（河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 衡水 053000）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）約占急性腦血管病的20.0%～30.0%，30 d內(nèi)病死率高達(dá)30.0%～50.0%，存活者致殘率可達(dá)30.0%[1]。腦出血引發(fā)的顱內(nèi)血（水）腫與繼發(fā)性腦組織損傷是致死、致殘的重要原因，及時(shí)正確處理腦出血是挽救患者生命、減輕殘疾程度的關(guān)鍵。目前，對HICH治療方法的選擇尚無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，對出血量超過30 ml且未明顯形成腦疝患者，臨床傾向于通過微創(chuàng)手術(shù)來清除顱內(nèi)血腫，解除腦疝危險(xiǎn)[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)（neural endoscopic intracranial hematoma evacuation，NEIHE）與軟通道穿刺引流術(shù)（soft channel puncture drainage，SCPD）是兩種治療HICH的微創(chuàng)手段，與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和預(yù)后好的優(yōu)點(diǎn)，既往研究多關(guān)注上述兩種微創(chuàng)手術(shù)方案與傳統(tǒng)外科手術(shù)的比較，而對兩種手術(shù)效果的對比性報(bào)道少見，筆者團(tuán)隊(duì)對兩種微創(chuàng)手術(shù)方案的臨床效果、并發(fā)癥及短期預(yù)后進(jìn)行了隨機(jī)對照研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜75歲；②有明確的高血壓病史；③腦出血經(jīng)顱腦CT明確診斷，且首次發(fā)?。虎苣簧涎[量＞30 ml，幕下血腫量＞10 ml，中線偏移＜0.5 cm；⑤癥狀距手術(shù)開始時(shí)間≤12 h；⑥簽訂手術(shù)及術(shù)后隨訪知情同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干出血及腦干功能衰竭；②顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血；③腦疝形成者；④凝血功能障礙者；⑤合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者。

1.2 臨床病例資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2015年1月-2016年12月本院神經(jīng)外科收治的106例HICH病例為研究對象。其中，男60例，女46例，年齡47～74歲，平均（59.7±7.8）歲；入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）小于5分16例，5～8分37例、9～13分53例；基底節(jié)區(qū)出血67例，額葉出血13例，頂葉出血9例，顳葉出血7例，丘腦出血10例，破入腦室14例；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間7～12 h，平均（9.4±1.9）h；血腫量38～74 ml，平均（54.4±15.7）ml。上述患者按照電腦產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字分為神經(jīng)內(nèi)鏡組（51例）與穿刺引流組（55例）。兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前特征比較Table 1 Comparison of basic characteristics before operation between the two groups

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡組 采用德國STORZ公司的硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及相應(yīng)電視監(jiān)視系統(tǒng)行NEIHE手術(shù)。具體為：患者全麻，根據(jù)血腫量最大的CT層面做3.0～4.0 cm切口，在距血腫中心最近的顱骨內(nèi)板做直徑1.0～1.5 cm鉆孔（腦室出血病例則取前額中線與發(fā)際線交匯處后方旁開2.0～3.0 cm鉆孔），“十字”切開硬膜，注意避開皮層血管，采用雙極電凝局部皮層腦組織并適當(dāng)分離，采用穿刺套管（外徑7 mm）沿CT提示血腫方向穿刺，進(jìn)入血腫后拔除穿刺套管內(nèi)芯，留置外套管作為內(nèi)鏡通道；術(shù)者在監(jiān)視器指引下借助吸引管、碎吸器徹底清除腦內(nèi)血腫，對活動性出血點(diǎn)配合使用內(nèi)鏡專用齊柏林ZNE-242BIP雙極電凝器電凝止血，在確認(rèn)無活動性出血后，血腫腔壁覆蓋止血紗，留置血腫腔外引流管；對于腦室出血者，吸凈同側(cè)腦室血腫，而后用生理鹽水沖洗，術(shù)中行透明隔造瘺清除對側(cè)腦室血腫，最后在第三腦室內(nèi)置入引流管。術(shù)畢退出外穿刺套管，鉆孔予明膠海綿填充，切口縫合。術(shù)后行吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、降壓和預(yù)防感染等常規(guī)內(nèi)科治療，監(jiān)測腦脊液與顱腦CT，確認(rèn)有無繼發(fā)感染及腦積水產(chǎn)生，同時(shí)，觀察引流液顏色變化，無感染、再出血等并發(fā)癥情況下，一般于術(shù)后3～7 d拔管。

