（湖北省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科，湖北 武漢 430079）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）不受病變部位及大小限制，完整切除率高，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，目前已成為早期結(jié)直腸癌及癌前病變安全有效的治療方法[1-3]。由于ESD技術(shù)相對(duì)困難，操作時(shí)間長，存在出血、穿孔、狹窄和術(shù)后感染等并發(fā)癥，結(jié)直腸ESD并沒有得到廣泛的推廣和應(yīng)用，尤其是直腸病變，局部由直腸動(dòng)脈和肛周動(dòng)脈雙重供血，行ESD治療時(shí)極易發(fā)生出血，影響操作視野，延遲手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，直腸ESD治療時(shí)手術(shù)視野暴露尤為重要。本研究采用體外牙線牽引輔助直腸ESD治療，目的是為了更好地暴露病灶黏膜下層手術(shù)視野，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高直腸ESD安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

ESD手術(shù)適應(yīng)證參照《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見》中對(duì)早期結(jié)直腸癌及癌前病變的定義[4]，選取2014年9月-2017年6月于湖北省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科經(jīng)腸鏡或病理活檢提示為早期直腸癌及癌前病變患者57例（均為單發(fā)），采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中28例采用體外牙線牽引輔助ESD治療（牽引組），另外29例行常規(guī)ESD治療（常規(guī)組）。以上病例均由同一位醫(yī)師完成?；颊咝g(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、病灶大小、病灶形態(tài)[隆起型和側(cè)向發(fā)育型（laterally spreading tumor，LST），側(cè)向發(fā)育型又分為顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST-granular type，LST-G）及非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST-nongranular type，LST-NG）]方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 主要器械

ERBE ICC 200 D高頻電切裝置及APC 300氬離子凝固器；Olympus CV-260 SL具備窄帶成像（narrow band imaging，NBI）及高清放大功能主機(jī)；Olympus GIF-Q260 J型胃鏡及CF-H260AI型腸鏡；Olympus EU-ME1內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)；Olympus CO2氣泵；Olympus NM-4L-1注射針、KD-650U刀（Dual knife）、KD-612U刀（IT knife nano）；Olympus HX-110UR型 及HX-110QR型夾子裝置本體、Olympus HX-600-135止血夾，Olympus D-201-13404透明帽。黏膜下注射液體為腎上腺素+亞甲藍(lán)+甘油果糖混合液[5]。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 內(nèi)鏡治療

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前經(jīng)普通腸鏡常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)直腸早癌及癌前病變病例，均需通過色素內(nèi)鏡或內(nèi)鏡NBI評(píng)估范圍，并結(jié)合放大內(nèi)鏡進(jìn)行國際結(jié)直腸內(nèi)鏡分型（narrow-band imaging international colorectal endoscopi classification，NICE）[6]。術(shù)前常規(guī)行血液、胸片、心電圖和腹盆腔CT等相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前常規(guī)服用抗血小板和/或抗凝藥物者，于術(shù)前3～5 d停藥，術(shù)后3～5 d恢復(fù)使用相關(guān)藥物。術(shù)前1天禁食，手術(shù)當(dāng)天口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑2袋+2 000 ml水，至排出清水樣便。術(shù)前1分鐘山莨菪堿10 mg肌肉注射。

1.3.2 手術(shù)及方法 NBI及染色放大內(nèi)鏡確定病灶范圍，黏膜下多點(diǎn)注射含有腎上腺素及亞甲藍(lán)的甘油果糖混合液，使病灶抬舉明顯。距病灶邊緣外側(cè)5 mm處Dual刀切開黏膜，顯露并分離黏膜下層。隨后常規(guī)組按照常規(guī)ESD操作流程完成剝離，牽引組退出內(nèi)鏡，于活檢孔道置入夾子主體，體外打開鈦夾，將牙線系于鈦夾一側(cè)夾閉根部，回拉鈦夾至透明帽中，再次進(jìn)鏡至病灶處將帶線鈦夾固定于切開后病灶邊緣，體外給予牙線適當(dāng)牽引力，使病灶邊緣翻起，充分顯露黏膜下層。兩組在剝離過程中遇細(xì)小血管以切開刀直接電凝止血，較粗血管以電止血鉗凝閉。病灶完整剝離后，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，電凝夾閉顯露血管。術(shù)后創(chuàng)面噴灑血凝酶及生物止血凝膠保護(hù)創(chuàng)面，必要時(shí)可用鈦夾或尼龍繩關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)畢退鏡時(shí)盡量將腸腔殘留糞水及氣體抽吸干凈，對(duì)于較大病灶置入肛管予以排氣減壓[7]。低位直腸腫瘤內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）術(shù)后復(fù)發(fā)行牙線牽引輔助ESD操作過程見圖1。

