楊濤瑋，汪幫琦，王尉，胡衛(wèi)列

（1.南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510515；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510010）

泌尿系統(tǒng)中上尿路腫瘤主要包括腎盂癌及輸尿管癌，占泌尿道上皮惡性腫瘤的5%～7%[1]，根治性腎、輸尿管全切除術是其主要的治療方法[2]。近年來因腹腔鏡設備和技術的不斷完善，腔鏡手術在上尿路腫瘤的治療應用越來越廣泛，并逐漸代替開放手術成為上尿路腫瘤治療的新標準[3-4]。我院2014和2015年采用兩種不同腹腔鏡手術方式處理上尿路腫瘤40例，現(xiàn)回顧性分析改良后腹腔鏡手術及后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口兩種不同手術方式的優(yōu)缺點，以期優(yōu)化總結出上尿路腫瘤，特別是腎盂癌及中上段輸尿管尿路上皮癌的最佳手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月-2015年12月我科就診的40例上尿路腫瘤患者，根據(jù)腹腔鏡手術方式不同分為兩組。A組共21例患者。其中，男14例，女7例，平均（49.6±15.1）歲，腎盂癌14例，輸尿管上段腫瘤7例，選擇改良后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡下腎、輸尿管切除術。B組共19組患者。其中，男13例，女6例，平均（48.2±14.8）歲，腎盂癌12例，輸尿管上段腫瘤7例，采用后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口、經(jīng)尿道電切鏡腎、輸尿管切除術。對兩組患者間的年齡、性別和腫瘤位置分布等基線資料進行統(tǒng)計學處理，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者術前均排除手術相關禁忌證、合并有膀胱腫瘤和已發(fā)生遠處轉移。

1.2 手術方法

1.2.1 后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡下腎、輸尿管切除術（A組） 患者取截石位，行膀胱電切鏡觀察，用針狀電極先電灼患側輸尿管口，距輸尿管口周邊0.5 cm沿輸尿管壁間段方向做全層切除，直至見到腹膜外脂肪組織，留置尿管。改健側90°臥位，于腋中線髂棘上2.0 cm做一2.0 cm橫行切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜達腹膜后間隙，手指鈍性分離腹膜后間隙，經(jīng)切口置入自制擴張氣囊，向氣囊注氣500 ml擴張腹膜后間隙，維持5 min，在手指引導下，分別于腋前線肋緣下、腋后線肋緣置入5 mm和10 mm Trocar。髂棘上切口置入12 mm Trocar并縫合皮膚切口。經(jīng)Trocar放置腹腔鏡及操作器械。后腹腔內(nèi)壓力維持在12～15 mmHg。打開Gerota筋膜，先找到輸尿管，游離輸尿管至髂血管水平，在腫瘤下方用Hem-o-lok夾夾閉輸尿管。于腎門處游離出腎蒂血管，Hem-o-lok夾夾閉腎蒂血管并切斷。用超聲刀完全游離腎臟，于腋中線肋緣下切開皮膚約4.0 cm并置入12 mm Trocar，將鏡頭置入該Trocar內(nèi)并轉向盆腔方向，腹腔鏡直視下游離輸尿管至輸尿管末端。標本裝入自制的標本袋中，于腰部切口完整取出標本，留置傷口引流管，縫合切口。

表1 兩組患者術前基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline clinical data between the two groups

1.2.2 后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口、經(jīng)尿道電切鏡腎、輸尿管切除術（B組） 患者取截石位，行膀胱電切鏡觀察，用針狀電極先電灼患側輸尿管口，距輸尿管口周邊0.5 cm沿輸尿管壁間段方向做全層切除，直至見到腹膜外脂肪組織，留置尿管。改健側90°臥位。于腋中線髂棘上2.0 cm做一2.0 cm橫行切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜達腹膜后間隙，手指鈍性分離腹膜后間隙，經(jīng)切口置入自制擴張氣囊，向氣囊注氣500 ml擴張腹膜后間隙，維持5 min，在手指引導下，分別于腋前線肋緣下、腋后線肋緣置入5 mm和10 mm Trocar。髂棘上切口置入12 mm Trocar并縫合皮膚切口。經(jīng)Trocar放置腹腔鏡及操作器械。后腹腔內(nèi)壓力維持在12～15 mmHg。打開Gerota筋膜，先找到輸尿管，游離輸尿管至髂血管水平，在腫瘤下方用Hem-o-lok夾夾閉輸尿管。于腎門處游離出腎蒂血管，Hem-o-lok夾夾閉腎蒂血管并切斷。用超聲刀完全游離腎臟，將腎臟及輸尿管塞進盆腔，以便之后從下腹部斜切口拉出。留置引流管并關閉腰部傷口，改為平臥位，再在同側下腹部做5.0～6.0 cm斜形切口，打開腹外斜肌筋膜，鈍性分開其下方的肌層，剪開腹橫筋膜，將腹膜推開后進入腹膜后盆腔間隙。經(jīng)此切口將腎臟及輸尿管拉至體外，充分游離輸尿管下端至輸尿管末端，將輸尿管完整切除，標本完整取出。留置盆腔引流管，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學方法