續(xù)表1Table 1

1.3.2 穿刺引流組 局麻下進(jìn)行CT定位，確定血腫中心的X、Y、Z坐標(biāo)值、穿刺角度及深度，以血腫最大層面中心為穿刺靶點(diǎn)并避開血管及重要功能區(qū)（腦室出血者穿刺點(diǎn)選擇同神經(jīng)內(nèi)鏡組），切開頭皮，取直徑5 mm的顱錐錐顱，通過穿刺針刺破硬腦膜，用F12硅膠腦室引流管穿刺到預(yù)定血腫中心，再用注射器連接體外引流管，緩慢抽吸血腫，抽吸量保持20.0%～30.0%，若抽吸出新鮮血液，使用腎上腺素1 mg+0.9生理鹽水本著等量置換原則反復(fù)沖洗血腫腔；若為陳舊性血液，向血腫腔注入稀釋后尿激酶5萬u，閉管，2 h后開放引流。術(shù)后第2天起用，每日用同樣方法沖洗2次，持續(xù)引流3～7 d，CT檢查確認(rèn)80.0%～90.0%血腫清除且中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)后拔管。

1.4 觀察與評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后48 h血腫清除率及術(shù)后再出血、感染、腦積水（氣）等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%，血腫體積經(jīng)CT檢查后按多田氏方程計(jì)算：π/6×長軸（cm）×短軸（cm）×血（水）腫層面（1層為1 cm），單位cm3。

1.4.2 外周血炎性因子 術(shù)前與術(shù)后14 d采集空腹外周靜脈血，分離血清，測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.4.3 臨床療效判定 術(shù)前與術(shù)后14 d，按照美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，并按照全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效[3]?；救汗δ苋睋p程度評分減少91.0%～100.0%；病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：功能缺損程度評分減少46.0%～90.0%，病殘程度1～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少18.0%～45.0%；無變化：功能缺損程度評分減少17.0%左右；惡化：功能缺損程度評分減少或增多18.0%以上。總體有效率=（基本痊愈數(shù)+顯著進(jìn)步數(shù)+進(jìn)步數(shù)）/治療總例數(shù)×100%。

1.4.4 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)評估患者術(shù)后6個(gè)月生活能力，Barthel指數(shù)總分100分，分值越高表示日常生活能力越好，0分表示功能很差，沒有獨(dú)立生活能力，100分表示完全具備獨(dú)立生活能力[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、NIHSS評分、Barthel評分和炎性因子水平等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，上述指標(biāo)的組間比較采用t檢驗(yàn)，組間血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher精確概率法，組間療效比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及并發(fā)癥指標(biāo)比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均明顯高于穿刺引流術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后48 h血腫清除率亦明顯高于穿刺引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染等單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但神經(jīng)內(nèi)鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率明明顯低于穿刺引流組（13.7%vs 29.1%，fisherP單側(cè)=0.045）。見表2。

2.2 兩組炎性因子變化比較

兩組術(shù)后14 d，外周血TNF-α、IL-6和hs-CRP等均較術(shù)前明顯下降，神經(jīng)內(nèi)鏡組上述指標(biāo)下降數(shù)值遠(yuǎn)高于穿刺引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損評分和臨床療效比較

兩組術(shù)后存活者NIHSS評分均較術(shù)前下降，神經(jīng)內(nèi)鏡組NIHSS評分較穿刺引流組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后14 d，神經(jīng)內(nèi)鏡組和穿刺引流組因再出血或病情惡化分別死亡3和5例（5.9% vs 9.1%）（fisherP=0.717），兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053），神經(jīng)內(nèi)鏡組總有效率高于穿刺引流組（86.3% vs 74.5%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.29，P=0.130）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后6個(gè)月生活能力評分

隨訪期間，神經(jīng)內(nèi)鏡組和穿刺引流組分別死亡2和3例，穿刺引流組失訪1例。存活病例術(shù)后6個(gè)月Barthel平均較術(shù)前明顯提高，神經(jīng)內(nèi)鏡組提高絕對幅度明顯高于穿刺引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of operational indexes and postoperative complications between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后外周血炎性因子變化比較 （±s）Table 3 Comparison of variations of the peripheral blood indicators between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后外周血炎性因子變化比較 （±s）Table 3 Comparison of variations of the peripheral blood indicators between the two groups （±s）