圖1 低位直腸腫瘤EMR術(shù)后復(fù)發(fā)行牙線牽引輔助ESD操作過程Fig.1 The procedure of dental floss traction assisted technique in ESD for postoperativ recurrence of low rectal tumor after EMR

1.3.3 標(biāo)本處理及評(píng)估 術(shù)后標(biāo)本固定于平板上，測量標(biāo)本大小后送病理檢查。按照維也納分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行組織學(xué)分型，包括部位、大小、大體形態(tài)、組織學(xué)類型、浸潤深度、水平和垂直切緣是否殘余腫瘤組織，是否有血管及淋巴管受累等。

1.3.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后行禁食、止血、補(bǔ)液和預(yù)防性抗感染等治療，觀察有無腹痛、便血和皮下氣腫等癥狀，并根據(jù)患者情況開放飲食，術(shù)后一周內(nèi)盡量保持大便稀軟。術(shù)后按期隨訪，復(fù)查腸鏡、CT及胸片等，觀察病變部位是否愈合，有無腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，有無腸腔狹窄，有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.4 主要研究指標(biāo)

病灶形態(tài)：根據(jù)巴黎分型及內(nèi)鏡下病變形態(tài)，分為隆起型和LST，LST又分為LST-G及LST-NG。完整切除：指病灶一次性完整大塊切除。完全切除（R0切除）：指病灶整塊切除標(biāo)本側(cè)切緣和垂直切緣2 mm內(nèi)無癌細(xì)胞累及，反之則是不完全切除。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，將病變病理類型分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及癌變。手術(shù)時(shí)間：從黏膜下注射開始到病灶切除完成的時(shí)間，牽引組包括制作完成牽引線的時(shí)間。黏膜下補(bǔ)充注射量、黏膜下補(bǔ)充注射次數(shù)指病灶環(huán)周切開后剝離時(shí)的注射量及注射次數(shù)。術(shù)中明顯出血：指ESD術(shù)中應(yīng)用止血鉗電凝止血失敗，需要使用止血夾夾閉的出血。遲發(fā)性出血[8-9]：指ESD術(shù)后12 h～14 d發(fā)生的腸道出血，并滿足以下3項(xiàng)條件之2項(xiàng)：①便血及頭昏；②血紅蛋白丟失＞2 g/dL；③血壓下降＞20 mmHg。穿孔：術(shù)中全層穿透，可見腸外臟器，術(shù)后出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀，X線或CT等影像學(xué)檢查提示膈下游離氣體等征象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0版軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)、百分比或率進(jìn)行描述，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組共57處病灶均成功完成ESD切除，常規(guī)組有2例（6.9%，2/29）術(shù)后病理提示病灶局部為中、高分化腺癌，黏膜下浸潤深度均＜1 000μm，脈管、水平及垂直切緣均為陰性，均未達(dá)到追加外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)而選擇密切隨訪。所有57例患者術(shù)后隨訪至截稿時(shí)（最短為5個(gè)月），未見明顯復(fù)發(fā)。牽引組完整切除28例，R0切除28例，常規(guī)組完整切除29例，R0切除29例，兩組患者在病灶完整切除率、R0切除率及病理分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。平均手術(shù)時(shí)間牽引組（55.11±10.44）min，常規(guī)組（74.72±14.47）min，術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量牽引組（5.80±1.80）ml，常規(guī)組（10.00±5.70）ml，術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射次數(shù)牽引組（1.10±0.90）次，常規(guī)組（1.70±0.90）次，以上指標(biāo)牽引組均明顯少于常規(guī)組。兩組患者在平均手術(shù)時(shí)間（P=0.000）、黏膜下補(bǔ)充注射量（P=0.001）、黏膜下補(bǔ)充注射次數(shù)（P=0.022）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

牽引組均未發(fā)生術(shù)中明顯出血、術(shù)后遲發(fā)性出血及穿孔，常規(guī)組2例（6.9%）術(shù)中發(fā)生止血鉗電凝無法控制出血，止血夾夾閉后出血停止，1例（3.4%，1/29）于術(shù)后23 h大量便血，通過內(nèi)鏡下電凝及鈦夾夾閉成功止血，2例（6.9%，2/29）術(shù)中穿孔，鈦夾閉合后愈合良好。兩組患者在術(shù)中明顯出血發(fā)生率、術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率及穿孔發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