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗分析，以P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

40例手術均在腹腔鏡下順利完成，無中轉開放手術病例。改良后腹腔鏡組（A組）手術時間、術后住院時間方面均明顯少于后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口組（B組），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組在術中失血量、術后留置引流管時間、術后首次排氣時間均無明顯差異（P＞0.05）。兩組手術相關情況比較詳見表2。

表2 兩組患者圍手術期及術后相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍手術期及術后相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 引流管留置時間/h 術后首次排氣時間/d 住院時間/d A 組（n =21） 125.42±18.06 90.37±12.48 29.31±6.47 2.81±0.87 5.34±1.82 B 組（n =19） 142.50±14.47 92.46±10.13 31.67±5.16 3.26±0.94 6.57±1.52 t值 3.28 0.58 1.27 1.57 2.31 P值 0.002 0.567 0.213 0.124 0.027

3 討論

上尿路腫瘤以尿路上皮癌為主，發(fā)病率較低，每年發(fā)病率約2.1～2.4/10萬人口[5]。但該病具有多中心性發(fā)病、惡性度高和易發(fā)生轉移等特點，行患側腎、輸尿管全長及膀胱袖套狀切除是目前的主要治療方法[6]。傳統(tǒng)開放手術需在腰部和腹部分別作手術切口，具有手術時間長、術中失血量多、手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、術后易并發(fā)腹部和腰部肌肉無力等情況，影響術后生活質量。近年來，腹腔和微創(chuàng)技術迅猛發(fā)展并逐漸替代了開放手術，腹腔鏡手術治療上尿路腫瘤具有創(chuàng)傷小、失血量少和術后恢復快等優(yōu)勢，并且上尿路腫瘤患者預后僅與腫瘤分化程度有關，而與手術方式無關[7-10]。因此，腹腔鏡技術逐漸成為上尿路腫瘤治療的金標準[11]。

相對于完全腹腔鏡而言，后腹腔鏡手術方式的優(yōu)點是：該途徑不經(jīng)腹腔，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，術后腸道功能恢復快，同時手術入路更直接，腎動脈暴露相對容易，但其存在的缺點為，處理下段輸尿管腫瘤操作難度大，電切時更容易發(fā)生腫瘤的種植和轉移，尤其接近輸尿管開口的部位[12]；在后腹腔鏡和尿道電切鏡手術方式轉換時需調整患者手術體位，加之手術空間小，易辨認的解剖標志少，相比而言，經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點為手術操作空間大，解剖標志清楚，易辨認，手術操作方便，易于掌握，適合有下段輸尿管腫瘤、腹膜后手術史、腫瘤累及腎周筋膜和較大腫瘤的患者采用；但經(jīng)腹腔手術相對出血量較多，損傷腹腔內(nèi)臟器官的可能較大，增加了術后腸道并發(fā)癥的發(fā)生概率。后腹腔途徑處理腎盂癌及中上段輸尿管腫瘤時避開了其處理下段輸尿管腫瘤時的缺點，并有研究指出后腹腔途徑相比于經(jīng)腹腔途徑存在首次進食時間較短以及術后住院時間縮短等優(yōu)點[13]。

本研究中比較兩種后腹腔鏡手術方式處理腎盂及中上段輸尿管腫瘤。后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術方式需改側臥位為平臥位，并增加一個下腹部切口；而改良法后腹腔鏡手術途徑通過腰部切口取出手術標本，肋緣下的切口僅為4.0 cm，手術創(chuàng)傷小。改良手術方式不僅避免了第二次體位變化，減少手術時間，也避免了腹肌的切開，減小了手術創(chuàng)傷，術后恢復快。研究結果也表明，改良后腹腔鏡手術方式在手術時間及術后住院時間上明顯優(yōu)于后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術方式，而在術中失血量、術后留置引流管時間和首次排氣時間等方面并無明顯統(tǒng)計學差異，表明改良后腹腔鏡手術方式安全有效，可明顯減少手術時間及術后住院時間，可在上尿路腫瘤特別是腎盂及中上段輸尿管腫瘤的治療中優(yōu)先選擇應用。

