（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 婦科，山東 煙臺(tái) 264100）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），也被稱為快通道外科或快速康復(fù)外科，是由KEHLET等[1]在90年代首先提出的。ERAS理念最早被應(yīng)用于結(jié)直腸癌的手術(shù)[2-3]。目前在普外科領(lǐng)域應(yīng)用的最多，經(jīng)過這20多年的發(fā)展，由于其安全性和有效性的不斷驗(yàn)證，近幾年發(fā)展迅速。但在婦科領(lǐng)域，這種理念應(yīng)用還比較少，處在探索摸索階段。經(jīng)臍單孔腹腔鏡（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）相比傳統(tǒng)的三孔或四孔腹腔鏡手術(shù)，具有單孔、創(chuàng)口小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是外科微創(chuàng)手術(shù)飛躍式的發(fā)展，因其安全、有效、美容等效果，越來越受到外科醫(yī)師及患者的青睞。

本文針對ERAS聯(lián)合LESS和ERAS聯(lián)合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在卵巢良性囊腫剝除手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行評價(jià)。通過比較患者術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、住院時(shí)間及住院費(fèi)用有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)ERAS聯(lián)合LESS是否優(yōu)于ERAS聯(lián)合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，從而為ERAS的開展提供更快捷的通道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年6月-2017年6月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院婦科住院治療的卵巢良性囊腫患者，按照《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見》[4]中適應(yīng)證的要求選取40例患者作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行LESS下卵巢囊腫剝除手術(shù)，選取40例患者作為對照組進(jìn)行傳統(tǒng)腹腔鏡下卵巢囊腫剝除手術(shù)，所有手術(shù)患者均采用ERAS進(jìn)行護(hù)理和圍手術(shù)期準(zhǔn)備，年齡20～45歲，根據(jù)術(shù)前的病史、輔助檢查初步診斷卵巢良性腫瘤且為初次發(fā)生、既往無手術(shù)史，經(jīng)過濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前向患者詳細(xì)溝通手術(shù)方式及術(shù)前護(hù)理措施，由患者自愿選擇納入實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M。兩組患者的年齡和囊腫直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Compariosn of general data between the two groups

1.2 方法

對實(shí)驗(yàn)組和對照組患者均運(yùn)用ERAS理念進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后治療和護(hù)理。術(shù)前主動(dòng)與患者及家屬交流，做好術(shù)前健康宣教，消除患者緊張和焦慮等不良情緒，使患者對治療有效配合。根據(jù)2013年ERAS指南進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理[5]：術(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液250 ml，手術(shù)室溫度控制在26℃，天氣較冷時(shí)使用變溫毯鋪在患者身下。輸液前將液體適當(dāng)加熱，有效控制輸液速度。麻醉清醒后6 h開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食和水，若無嗆咳可開始進(jìn)少量半流質(zhì)飲食。術(shù)后6 h內(nèi)指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，術(shù)后均未給予預(yù)防感染治療。

實(shí)驗(yàn)組患者均采用LESS手術(shù)方式，經(jīng)臍部作一2.5～3.0 cm橫切口，進(jìn)入腹腔后，放置切口保護(hù)器保持切口開放，用橡膠手套、切口保護(hù)器自制單孔腹腔鏡通道見圖1，術(shù)后切口見圖2。對照組采用傳統(tǒng)方式的腹腔鏡手術(shù)方式，分別在臍上、左下腹、右下腹或（和）左側(cè)髂前上嵴內(nèi)上方作10 mm、5 mm、5 mm、5 mm手術(shù)切口，穿刺腹腔鏡Trocar后進(jìn)行手術(shù)。

圖1 自制單孔腹腔鏡通道Fig.1 Self-made single-port of laparoscopy

圖2 單孔腹腔鏡術(shù)后切口Fig.2 The single-port laparoscopic incision

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組和對照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排大便時(shí)間，術(shù)后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用Graphpad Prism 6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較中因LESS手術(shù)操作沒有傳統(tǒng)多孔腹腔鏡操作靈活、且臍部切口切開和縫合過程時(shí)間長，LESS手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間稍長，但兩組手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.222）；術(shù)中出血量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.103）。納入研究的兩組病例中，實(shí)驗(yàn)組中有1例患者出現(xiàn)臍部切口感染，發(fā)生率為2.5%；對照組共發(fā)生2例并發(fā)癥（發(fā)生率5.0%），其中1患者發(fā)生泌尿系感染、1例發(fā)生上呼吸道感染，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.556）。見表2。

