(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 衡水 053000)
高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)約占急性腦血管病的20.0%~30.0%,30 d內(nèi)病死率高達(dá)30.0%~50.0%,存活者致殘率可達(dá)30.0%[1]。腦出血引發(fā)的顱內(nèi)血(水)腫與繼發(fā)性腦組織損傷是致死、致殘的重要原因,及時正確處理腦出血是挽救患者生命、減輕殘疾程度的關(guān)鍵。目前,對HICH治療方法的選擇尚無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),對出血量超過30 ml且未明顯形成腦疝患者,臨床傾向于通過微創(chuàng)手術(shù)來清除顱內(nèi)血腫,解除腦疝危險[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)(neural endoscopic intracranial hematoma evacuation,NEIHE)與軟通道穿刺引流術(shù)(soft channel puncture drainage,SCPD)是兩種治療HICH的微創(chuàng)手段,與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和預(yù)后好的優(yōu)點,既往研究多關(guān)注上述兩種微創(chuàng)手術(shù)方案與傳統(tǒng)外科手術(shù)的比較,而對兩種手術(shù)效果的對比性報道少見,筆者團隊對兩種微創(chuàng)手術(shù)方案的臨床效果、并發(fā)癥及短期預(yù)后進(jìn)行了隨機對照研究?,F(xiàn)報道如下:
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡<75歲;②有明確的高血壓病史;③腦出血經(jīng)顱腦CT明確診斷,且首次發(fā)?。虎苣簧涎[量>30 ml,幕下血腫量>10 ml,中線偏移<0.5 cm;⑤癥狀距手術(shù)開始時間≤12 h;⑥簽訂手術(shù)及術(shù)后隨訪知情同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦干出血及腦干功能衰竭;②顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血;③腦疝形成者;④凝血功能障礙者;⑤合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者。
本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),選擇2015年1月-2016年12月本院神經(jīng)外科收治的106例HICH病例為研究對象。其中,男60例,女46例,年齡47~74歲,平均(59.7±7.8)歲;入院格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)小于5分16例,5~8分37例、9~13分53例;基底節(jié)區(qū)出血67例,額葉出血13例,頂葉出血9例,顳葉出血7例,丘腦出血10例,破入腦室14例;發(fā)病距手術(shù)時間7~12 h,平均(9.4±1.9)h;血腫量38~74 ml,平均(54.4±15.7)ml。上述患者按照電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)字分為神經(jīng)內(nèi)鏡組(51例)與穿刺引流組(55例)。兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者術(shù)前特征比較Table 1 Comparison of basic characteristics before operation between the two groups
1.3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡組 采用德國STORZ公司的硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及相應(yīng)電視監(jiān)視系統(tǒng)行NEIHE手術(shù)。具體為:患者全麻,根據(jù)血腫量最大的CT層面做3.0~4.0 cm切口,在距血腫中心最近的顱骨內(nèi)板做直徑1.0~1.5 cm鉆孔(腦室出血病例則取前額中線與發(fā)際線交匯處后方旁開2.0~3.0 cm鉆孔),“十字”切開硬膜,注意避開皮層血管,采用雙極電凝局部皮層腦組織并適當(dāng)分離,采用穿刺套管(外徑7 mm)沿CT提示血腫方向穿刺,進(jìn)入血腫后拔除穿刺套管內(nèi)芯,留置外套管作為內(nèi)鏡通道;術(shù)者在監(jiān)視器指引下借助吸引管、碎吸器徹底清除腦內(nèi)血腫,對活動性出血點配合使用內(nèi)鏡專用齊柏林ZNE-242BIP雙極電凝器電凝止血,在確認(rèn)無活動性出血后,血腫腔壁覆蓋止血紗,留置血腫腔外引流管;對于腦室出血者,吸凈同側(cè)腦室血腫,而后用生理鹽水沖洗,術(shù)中行透明隔造瘺清除對側(cè)腦室血腫,最后在第三腦室內(nèi)置入引流管。術(shù)畢退出外穿刺套管,鉆孔予明膠海綿填充,切口縫合。術(shù)后行吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、降壓和預(yù)防感染等常規(guī)內(nèi)科治療,監(jiān)測腦脊液與顱腦CT,確認(rèn)有無繼發(fā)感染及腦積水產(chǎn)生,同時,觀察引流液顏色變化,無感染、再出血等并發(fā)癥情況下,一般于術(shù)后3~7 d拔管。