2.3 牽引組術(shù)后情況

牽引組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查創(chuàng)面疤痕愈合良好，見圖2。隨訪期間兩組病例均無復(fù)發(fā)。

表3 兩組并發(fā)癥比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

圖2 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查Fig.2 Reexamination of 3 months after operation

3 討論

ESD最初應(yīng)用于上消化道腫瘤的治療，其整體切除率和R0切除率高，并發(fā)癥較少，已被臨床廣泛接受[10-11]，而屬于下消化道的直腸由于腸壁菲薄，操作空間較小，ESD操作難度較大[12]，術(shù)中出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥高于食管、胃，因而未能廣泛開展。ESD三個(gè)基本步驟為：①黏膜下注射；②病灶周圍黏膜環(huán)周切開；③病灶黏膜下層組織剝離。充分的黏膜下注射能使病灶抬舉明顯，保證病灶周邊環(huán)形切開安全有效，利于鏡頭前端透明帽推開表面病灶進(jìn)入黏膜下層，形成有效手術(shù)空間。由此可見，有效的黏膜下層注射及內(nèi)鏡透明帽進(jìn)入黏膜下層ESD操作空間建立的基礎(chǔ)，其作用相當(dāng)于外科手術(shù)中的“第二只手”[13]。

實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，直腸ESD治療時(shí)常規(guī)黏膜下注射難以獲取良好的操作空間，增加直腸ESD操作難度及并發(fā)癥的發(fā)生。直腸黏膜下層組織相對(duì)稀疏，行黏膜下注射后抬舉空間有限，透明帽不易進(jìn)入黏膜下層獲得清晰的手術(shù)切面，此時(shí)盲目剝離難以提前凝閉血管，導(dǎo)致較多術(shù)中出血，反復(fù)電凝止血不僅耗時(shí)長、效果差，還將加大穿孔風(fēng)險(xiǎn)。另外，因直腸血管網(wǎng)豐富，現(xiàn)有黏膜下注射材料維持時(shí)間較短，常需反復(fù)多次注射，使手術(shù)時(shí)間延長，也將增加出血及穿孔的危險(xiǎn)[14]。因此，對(duì)直腸病灶施加適當(dāng)?shù)臓恳?，充分暴露病灶黏膜下層，使病灶黏膜層與固有肌層之間有良好、穩(wěn)定的操作空間，是直腸ESD成功完成并減少各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。

近些年來，為了解決ESD操作中“第二只手”問題，各種內(nèi)鏡輔助牽引技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。JEON等[15]于2009年首先報(bào)道胃早癌病變中使用線牽引輔助ESD技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，其后多位學(xué)者報(bào)道通過線牽引輔助技術(shù)用于食管或胃ESD治療，取得滿意效果[16-18]，也有研究指出各種牽引輔助技術(shù)最實(shí)用、最安全的是止血夾輔助的線牽引技術(shù)[19]。本院自2014年9月-2017年6月治療直腸早癌及癌前病變57例，其中采用經(jīng)肛牙線牽引輔助ESD治療28例，牽引組手術(shù)時(shí)間明顯少于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與YAMASAKI等[20]研究結(jié)果一致。牙線牽引輔助直腸ESD操作中，由于牽引力能很好的將切緣上方黏膜翻開，少量黏膜下注射甚至不行注射，黏膜下層組織結(jié)構(gòu)即可明顯暴露，術(shù)者在直視下能夠快速有效的進(jìn)行剝離，并能夠輕松做到預(yù)防性凝閉血管，術(shù)中即使損傷血管，也能迅速找到出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。注射少，切割快，出血少，是牽引組手術(shù)時(shí)間縮短的原因。本研究結(jié)果表明，牽引組黏膜下補(bǔ)充注射量及注射次數(shù)均小于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管本研究中在出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率方面，牽引組與常規(guī)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在實(shí)際操作中筆者體會(huì)牽引組由于可以預(yù)防性凝閉血管，術(shù)中出血明顯少于常規(guī)組；另外，由于牽引組黏膜下層與固有肌層分界明顯，切割層面清楚，可避免誤傷固有肌層，穿孔發(fā)生率少于常規(guī)組。出現(xiàn)以上結(jié)果可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