對于改良后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡手術方式，筆者的體會是，為避免腫瘤種植，經(jīng)尿道電切鏡處理輸尿管口末端時，應用電極充分灼閉輸尿管口。有研究報道[14]，后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎輸尿管全切術治療上尿路腫瘤，先利用膀胱鏡可觀察術前檢查可能遺漏的膀胱并發(fā)腫瘤，并電凝閉合輸尿管口；結果表明此方法安全、便捷，符合無瘤原則，21例患者術后隨訪未見腫瘤轉移至膀胱。而徐林鋒等[10]報道，未行膀胱黏膜電灼輸尿管口而先行后腹腔鏡手術治療上尿路移行細胞癌，37例患者術后平均隨訪27個月，2例失訪，共發(fā)現(xiàn)了5例膀胱腫瘤。后腹腔鏡操作先向下游離輸尿管，并與腫瘤段輸尿管下方用Hem-o-lock夾夾閉輸尿管，防止腫瘤隨尿液播散。處理完腎蒂后，筆者改良了手術方式，在腋前線肋緣下、腋后線肋緣兩Trocar中點位置切開皮膚并置入12 mm Trocar，將鏡頭置入該Trocar內(nèi)將鏡頭轉向盆腔方向，腹腔鏡直視下游離輸尿管至輸尿管末端，將輸尿管完整切除，避免了后腹腔鏡手術方式需在下腹部作切口分離下段輸尿管，縮短了手術時間。切除的腎臟、輸尿管可完整經(jīng)腰部切口取出，減少了下腹部手術切口，有利于患者的術后康復。

綜上所述，在處理腎盂癌及中上段輸尿管的上尿路腫瘤，改良后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡手術方式相對于傳統(tǒng)后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術方式可減少手術時間和患者住院時間，其療效安全、可靠，值得臨床推廣應用。

[1] RAI B P, SHELLEY M, COLES B, et al. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma (UUT-TCC): a systematic review[J]. BJU Int, 2012, 110(10): 1426-1435.

[2] SCHMIDT S, SPEK A. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma[J]. Urologe A, 2015, 54(8): 1125-1128.

[3] ROUPRêT M, BABJUK M, COMPéRAT E, et al. European Association of Urology Guidelines on upper urinary tract urothelial carcinoma: 2017 update[J]. Eur Urol, 2018, 73(1): 111-122.

[4] SHIROTAKE S, KIKUCHI E, TANAKA N, et al. Impact of an adjuvant chemotherapeutic regimen on the clinical outcome in high risk patients with upper tract urothelial carcinoma: a Japanese multi-institution experience[J]. J Urol, 2015, 193(4): 1122-1128.

[5] BUS M T, KAMPHUIS G M, ZONDERVAN P J, et al. Urothelial carcinoma in the upper urinary tract: developments in diagnostics,treatment and follow-up[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2014, 158:A7347.

[6] CLARK P E, STREEM S B. Endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma[J]. Scientific World J, 2004,4(suppl 1): 62-75.

[7] FAVARETTO R L, SHARIAT S F, CHADE D C, et al. Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients: are recurrence and disease-specific survival associated with surgical technique[J]. Eur Urol, 2010,58(5): 645-651.

[8] BLACKMUR J P, STEWART G D, EGONG E A, et al. Matchedpair analysis of open versus laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract urothelialcell carcinoma[J]. Urol Int, 2015,94(2): 156-162.

[9] FAIREY A S, KASSOUF W, ESTEY E, et al. Comparison of oncological outcomes for open and laparoscopic radical nephroureterectomy: results from the Canadian Upper Tract Collaboration[J]. BJU Int, 2013, 112(6): 791-797.

[10] 徐林鋒, 甘衛(wèi)東, 張士偉, 等. 經(jīng)尿道電切鏡輔助后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌: 附視頻[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志: 電子版, 2015, 9(1): 22-24.

[10] XU L F, GAN W D, ZHANG S W, et al. Transurethral resectionassisted retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy in the upper tract urothelial carcinoma[J]. Chin J Endourol: Electronic Edition, 2015, 90(1): 22-24. Chinese

[11] ROUPRêT M, BABJUK M, COMPéRAT E, et al. European Association of Urology Guidelines on upper urinary tract urothelial cell carcinoma: 2015 update[J]. Eur Urol, 2015, 68(5):868-879.

[12] 孫元明. 后腹腔鏡腎輸尿管切除術聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌的臨床療效[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(11):815-817.

[12] SUN Y M. The clinical effect of retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy combined transurethral electric coagulation in the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma[J]. J Laparoscopic Surgery, 2015, 20(11): 815-817. Chinese

[13] LIU W, WANG Y, ZHONG Z, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy in the management of upper urinary tract urothelial carcinoma: a matched-pair comparison based on perioperative outcomes[J].Surg Endosc, 2016, 30(12): 5537-5541.

[14] 劉毅, 張愛民, 沈弋楨, 等. 后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管口電切治療上尿路尿路上皮癌[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(2):155-157.

[14] LIU Y, ZHANG A M, SHEN Y Z, et al. Retroperitoneal laparoscopy combined with transurethral resection of the ureteral orifice for upper urinary urothelial carcinoma[J]. Chin J Min Inv Surg, 2013, 13(2): 155-157. Chinese