續(xù)表1Table 1
1.3.2 穿刺引流組 局麻下進(jìn)行CT定位,確定血腫中心的X、Y、Z坐標(biāo)值、穿刺角度及深度,以血腫最大層面中心為穿刺靶點并避開血管及重要功能區(qū)(腦室出血者穿刺點選擇同神經(jīng)內(nèi)鏡組),切開頭皮,取直徑5 mm的顱錐錐顱,通過穿刺針刺破硬腦膜,用F12硅膠腦室引流管穿刺到預(yù)定血腫中心,再用注射器連接體外引流管,緩慢抽吸血腫,抽吸量保持20.0%~30.0%,若抽吸出新鮮血液,使用腎上腺素1 mg+0.9生理鹽水本著等量置換原則反復(fù)沖洗血腫腔;若為陳舊性血液,向血腫腔注入稀釋后尿激酶5萬u,閉管,2 h后開放引流。術(shù)后第2天起用,每日用同樣方法沖洗2次,持續(xù)引流3~7 d,CT檢查確認(rèn)80.0%~90.0%血腫清除且中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)后拔管。
1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后48 h血腫清除率及術(shù)后再出血、感染、腦積水(氣)等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中,血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%,血腫體積經(jīng)CT檢查后按多田氏方程計算:π/6×長軸(cm)×短軸(cm)×血(水)腫層面(1層為1 cm),單位cm3。
1.4.2 外周血炎性因子 術(shù)前與術(shù)后14 d采集空腹外周靜脈血,分離血清,測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平。
1.4.3 臨床療效判定 術(shù)前與術(shù)后14 d,按照美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損情況,并按照全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效[3]。基本痊愈:功能缺損程度評分減少91.0%~100.0%;病殘程度為0級;顯著進(jìn)步:功能缺損程度評分減少46.0%~90.0%,病殘程度1~3級;進(jìn)步:功能缺損評分減少18.0%~45.0%;無變化:功能缺損程度評分減少17.0%左右;惡化:功能缺損程度評分減少或增多18.0%以上。總體有效率=(基本痊愈數(shù)+顯著進(jìn)步數(shù)+進(jìn)步數(shù))/治療總例數(shù)×100%。
1.4.4 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)評估患者術(shù)后6個月生活能力,Barthel指數(shù)總分100分,分值越高表示日常生活能力越好,0分表示功能很差,沒有獨立生活能力,100分表示完全具備獨立生活能力[4]。
采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、NIHSS評分、Barthel評分和炎性因子水平等計量資料均符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,上述指標(biāo)的組間比較采用t檢驗,組間血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法,組間療效比較采用Mann-Whitney秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時間和術(shù)中失血量均明顯高于穿刺引流術(shù),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后48 h血腫清除率亦明顯高于穿刺引流組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染等單項并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但神經(jīng)內(nèi)鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率明明顯低于穿刺引流組(13.7%vs 29.1%,fisherP單側(cè)=0.045)。見表2。
兩組術(shù)后14 d,外周血TNF-α、IL-6和hs-CRP等均較術(shù)前明顯下降,神經(jīng)內(nèi)鏡組上述指標(biāo)下降數(shù)值遠(yuǎn)高于穿刺引流組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
兩組術(shù)后存活者NIHSS評分均較術(shù)前下降,神經(jīng)內(nèi)鏡組NIHSS評分較穿刺引流組下降更為明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后14 d,神經(jīng)內(nèi)鏡組和穿刺引流組因再出血或病情惡化分別死亡3和5例(5.9% vs 9.1%)(fisherP=0.717),兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.053),神經(jīng)內(nèi)鏡組總有效率高于穿刺引流組(86.3% vs 74.5%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.29,P=0.130)。見表4。
