陳少健，肖詩梁，朱道信，蔡幸健

（贛州市人民醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是多數(shù)患者慢性病痛的病因，多由慢性損傷后踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨性或（和）軟組織的直接撞擊引起疼痛和（或）關(guān)節(jié)活動障礙的臨床綜合征。國外報道的發(fā)病率為30%～40%[1]。本科從2011年1月～2015年10月40例考慮前踝撞擊綜合征的患者采用不同的治療方法，分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2015年10月收治的40例前踝撞擊綜合征患者，隨機分成兩組，A組進(jìn)行手術(shù)治療，B組保守治療，A組女9例，男11例；年齡（39.59±3.17）歲。B組女10例，男10例；年齡（40.67±3.53）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，滿足研究對比要求。臨床表現(xiàn)：患者患踝均有疼痛，以前方疼痛為主，前方關(guān)節(jié)線壓痛明顯[2]，背屈時疼痛加重，同時全部伴有踝關(guān)節(jié)主被動背屈活動受限，在踝關(guān)節(jié)前方可觸及腫脹軟組織[3]。踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片提示脛骨前緣或距骨頸部骨贅形成明顯。三維CT更好的顯示骨贅形成，MRI矢狀位片清楚顯示骨贅形成，撞擊部位骨骼內(nèi)T2高信號。

1.2 治療方法 A組仰臥位，全身麻醉或腰硬外麻后，踝關(guān)節(jié)部位體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪單后，大腿根部氣囊止血帶充氣。我們采用常規(guī)的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，首先建立前外入路，隨后由內(nèi)到外建立前內(nèi)入路。依次檢查內(nèi)側(cè)距骨、外踝、脛距關(guān)節(jié)、距骨穹窿和距骨頂，活動踝關(guān)節(jié)以明確撞擊部位，以磨鉆磨去骨贅，確定無撞擊即可。刨刀刨削增生滑膜及活動時卡壓的軟組織，對于骨軟骨損傷進(jìn)行微骨折術(shù)。

B組常規(guī)治療，給予制動，休息，消炎鎮(zhèn)痛，理療，局部封閉等治療，2次/d，1～2周為1個療程。1～2個療程后視為治療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者治療前及后1、3、6及12個月美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 13.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組治療效果明顯，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組治療后1個月、3個月與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但治療后6個月、12個月與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，癥狀復(fù)發(fā)。A組與B組治療前數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組治療后1個月及3個月的效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后6個月及12個月的治療效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），效果A組明顯優(yōu)于B組，見 表1。

表1 A組與B組治療前后AOFAS評分比較（±s）

表1 A組與B組治療前后AOFAS評分比較（±s）

組別A組（n=20）B組（n=20）治療前60.6±4.12 59.7±3.11治療后1月90.25±4.34 79.68±4.67治療后3月90.25±4.98 80.37±3.52治療后6月93.75±3.20 70.83±4.14治療后12月95.15±3.14 69.55±3.12

3 討論

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征按撞擊部位可分為前方撞擊綜合征和后方撞擊綜合征，而前方撞擊綜合征又可分為前外、前內(nèi)及前方撞擊綜合征，后方撞擊綜合征可分為后內(nèi)及后方撞擊綜合征；根據(jù)受撞擊組織性質(zhì)可分為骨性撞擊和軟組織撞擊[4]。它是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的病因之一。經(jīng)常被我們臨床醫(yī)師忽略，而且以保守治療為主。隨著對運動醫(yī)學(xué)知識的完善和提高，對于運動醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師來說，應(yīng)該沒有什么問題，但是，對于大骨科醫(yī)師來說，經(jīng)常忽略該疾病的診治，以采用保守治療為主，效果欠佳，患者長期受病魔的折磨。此次研究中選取前踝撞擊綜合征的患者，主要是我們近期多以前踝撞擊綜合癥的患者為主，X線診斷較明確，對于伴有后踝撞擊綜合征的患者我們并未納入本研究。本研究A組與B組的治療后1個月、3個月、6個月及12個月AOFAS評分各階段均比B組保守治療有明顯改善，患者病癥改善明顯，A組術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月優(yōu)良率分別為78%、87%、90%、97%，與趙文斌等［5］，韓冠生等［6］的研究結(jié)果相符，再次確定了踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療效果，我們還發(fā)現(xiàn)，B組保守治療僅僅早期效果好，長期隨訪發(fā)現(xiàn)患者病癥復(fù)發(fā)明顯，半年后評分與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本院行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的手術(shù)指征：①踝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹，前關(guān)節(jié)線壓痛明顯，經(jīng)保守治療6個月以上且治療效果欠佳者；②前方撞擊試驗陽性；③踝關(guān)節(jié)X線片示骨贅形成或（和）MRI檢查顯示軟組織及關(guān)節(jié)面損傷。本手術(shù)有以下幾點需要術(shù)前及術(shù)中評估，①有沒有骨贅形成，在脛骨前緣還是距骨頸部；②有沒有軟組織撞擊的MRI表現(xiàn)及骨軟骨損傷；③骨贅和軟組織撞擊位于哪個部位，正前方，前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)；④骨贅及軟組織撞擊清理到什么程度。解決了以上問題，整個手術(shù)就相對輕松了。我們術(shù)前常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，三維CT重建及踝關(guān)節(jié)MRI檢查，通過這三種檢查的結(jié)合對前踝撞擊進(jìn)行綜合評估。由于X線側(cè)位片對骨贅的判斷敏感性和特異性不高[7]，且建議結(jié)合一些特殊的體位片以提高敏感性和特異性。我們直接使用三維CT重建，360度無死角的觀察脛骨前緣及距骨頸部骨贅的情況，明顯提高了敏感性和特異性。在踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷中MRI檢查有重要的意義，不僅能提供肌腱，軟組織及骨軟骨損傷的情況，還能提供確診的依據(jù)，而且診斷率和準(zhǔn)確率高[8-9]。術(shù)中我們結(jié)合活動踝關(guān)節(jié)，背屈后觀察撞擊情況，清除撞擊骨贅及軟組織到無撞擊的情況即可，沒有必要過多的清除骨贅。對于伴有骨軟骨損傷的患者，我們常規(guī)行微骨折術(shù)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前踝撞擊綜合癥具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，對踝關(guān)節(jié)功能影響小的優(yōu)點，疼痛緩解明顯，是一種很好的治療方案。但本研究隨訪時間較短，病例較少，其遠(yuǎn)期效果尚需大樣本多中心的研究進(jìn)一步證實。

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