李韌

(郴州市第一人民醫(yī)院 湖南郴州 423000)

慢性心力衰竭(CHF)是一種復(fù)雜的臨床病理生理綜合征,心律失常作為心力衰竭患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,與患者的臨床癥狀及預(yù)后有著密切的聯(lián)系。臨床研究顯示,慢性心力衰竭患者的猝死危險(xiǎn)性大多由嚴(yán)重或惡性室性心律失常所致[1]。2008年1月至2010年10月,我院共收治慢性心力衰竭并發(fā)心律失?；颊?58例,現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共158例。男93例,女65例,年齡45～84歲,平均69歲;其臨床癥狀,體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均符合心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),心功能Ⅱ級(jí)35例,Ⅲ級(jí)43例,功能Ⅳ級(jí)80例。其中擴(kuò)張型心肌病43例(27.2%)、高血壓性心臟病40例(25.3%)、冠心病25例(15.8%)、風(fēng)濕性心臟病24例(15.2%)、退行性瓣膜病10例(6.3%)、肥厚性心肌病8例(5.1%)、先天性心臟病8例(5.1%)。心律失常的類型:房顫63例(39.9%)、室性早搏31例(19.6%)、房性早搏20例(12.7%)、短陣房速16例(10.1%)、短陣室速8例(5.1%)、室顫1例(0.6%)、房撲3例(1.9%)、Ⅰ度AVB5例(3.2%)、LVBB4例(2.5%)、交界性心律5例(3.2%)、Ⅲ度AVB2例(1.2%)。

1.2 治療方法

所有患者均給予地高辛、安體舒通、雙氫克尿噻和依那普利等基礎(chǔ)治療。同時(shí)根據(jù)病因或誘因不同予以相應(yīng)治療,對(duì)缺血性心臟病、擴(kuò)張性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及風(fēng)濕性心臟病等伴有NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)而并發(fā)心律失常者均應(yīng)用β-受體阻滯劑美托洛爾,心功能Ⅳ級(jí)或肺源性心臟病出現(xiàn)頻發(fā)室早并有明顯癥狀者給予胺碘酮,短陣室速并引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變者予以利多卡因或胺碘酮治療,對(duì)惡性心律失常則予以利多卡因、胺碘酮或電擊復(fù)律。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2000年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療防止冠心病、心絞痛、心理失常研究座談會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)制定:顯效:心律失常及臨床癥狀基本消失;有效:心律失常減少50%以上,癥狀明顯緩解;無(wú)效:VA無(wú)明顯減少并有明顯癥狀或心律失常進(jìn)一步惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件,百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組顯效82例(51.9%),有效67例(42.4%),無(wú)效9例(5.7%),總有效率94.3%。

3 討論

心力衰竭是指由各種疾病引起的心肌收縮力減弱,使心臟的血液輸出量減少,不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng),從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。慢性心力衰竭是心臟疾病的嚴(yán)重階段,病死率極高,其猝死危險(xiǎn)性大多由嚴(yán)重或惡性心律失常所致。在導(dǎo)致慢性心力衰竭的各種器質(zhì)性心臟病中,以風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病合并心律失常的發(fā)病率最高。心力衰竭時(shí),心臟結(jié)構(gòu)及一系列電生理特性的變化,形成了心律失常發(fā)生的基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上,折返、觸發(fā)活動(dòng)及自律性增高共同導(dǎo)致了心力衰竭時(shí)心律失常的發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制可能為心力衰竭導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu);心力衰竭時(shí)各種調(diào)節(jié)因子交感神經(jīng)激活;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活;心肌缺血;酸中毒;電解質(zhì)紊亂;自由基損傷會(huì)進(jìn)一步加重鈣鈉交換體(NCX)上調(diào);肌質(zhì)網(wǎng)鈣泵功能下凋;與復(fù)極相關(guān)的各種鉀離子通道功能下調(diào);If電流的激活等,進(jìn)而誘發(fā)心律失常。

對(duì)于慢性心力衰竭合并心律失常的治療主要是延緩心肌重塑,改善心功能,從而減少住院率,降低病死率。首先應(yīng)分析發(fā)生心律失常的病因及程度,糾正可逆的因素(如缺血、感染、電解質(zhì)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)障礙及不適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬锏?。其次,根據(jù)心律失常類型和有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙決定治療方案,如患者無(wú)癥狀或癥狀輕,血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯變化,則無(wú)需特殊治療;心力衰竭若合并嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)改變和危及患者生命的心律失常(如房顫伴快心室率、室速、室顫、Ⅲ度房率傳導(dǎo)阻滯等),則必須及時(shí)正確處理。一般而言,所有快速性心律失常,尤其是在慢性心力衰竭時(shí),都伴有不同程度的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),因此,β-受體阻滯劑是其并發(fā)快速性心律失常治療的基礎(chǔ)藥物。有人認(rèn)為β-受體阻滯劑能有效地治療各種早搏、各種室上性和室性心律失常,是唯一被證明可以降低心臟性猝死的藥物,對(duì)于伴有嚴(yán)重心臟疾病的患者,發(fā)生但形性或多形性室速的所謂交感風(fēng)暴,β-受體阻滯劑是單獨(dú)使用的最有效的首選藥物,并建議靜脈用藥。

綜上所述,心律失常與慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān),β-受體阻滯劑可作為慢性心力衰竭發(fā)生室性心律失常的預(yù)防藥物使用,有助于改善患者心功能,減輕心力衰竭癥狀,減少心律失常的發(fā)生。

[1]陳椿,黃元鑄,馬文珠.心力衰竭并發(fā)室性心律失常的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊(cè),2000,27(3):141～143.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1241～1245.