隨訪期間,神經(jīng)內(nèi)鏡組和穿刺引流組分別死亡2和3例,穿刺引流組失訪1例。存活病例術(shù)后6個月Barthel平均較術(shù)前明顯提高,神經(jīng)內(nèi)鏡組提高絕對幅度明顯高于穿刺引流組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of operational indexes and postoperative complications between the two groups
表3 兩組患者術(shù)后外周血炎性因子變化比較 (±s)Table 3 Comparison of variations of the peripheral blood indicators between the two groups (±s)
表3 兩組患者術(shù)后外周血炎性因子變化比較 (±s)Table 3 Comparison of variations of the peripheral blood indicators between the two groups (±s)
注:?統(tǒng)計分析中剔除術(shù)后14 d內(nèi)死亡病例:t、P值為兩組差值的比較
組別 TNF-α/(pg/ml) IL-6/(pg/ml) hs-CRP/(mg/L)神經(jīng)內(nèi)鏡組(n =48)?術(shù)前 195.4±42.3 115.6±27.5 46.1±9.2術(shù)后14 d 65.8±19.5 41.2±14.3 13.3±4.1|差值 | 129.5±33.7 74.3±22.8 32.6±7.5穿刺引流組(n =50)?術(shù)前 188.4±35.2 109.3±22.3 43.8±8.3術(shù)后14 d 80.4±23.3 52.8±12.7 16.5±3.5|差值 | 107.8±29.5 56.7±18.2 27.2±6.6 t值 3.40 4.23 3.79 P值 0.001 0.000 0.000
不同手術(shù)方案鉆孔引流及尿激酶注入血腫清除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療前后圖片對比見示意圖1和 2。
表4 兩組患者治療14 d NIHSS評分和臨床療效比較Table 4 Comparison of NIHSS score and clinical efficacy 14 d after operation between the two groups
表5 兩組患者術(shù)后6個月生活能力評分比較 (分,±s)Table 5 Comparison of living ability 6 months after operation between the two groups (score,±s)
表5 兩組患者術(shù)后6個月生活能力評分比較 (分,±s)Table 5 Comparison of living ability 6 months after operation between the two groups (score,±s)
注:?剔除死亡及失訪病例
術(shù)前 術(shù)后6個月 |差值|神經(jīng)內(nèi)鏡組(n =46)? 24.9±4.2 69.5±13.2 44.8±9.7穿刺引流組(n =46)? 23.2±5.9 62.8±15.7 39.5±11.2 t值 1.59 2.22 2.43 P值 0.115 0.029 0.017組別
圖1 穿刺引流術(shù)前術(shù)后CT圖Fig.1 The CT image of pre and after SCPD surgery
圖2 神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)前術(shù)后CT圖Fig.2 The CT image of pre and after NEIHE surgery
HICH病理基礎(chǔ)是腦內(nèi)小動脈瘤破裂,出血本身可造成局部缺血、缺氧,引發(fā)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞凋亡;腦血腫、繼發(fā)性腦水腫引發(fā)占位性效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝形成,導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的機械性損傷,若腦實質(zhì)出血破入腦室,則腦壓急劇升高,病情迅速惡化,病死率高達(dá)50.0%~80.0%[5];同時,血液成分如凝血酶、血紅蛋白等分解產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物,可引起腦細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化應(yīng)激反應(yīng)[6],氧化應(yīng)激反應(yīng)可激活單核巨噬細(xì)胞釋放TNF-α,T、B淋巴細(xì)胞釋放IL-6,TNF-α、IL-6和hs-CRP等炎性介質(zhì)的大量釋放會進(jìn)一步活化炎性細(xì)胞,產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)并釋放氧自由基引發(fā)全身性炎性級聯(lián)反應(yīng),加重腦細(xì)胞與神經(jīng)元的繼發(fā)性損傷,破壞血腦屏障,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7-8]。因此,盡早清除血腫,解除機械性壓迫、降低顱內(nèi)壓是避免腦組織損傷、挽救HICH患者生命的關(guān)鍵。
