診PCI的比例低于有典型胸痛的患者，且前者更易出現(xiàn)就診延遲，癥狀發(fā)作至就診時間＞12 h者比例更高，這與既往研究結果類似[3，5]。本研究結果提示，就診時無典型胸痛癥狀的患者住院期間死亡率更高，無典型胸痛癥狀是STEMI患者住院期間死亡的獨立預測因素，也與既往研究結果一致[2-5]。以上結果提示，無典型胸痛心肌梗死患者更容易診治延遲，住院期間死亡風險更高。

本研究創(chuàng)新之處在于觀察了無典型胸痛心肌梗死患者的冠狀動脈造影特點。與典型胸痛患者相比，無典型胸痛心肌梗死患者罪犯病變?yōu)橛夜跔顒用}的比例更高，位于左前降支的比例較低。無典型胸痛心肌梗死患者TIMI血流分級更高，冠狀動脈內血栓比例較低。上述冠狀動脈造影特點可能與心臟表面?zhèn)魅肷窠浄植加嘘P。交感神經主要分布于心臟前壁，副交感神經主要分布于心臟下壁及側壁。因此，左前降支心肌梗死主要激活前壁交感神經傳入通路，引發(fā)典型胸痛的臨床癥狀；而右冠狀動脈心肌梗死主要激活心臟下后壁的迷走神經傳入通路，引起惡心、嘔吐等癥狀。值得注意的是，無典型胸痛患者的造影特點（非左前降支病變、TIMI血流分級較高、冠狀動脈內血栓較少）常常提示患者預后較好，但本研究及多數既往研究提示，無典型胸痛心肌梗死患者的院內死亡率更高，提示醫(yī)生應加強對該類患者的重視，及早明確診斷并進一步改善患者預后。

本研究存在以下局限性：首先，我們僅納入接受冠狀動脈造影的STEMI患者，未納入非STEMI患者，因此不能代表所有的無典型胸痛心肌梗死患者的冠狀動脈造影特點。第二，冠狀動脈病變評估未采用SYNTAX評分進行定量評估。第三，所有患者均來自中國，本研究結果是否可以外推至其他種族仍有待驗證。第四，本研究僅分析患者住院期間預后的情況，未進行長期隨訪，尚不能明確典型胸痛癥狀是否與患者的長期預后有關。

中國急性心肌梗死注冊登記研究的參加單位（按接收任務書的先后順序）：

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院，哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，齊齊哈爾市第一醫(yī)院，綏化市第一醫(yī)院，泰來縣人民醫(yī)院，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京延慶縣醫(yī)院，北京平谷區(qū)醫(yī)院，北京大興區(qū)人民醫(yī)院，西安交通大學第一附屬醫(yī)院，渭南市中心醫(yī)院，青海大學附屬醫(yī)院，西寧市第一人民醫(yī)院，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，吳忠市人民醫(yī)院，酒泉市人民醫(yī)院，金塔縣人民醫(yī)院，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昌吉回族自治州人民醫(yī)院，阜康市人民醫(yī)院，中南大學湘雅二醫(yī)院，湘潭市中心醫(yī)院，湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，武漢同濟醫(yī)院，湖北省天門市第一人民醫(yī)院，公安縣人民醫(yī)院，南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，上栗縣人民醫(yī)院，廣東省人民醫(yī)院，江門市中心醫(yī)院，鶴山市人民醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，北海市人民醫(yī)院，合浦縣人民醫(yī)院，貴州省人民醫(yī)院，遵義市第一人民醫(yī)院，盤縣人民醫(yī)院，遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院，吉林大學第一醫(yī)院，通化市中心醫(yī)院，輝南縣人民醫(yī)院，中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，岫巖滿族自治縣中心人民醫(yī)院，撫順市中心醫(yī)院，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院，姜堰市人民醫(yī)院，徐州市中心醫(yī)院，福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，廈門市心臟中心，福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建省福清市醫(yī)院，山西省心血管病醫(yī)院，山西省長治市人民醫(yī)院，屯留縣人民醫(yī)院，山東省立醫(yī)院，泰安市中心醫(yī)院，新泰市人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，長垣縣人民醫(yī)院，延津縣人民醫(yī)院，林州市人民醫(yī)院，河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，河南省葉縣人民醫(yī)院，濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，秦皇島市第一醫(yī)院，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江省臺州醫(yī)院，臺州市立醫(yī)院，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，華北石油管理局總醫(yī)院，秦皇島市第二醫(yī)院，河北省滄州市人民醫(yī)院，衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，西華縣人民醫(yī)院，濮陽市人民醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院，阜陽市人民醫(yī)院，太和縣人民醫(yī)院，內蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，內蒙古赤峰市醫(yī)院，敖漢旗醫(yī)院，雅安市人民醫(yī)院，自貢市第一人民醫(yī)院，眉山市丹棱縣人民醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，楚雄彝族自治州人民醫(yī)院，姚安縣人民醫(yī)院，云南圣約翰醫(yī)院，海南省人民醫(yī)院，文昌市人民醫(yī)院，三亞市人民醫(yī)院，烏魯木齊市友誼醫(yī)院，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，上海市第十人民醫(yī)院，上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，青海省心腦血管病專科醫(yī)院，海南藏族自治州人民醫(yī)院，青海省海東市化隆縣人民醫(yī)院

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