早期結(jié)直腸癌及癌前病變ESD術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證為結(jié)直腸腺瘤、黏膜內(nèi)癌，而向黏膜下層輕度浸潤的SM1期癌為內(nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)證[4]。YAMADA等[2]研究認(rèn)為對(duì)于早期結(jié)直腸癌及癌前病變行ESD術(shù)切除，有較好的長期療效。為保障ESD術(shù)良好療效，必須對(duì)病灶完整切除，且要達(dá)到R0切除。在本研究中，牽引組與常規(guī)組在完整切除率及R0切除率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明牙線牽引組同樣有較好的治療效果。

FUCCIO等[6]認(rèn)為ESD術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，具有較大挑戰(zhàn)性，特別是結(jié)直腸部位的ESD術(shù)。YAMASAKI等[21]研究指出采用良好的牽引技術(shù)能顯著提高結(jié)直腸ESD安全性。本研究結(jié)果提示牙線牽引輔助技術(shù)可充分暴露黏膜下層，ESD在直視下完成，有利于減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，使直腸ESD更加安全。在實(shí)際操作中對(duì)于牙線牽引輔助直腸ESD尚有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①牽引線選擇牙線較棉線及絲線更為合適，牙線韌性較好，固定于夾臂不易松脫，且其切面為扁平狀，減少對(duì)肛門的摩擦及切割傷害；②直腸ESD時(shí)直腸低位病灶口側(cè)常需倒鏡剝離，對(duì)于操作要求較高，線牽引輔助ESD病灶周邊環(huán)形切開后，無需倒鏡，可直接經(jīng)病灶肛側(cè)切至口側(cè)，降低操作難度；③某些位置牙線與剝離方向一致，直接牽引病灶翻卷不明顯，黏膜下層暴露不佳，此時(shí)可用鈦夾將牙線固定于病灶對(duì)側(cè)黏膜，形成滑輪組后改變牽引方向，達(dá)到牽拉目的；④對(duì)于較大病灶，單根牙線牽引效果不佳，可使用多根牙線固定于病灶相應(yīng)部位同時(shí)牽引，利于暴露操作空間，尚可避免單根牙線牽引用力集中致病灶組織拉脫風(fēng)險(xiǎn)；⑤KIM等[22]報(bào)道重度纖維化是結(jié)直腸ESD術(shù)穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，YOUK等[23]研究發(fā)現(xiàn)黏膜下層重度纖維化是導(dǎo)致結(jié)直腸ESD術(shù)后并發(fā)癥的唯一相關(guān)因素，其直接原因就是纖維化的黏膜下層暴露差，不能在直視下剝離，而牙線牽引輔助ESD治療對(duì)黏膜下纖維化病灶有獨(dú)特優(yōu)勢，本研究中牽引組有4例病灶為EMR術(shù)后復(fù)發(fā)，黏膜下重度纖維化，均能做到快速、完整切除，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，牙線牽引輔助技術(shù)能顯著縮短直腸ESD操作時(shí)間，減少術(shù)中補(bǔ)充注射量及次數(shù)，防止出血及穿孔等并發(fā)癥，并能確保良好的治療效果。筆者認(rèn)為這種方法簡單安全，成本低廉，容易獲取及實(shí)施，是直腸ESD較為可靠的輔助牽引方法，有利于直腸ESD普及，值得推廣。

[1] SAITO Y, SAKAMOTO T, NAKAJIMA T, et al. Colorectal ESD:current indications and latest technical advances[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2014, 24(2): 245-255.

[2] YAMADA M, SAITO Y, TAKAMARU H, et al. Long-term clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms in 423 cases: a retrospective study[J]. Endoscopy, 2017,49(3): 233-242.

[3] 王秀華, 練晶晶, 陳世耀, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療巨大結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2017, 23(7):80-84.

[3] WANG X H, LIAN J J, CHEN S Y, et al. Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal large laterally spreading tumors[J]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(7): 80-84.Chinese

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化道腫瘤協(xié)作組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組, 等. 中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診療共識(shí)(2014年,重慶)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2015,54(4): 375-389.