注：?統(tǒng)計(jì)分析中剔除術(shù)后14 d內(nèi)死亡病例：t、P值為兩組差值的比較

組別 TNF-α/（pg/ml） IL-6/（pg/ml） hs-CRP/（mg/L）神經(jīng)內(nèi)鏡組（n =48）?術(shù)前 195.4±42.3 115.6±27.5 46.1±9.2術(shù)后14 d 65.8±19.5 41.2±14.3 13.3±4.1|差值 | 129.5±33.7 74.3±22.8 32.6±7.5穿刺引流組（n =50）?術(shù)前 188.4±35.2 109.3±22.3 43.8±8.3術(shù)后14 d 80.4±23.3 52.8±12.7 16.5±3.5|差值 | 107.8±29.5 56.7±18.2 27.2±6.6 t值 3.40 4.23 3.79 P值 0.001 0.000 0.000

2.5 典型病例

不同手術(shù)方案鉆孔引流及尿激酶注入血腫清除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療前后圖片對比見示意圖1和 2。

表4 兩組患者治療14 d NIHSS評分和臨床療效比較Table 4 Comparison of NIHSS score and clinical efficacy 14 d after operation between the two groups

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月生活能力評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of living ability 6 months after operation between the two groups （score，±s）

表5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月生活能力評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of living ability 6 months after operation between the two groups （score，±s）

注：?剔除死亡及失訪病例

術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 |差值|神經(jīng)內(nèi)鏡組（n =46）? 24.9±4.2 69.5±13.2 44.8±9.7穿刺引流組（n =46）? 23.2±5.9 62.8±15.7 39.5±11.2 t值 1.59 2.22 2.43 P值 0.115 0.029 0.017組別

圖1 穿刺引流術(shù)前術(shù)后CT圖Fig.1 The CT image of pre and after SCPD surgery

圖2 神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)前術(shù)后CT圖Fig.2 The CT image of pre and after NEIHE surgery

3 討論

HICH病理基礎(chǔ)是腦內(nèi)小動脈瘤破裂，出血本身可造成局部缺血、缺氧，引發(fā)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞凋亡；腦血腫、繼發(fā)性腦水腫引發(fā)占位性效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的機(jī)械性損傷，若腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室，則腦壓急劇升高，病情迅速惡化，病死率高達(dá)50.0%～80.0%[5]；同時(shí)，血液成分如凝血酶、血紅蛋白等分解產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物，可引起腦細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化應(yīng)激反應(yīng)[6]，氧化應(yīng)激反應(yīng)可激活單核巨噬細(xì)胞釋放TNF-α，T、B淋巴細(xì)胞釋放IL-6，TNF-α、IL-6和hs-CRP等炎性介質(zhì)的大量釋放會進(jìn)一步活化炎性細(xì)胞，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)并釋放氧自由基引發(fā)全身性炎性級聯(lián)反應(yīng)，加重腦細(xì)胞與神經(jīng)元的繼發(fā)性損傷，破壞血腦屏障，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7-8]。因此，盡早清除血腫，解除機(jī)械性壓迫、降低顱內(nèi)壓是避免腦組織損傷、挽救HICH患者生命的關(guān)鍵。

NIEHE和SCPD是治療腦實(shí)質(zhì)出血的有效微創(chuàng)手術(shù)。NIEHE借助監(jiān)視器的放大作用及鏡頭的“繞角觀察”功能，能觀察到細(xì)微的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了手術(shù)視角，有助于血腫深部結(jié)構(gòu)的暴露，較為徹底地清除腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)血腫，既往國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，NIEHE治療HICH血腫清除率在83.3%～90.5%[9-12]，本研究術(shù)后48 h，平均血腫清除率為85.8%，與文獻(xiàn)結(jié)果相近；同時(shí)，NIEHE顱骨鉆孔僅為1.0～1.5 cm，切口小，無須做骨瓣移植，完全符合微創(chuàng)原則，操作路徑完全在穿刺套管內(nèi)進(jìn)行，對腦組織的牽拉損傷極小，極大降低了對中樞神經(jīng)的傷害。SCPD是在CT定位下以硅膠軟管進(jìn)行、血腫穿刺引流的微創(chuàng)技術(shù)，既往報(bào)道，SCPD較常規(guī)外科手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，對大腦組織損傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)小，對深部長橢圓形血腫或重要功能區(qū)的血腫清除尤其適用[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，SCPD治療HICH術(shù)后平均血腫清除率為79.3%[6]，術(shù)后7 d有效率顯著高于硬通道穿刺引流術(shù)和開顱手術(shù)（90.5% vs 81.8% vs 81.0%）[14]，本研究術(shù)后48 h SCPD組平均血腫清除率為74.7%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與入選病例構(gòu)成、病情嚴(yán)重程度及評價(jià)時(shí)間差異有關(guān)。既往亦有報(bào)道，由于SCPD無法在直視下止血，對出血6 h以內(nèi)的活動性出血病例慎用，并建議在血腫相對穩(wěn)定且經(jīng)CT確認(rèn)未進(jìn)行性增大后采用該術(shù)式[15]。