進(jìn)行LESS的患者的下床時(shí)間、排氣時(shí)間、排大便時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)LESS手術(shù)住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparisons of the clinical indicators between the two groups

3 討論

ERAS的核心是做好麻醉和圍手術(shù)期的液體管理，使疼痛得到最佳的控制，保證患者早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者達(dá)到快速康復(fù)[6]。ERAS在婦科手術(shù)中的應(yīng)用比較少，目前國外有研究表明ERAS在婦科手術(shù)中應(yīng)用能夠縮短住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，而患者再住院率和并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加[7]。微創(chuàng)手術(shù)就屬于ERAS理念中最容易而且最早被臨床醫(yī)生以及患者廣泛認(rèn)識及接受的措施之一。近幾年隨著操作技術(shù)的積累及器械的不斷改進(jìn)，單孔腹腔鏡在婦科等領(lǐng)域迅速開展，比以往的三孔或四孔腹腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)化。LESS是外科醫(yī)師另一種微創(chuàng)手術(shù)方式，適應(yīng)證廣泛[8-9]。國外有報(bào)道對LESS手術(shù)患者進(jìn)行大樣本、長時(shí)間隨訪研究證實(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)生操作單孔腹腔鏡可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，證明單孔腹腔鏡在治療婦科良惡性腫瘤中是安全有效的，完全可以替代傳統(tǒng)方式的腹腔鏡手術(shù)[10]。

本研究在ERAS圍手術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上，將單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)方式腹腔鏡對卵巢良性囊腫患者手術(shù)的治療情況進(jìn)行比較。本研究結(jié)果與國外研究結(jié)果一致[10]，單孔腹腔鏡下卵巢良性囊腫剝除手術(shù)患者和傳統(tǒng)方式腹腔鏡卵巢良性囊腫剝除手術(shù)患者比較，前者術(shù)后下床時(shí)間、排氣、排大便時(shí)間比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)明顯縮短、住院費(fèi)用減少，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況無增加。根據(jù)國內(nèi)兩項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道[11-12]，LESS手術(shù)患者術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)明顯減輕，患者下床時(shí)間早，加快了排氣時(shí)間、正常進(jìn)食時(shí)間、排大便時(shí)間。本研究中LESS手術(shù)患者臍部切口可吸收線內(nèi)縫不需拆線，由于單孔且術(shù)后恢復(fù)加快從而縮短了住院時(shí)間、減少了住院費(fèi)用。另外，本研究中的臍孔通道采用自制的簡易通道、再次節(jié)省了患者住院費(fèi)用。因此，ERAS配合LESS手術(shù)更利于患者的康復(fù)、更經(jīng)濟(jì)。

臍孔常呈凹陷狀態(tài)，由于臍孔皮膚褶皺不易清洗，導(dǎo)致污垢積累，適合細(xì)菌滋生，對于經(jīng)臍單孔手術(shù)患者而言，如果術(shù)前對臍部清除細(xì)菌不徹底，常會(huì)引起臍部切口感染而影響患者的預(yù)后[13]。所以在本研究中，選取的40例LESS手術(shù)患者，發(fā)生了1例臍部感染。因此，對于經(jīng)臍手術(shù)患者，臍部術(shù)前消毒準(zhǔn)備非常重要。LESS手術(shù)另一并發(fā)癥為切口疝的發(fā)生，由于本研究為小樣本研究且隨訪時(shí)間短，目前尚未發(fā)現(xiàn)切口疝并發(fā)癥的發(fā)生，但筆者仍在繼續(xù)擴(kuò)大樣本并持續(xù)隨訪所有納入研究的患者。目前國外有研究報(bào)道LESS在其他外科手術(shù)中切口疝的發(fā)生率為33.0%，患者的體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）增高是引起切口疝發(fā)生的主要因素[14-17]。MOULTON等[10]對898例患者、908例LESS婦科手術(shù)進(jìn)行了7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，這些患者臍疝的發(fā)生率為5.5%，發(fā)生的時(shí)間范圍為術(shù)后93～1 694 d，平均（570.2±553.3）d，發(fā)生的因素與患者的年齡、BMI增高有關(guān)。盡管LESS在婦科手術(shù)中臍疝的發(fā)生概率是比較低的，但仍需要改進(jìn)手術(shù)技巧和方法減少臍疝的發(fā)生率。

綜上所述，ERAS配合LESS有助于患者術(shù)后康復(fù)，提高了ERAS在臨床中推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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