[4] Endoscopic Diagnosis and Treatment Group for Early Digestive Cancer of Chinese Society of Digestive Endoscopy, Collaborative Group of Digestive Tract Tumors of Chinese Society of Gastroenterology, Intestinal Group of Chinese society of Digestive Endoscopy, et al. Consensus of screening, diagnosis and treatment of early colorectal cancer and precancerous lesions in China (2014,Chongqing)[J]. Chin J Intern Med, 2015, 54(4): 375-389. Chinese

[5] 徐明垚, 王洪波, 陳清波, 等. 注射顯色劑濃度對(duì)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的腸道腫瘤患者的影響[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016,22(12): 66-69.

[5] XU M Y, WANG H B, CHEN Q B, et al. Influence of injection color regents concentration on completed resection rate, operation time and injection volume of patients with intestinal tumor by ESD[J].China Journal of Endoscopy, 2016, 22(12): 66-69. Chinese

[6] FUCCIO L, PONCHON T. Colorectal endoscopic submucosal dissection (ESD)[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2017,31(4): 473-480.

[7] 李冰, 周平紅, 姚禮慶, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離治療結(jié)直腸黏膜病變術(shù)后肛管引流減壓療效分析[J]. 中華實(shí)用外科雜志, 2017,37(7): 802-805.

[7] LI B, ZHOU P H, YAO L Q, et al. Research on application of transanal tube drainage for prevention of complication in colorectal mucosal lesions after ESD[J]. Chinese Journal of Practical Surgery,2017, 37(7): 802-805. Chinese

[8] QUMSEYA B J, WOLFSEN C, WANG Y, et al. Factors associated with increased bleeding post-endoscopic mucosal resection[J]. J Dig Dis, 2013, 14(3): 140-146.

[9] CHOUNG B S, KIM S H, AHN D S, et al. Incidence and risk factors of delayed postpolypectomy bleeding: a retrospective cohort study[J]. J Clin Gastroenterol, 2014, 48(9): 784-789.

[10] SUZUKI S, CHINO A, KISHIHARA T, et al. Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection of colorectal neoplasms[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(7): 1839-1845.

[11] BODA K, OKA S, TANAKA S, et al. Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors: a large multicenter retrospective study from the Hiroshima GI endoscopy research group[J]. Gastrointest Endosc, 2017, 87(3): 714-722.

[12] 龔偉, 劉思德, 智發(fā)朝, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的探討[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(5): 255-258.

[12] GONG W, LIU S D, ZHI F C, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors[J]. Chin J Dig Endosc, 2012, 29(5): 255-258. Chinese

[13] FUKAMI N. What we want for ESD is a second hand! Traction method[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(2): 274-276.

[14] FERNáNDEZ-ESPARRACH G, CALDERóN A, DE LA PE?A J, et al. Endoscopic submucosal dissection[J]. Endoscopy, 2014,46(4): 361-370.

[15] JEON W J, YOU I Y, CHAE H B, et al. A new technique for gastric endoscopic submucosal dissection: peroral tractionassisted endoscopic submucosal dissection[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(1): 29-33.

[16] OYAMA T. Counter traction makes endoscopic submucosal dissection easier[J]. Clin Endosc, 2012, 45(4): 375-378.

[17] OTA M, NAKAMURA T, HAYASHI K, et al. Usefulness of clip traction in the early phase of esophageal endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2012, 24(5): 315-318.

[18] KOIKE Y, HIRASAWA D, FUJITA N, et al. Usefulness of the thread-traction method in esophageal endoscopic submucosal dissection: randomized controlled trial[J]. Dig Endosc, 2015,27(3): 303-309.

[19] YOSHIDA M, TAKIZAWA K, ONO H, et al. Efficacy of endoscopic submucosal dissection with dentalfloss clip traction for gastric epithelial neoplasia: a pilot study (with video)[J]. Surg Endosc, 2016, 30(7): 3100-3106.

[20] YAMASAKI Y, TAKEUCHI Y, UEDO N, et al. Feasibility of simple traction technique for rectal endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Dis Sci, 2016, 61(7): 2127-2131.

[21] YAMASAKI Y, HARADA K, OKADA H. Traction-assisted colorectal endoscopic submucosal dissection using the Mucosectom2 device[J]. Dig Endosc, 2017, 29(7): 815-816.

[22] KIM E S, CHO K B, PARK K S, et al. Factors predictive of perforation during endoscopic submucosal dissection for the treatment of colorectal tumors[J]. Endoscopy, 2011, 43(7): 573-578.

[23] YOUK E G, SOHN D K, HONG C W, et al. Early outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms according to clinical indications[J]. Dis Colon Rectum, 2016,59(5): 403-410.