本研究對比了NIEHE和SCPD兩種微創(chuàng)手術(shù)治療HICH的臨床療效。結(jié)果表明，神經(jīng)內(nèi)鏡組雖然在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量方面明顯高于穿刺引流組，但在術(shù)后48 h血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、炎性因子水平與NIHSS評分下降幅度均明顯優(yōu)于穿刺引流組，術(shù)后14 d臨床總有效率較穿刺引流組提高了近12.0%，術(shù)后6個(gè)月生活能力評價(jià)中Barthel指數(shù)提高數(shù)值亦明顯高于穿刺引流組，說明NIEHE手術(shù)雖較SCPD操作復(fù)雜，但在臨床療效與預(yù)后方面具備明顯的優(yōu)勢。筆者分析NIEHE手術(shù)鏡下照明強(qiáng)度高、直視性強(qiáng)．可以準(zhǔn)確地區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界，直視下可切開血腫間隔，直接清除血腫并電凝止血，且能通過透明隔造瘺清除對側(cè)腦室的血腫及孟氏孔清除三、四腦室的血腫，故尤其適用于腦室內(nèi)血腫的清除。既往報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血的術(shù)后優(yōu)良率遠(yuǎn)優(yōu)于穿刺引流（88.7% vs 63.3%）[16]。軟通道穿刺雖較硬通道穿刺對腦組織的損傷小，但依舊屬于盲目穿刺，亦存在一定的穿刺損傷概率；穿刺引流術(shù)對穩(wěn)定型血腫需借助尿激酶沖洗來促進(jìn)引流，對于活動性出血需借助凝血酶來處理止血，故術(shù)后短期內(nèi)血腫清除率較低，對活動性出血的止血效率較低，對有活動性出血的情況不能有效控制時(shí)仍需借助小骨窗開顱等術(shù)式解決出血問題[17]。因此，NIEHE既具備了開顱手術(shù)直視的優(yōu)點(diǎn)和SCPD手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又能回避兩種方法的缺點(diǎn)，上述差異直接導(dǎo)致穿刺引流術(shù)術(shù)后血腫清除率低于神經(jīng)內(nèi)鏡組，而術(shù)后再出血、引流管堵塞、感染甚至因再出血發(fā)生死亡的概率高于神經(jīng)內(nèi)鏡組。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH雖有其優(yōu)點(diǎn)，但也存在局限性。一是由于神經(jīng)內(nèi)鏡受管徑所限，視野較為狹窄，容易產(chǎn)生“魚眼效應(yīng)”；二是操作空間有限，處理深部出血時(shí)，難以有效止血[18]；三是對術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)技巧的要求更高，導(dǎo)致目前神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的推廣性受限。此外，HICH導(dǎo)致的大血腫雖原則上適用于NIEHE手術(shù)，對于病情發(fā)展急驟、中線位移嚴(yán)重、短時(shí)間內(nèi)形成腦疝及處于深昏迷狀態(tài)者單純行NIEHE手術(shù)難以盡快緩解顱內(nèi)壓增高癥狀，采用去骨瓣減壓并血腫清除效果更佳[17]。

綜上所述，本研究比較了NEIHE與SCPD兩種微創(chuàng)手術(shù)治療HICH的臨床療效，筆者認(rèn)為前者雖較后者操作相對復(fù)雜，但血腫清除率更徹底，并發(fā)癥更少，近期療效及預(yù)后均具備明顯優(yōu)勢。鑒于既往對兩種手術(shù)效果的隨機(jī)對照研究報(bào)道較少，本研究僅是單中心、小樣本分析，對兩種微創(chuàng)手術(shù)的確切效果仍需通過多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步確認(rèn)。

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