NIEHE和SCPD是治療腦實質(zhì)出血的有效微創(chuàng)手術(shù)。NIEHE借助監(jiān)視器的放大作用及鏡頭的“繞角觀察”功能,能觀察到細(xì)微的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu),擴大了手術(shù)視角,有助于血腫深部結(jié)構(gòu)的暴露,較為徹底地清除腦實質(zhì)及腦室內(nèi)血腫,既往國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,NIEHE治療HICH血腫清除率在83.3%~90.5%[9-12],本研究術(shù)后48 h,平均血腫清除率為85.8%,與文獻(xiàn)結(jié)果相近;同時,NIEHE顱骨鉆孔僅為1.0~1.5 cm,切口小,無須做骨瓣移植,完全符合微創(chuàng)原則,操作路徑完全在穿刺套管內(nèi)進(jìn)行,對腦組織的牽拉損傷極小,極大降低了對中樞神經(jīng)的傷害。SCPD是在CT定位下以硅膠軟管進(jìn)行、血腫穿刺引流的微創(chuàng)技術(shù),既往報道,SCPD較常規(guī)外科手術(shù)的手術(shù)時間短,對大腦組織損傷小,患者應(yīng)激反應(yīng)小,對深部長橢圓形血腫或重要功能區(qū)的血腫清除尤其適用[13]。文獻(xiàn)報道,SCPD治療HICH術(shù)后平均血腫清除率為79.3%[6],術(shù)后7 d有效率顯著高于硬通道穿刺引流術(shù)和開顱手術(shù)(90.5% vs 81.8% vs 81.0%)[14],本研究術(shù)后48 h SCPD組平均血腫清除率為74.7%,略低于文獻(xiàn)報道,這可能與入選病例構(gòu)成、病情嚴(yán)重程度及評價時間差異有關(guān)。既往亦有報道,由于SCPD無法在直視下止血,對出血6 h以內(nèi)的活動性出血病例慎用,并建議在血腫相對穩(wěn)定且經(jīng)CT確認(rèn)未進(jìn)行性增大后采用該術(shù)式[15]。
本研究對比了NIEHE和SCPD兩種微創(chuàng)手術(shù)治療HICH的臨床療效。結(jié)果表明,神經(jīng)內(nèi)鏡組雖然在手術(shù)操作時間、術(shù)中失血量方面明顯高于穿刺引流組,但在術(shù)后48 h血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、炎性因子水平與NIHSS評分下降幅度均明顯優(yōu)于穿刺引流組,術(shù)后14 d臨床總有效率較穿刺引流組提高了近12.0%,術(shù)后6個月生活能力評價中Barthel指數(shù)提高數(shù)值亦明顯高于穿刺引流組,說明NIEHE手術(shù)雖較SCPD操作復(fù)雜,但在臨床療效與預(yù)后方面具備明顯的優(yōu)勢。筆者分析NIEHE手術(shù)鏡下照明強度高、直視性強.可以準(zhǔn)確地區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界,直視下可切開血腫間隔,直接清除血腫并電凝止血,且能通過透明隔造瘺清除對側(cè)腦室的血腫及孟氏孔清除三、四腦室的血腫,故尤其適用于腦室內(nèi)血腫的清除。既往報道,神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血的術(shù)后優(yōu)良率遠(yuǎn)優(yōu)于穿刺引流(88.7% vs 63.3%)[16]。軟通道穿刺雖較硬通道穿刺對腦組織的損傷小,但依舊屬于盲目穿刺,亦存在一定的穿刺損傷概率;穿刺引流術(shù)對穩(wěn)定型血腫需借助尿激酶沖洗來促進(jìn)引流,對于活動性出血需借助凝血酶來處理止血,故術(shù)后短期內(nèi)血腫清除率較低,對活動性出血的止血效率較低,對有活動性出血的情況不能有效控制時仍需借助小骨窗開顱等術(shù)式解決出血問題[17]。因此,NIEHE既具備了開顱手術(shù)直視的優(yōu)點和SCPD手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點,同時又能回避兩種方法的缺點,上述差異直接導(dǎo)致穿刺引流術(shù)術(shù)后血腫清除率低于神經(jīng)內(nèi)鏡組,而術(shù)后再出血、引流管堵塞、感染甚至因再出血發(fā)生死亡的概率高于神經(jīng)內(nèi)鏡組。
神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH雖有其優(yōu)點,但也存在局限性。一是由于神經(jīng)內(nèi)鏡受管徑所限,視野較為狹窄,容易產(chǎn)生“魚眼效應(yīng)”;二是操作空間有限,處理深部出血時,難以有效止血[18];三是對術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)技巧的要求更高,導(dǎo)致目前神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的推廣性受限。此外,HICH導(dǎo)致的大血腫雖原則上適用于NIEHE手術(shù),對于病情發(fā)展急驟、中線位移嚴(yán)重、短時間內(nèi)形成腦疝及處于深昏迷狀態(tài)者單純行NIEHE手術(shù)難以盡快緩解顱內(nèi)壓增高癥狀,采用去骨瓣減壓并血腫清除效果更佳[17]。
綜上所述,本研究比較了NEIHE與SCPD兩種微創(chuàng)手術(shù)治療HICH的臨床療效,筆者認(rèn)為前者雖較后者操作相對復(fù)雜,但血腫清除率更徹底,并發(fā)癥更少,近期療效及預(yù)后均具備明顯優(yōu)勢。鑒于既往對兩種手術(shù)效果的隨機對照研究報道較少,本研究僅是單中心、小樣本分析,對兩種微創(chuàng)手術(shù)的確切效果仍需通過多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步確認(rèn)。
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