黎建紅

（江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣人民醫(yī)院藥劑科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

糖尿病為臨床上常見的一種內分泌疾病，同時也是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。此類患者受胰島素抵抗以及糖代謝紊亂等因素的干擾，極易出現(xiàn)免疫功能低下的問題，一般表現(xiàn)為細胞及體液免疫能力下降，中性粒細胞的殺菌能力、粘附能力以及吞噬能力降低，單核細胞活性下降等，因而極易被細菌、真菌等多種病原體感染，尤其是老年患者，因其各器官功能衰退，機體抵抗力弱，更易并發(fā)感染，其中又以泌尿系感染、肺部感染以及膽道感染多見。針對糖尿病合并感染患者，治療的過程不僅應盡早控制血糖，同時還需盡快控制感染[2]。早期臨床上通常給予皮下注射胰島素治療，但治療的過程中血糖控制波動大，極易誘發(fā)低血糖事件的發(fā)生，因而安全性有待提高[3]。目前認為胰島素泵強化治療是最安全有效的方案，本院進一步探討了此種方案的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例均為本院自2015年8月～2017年9月期間收治的老年糖尿病合并感染患者。納入標準：①糖尿病診斷均符合1999年WHO相關標準；②合并感染者均結合感染部位診斷標準確診；③均知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤、中樞系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；②入院前已接受過胰島素泵、胰島素強化治療或抗菌藥物治療者；③既往有精神疾病史者。將90例患者按數(shù)字奇偶法分為實驗組與對照組，各45例。實驗組中男26例，女19例；年齡66～81歲，平均（72.31±2.63）歲；感染部位：呼吸道25例、泌尿系7例、皮膚黏膜5例、胃腸道4例、膽道2例、其他2例。對照組中男25例，女20例；年齡65～83歲，平均（72.43±2.58）歲；感染部位：呼吸道24例、泌尿系9例、皮膚黏膜4例、胃腸道3例、膽道3例、其他2例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 全部患者均給予基礎治療，主要包括健康教育、飲食療法以及運動療法等?；诖?，針對有藥敏試驗結果者給予敏感抗菌藥物治療，而針對無藥敏試驗結果者，臨床醫(yī)師根據(jù)經驗合理選用抗菌藥物行抗感染治療。此外，還需對感染部位行常規(guī)對癥治療。在此基礎上，對照組給予常規(guī)胰島素強化皮下注射治療，方法如下：測定出患者的體質指數(shù)以及運動量等基礎數(shù)據(jù)計算出總熱量。每日三餐前給予皮下注射胰島素諾和靈R（丹麥諾和諾德公司；批準文號：國藥準字J20070043），每晚臨睡前給予皮下注射諾和靈N（丹麥諾和諾德公司；國藥準字J20100031），注射劑量需結合每位患者每次進餐熱量及所需總量進行適當調整。實驗組則給予胰島素泵（北京邁世通科技有限公司生產）強化治療，胰島素選用諾和靈R，具體如下：皮下穿刺部位選取腹部合適位置進行，取出針頭后留置軟管并行固定處理，將胰島素總量的50%作為基礎量，在滴注的過程中注意將低速控制在0.30～2.00 U/h，剩余50%作為追加量，根據(jù)患者的實際情況于三餐前追加，一般給予早餐前20%+午餐前15%+晚餐前15%。兩組均連續(xù)治療3 d后觀察治療效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖指標 測定兩組治療前后血糖指標變化情況。血糖控制目標如下：空腹血糖（FPG）水平低于7.00 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）水平低于10.00 mmol/L，若血糖水平達標后持續(xù)平穩(wěn)時間超過2 h則評定為達標。

1.3.2 炎性因子水平 分別于治療前后采用血細胞分析儀（北京倍肯恒業(yè)科技發(fā)展有限責任公司生產）測定兩組中性粒細胞計數(shù)（WBC）、采用免疫比濁法（試劑盒由上海科華生物工程股份有限公司提供，檢測過程嚴格按照說明書進行）檢測C-反應蛋白（CRP），采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由于北京普恩光德生物科技開發(fā)有限公司提供，檢測過程嚴格按照說明書進行）測定降鈣素原（PCT）等指標變化情況。

1.3.3 基礎指標 記錄兩組血糖達標時間、感染控制時間以及胰島素日用量情況。

1.3.4 低血糖事件 統(tǒng)計兩組治療期間低血糖事件發(fā)生率情況。其中低血糖的評定標準為：血糖低于3.90 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血糖指標及炎性因子水平變化情況對比 兩組治療后血糖指標（FPG、2 hPG）及炎性因子（WBC、CRP、PCT）水平均較治療前明顯降低，且實驗組的降低幅度顯著大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血糖指標及炎性因子水平變化情況對比（±s，n=45）

表1 兩組治療前后血糖指標及炎性因子水平變化情況對比（±s，n=45）

組別實驗組對照組t值P值FPG（mmol/L）治療前13.49±2.31 13.51±2.35 0.040 7 0.967 6治療后7.46±2.03 9.34±2.18 4.233 7 0.000 1 2 hPG（mmol/L）治療前20.44±3.40 20.71±3.31 0.381 7 0.703 6治療后10.76±3.20 14.36±3.48 5.108 2 0.000 0 WBC（×109/L）治療前14.39±3.64 14.32±3.48 0.093 2 0.925 9治療后9.20±1.18 10.60±3.25 2.716 2 0.007 9 CRP（mg/L）治療前45.20±10.56 42.61±10.21 1.182 8 0.240 1治療后24.66±8.21 33.98±8.40 5.322 8 0.000 0 PCT（ng/ml）治療前8.05±1.97 7.86±2.13 0.439 3 0.661 5治療后2.56±1.15 3.30±1.27 2.897 4 0.004 7

2.2 兩組治療一般情況對比 實驗組胰島素日用量、血糖達標時間以及感染控制時間均分別明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療一般情況對比（±s，n=45）

表2 兩組治療一般情況對比（±s，n=45）

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2.3 兩組低血糖事件發(fā)生率對比 實驗組治療期間出現(xiàn)低血糖1例，低血糖事件發(fā)生率為2.22%；對照組治療期間出現(xiàn)低血糖6例，低血糖事件發(fā)生率為13.33%。實驗組低血糖事件發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=3.872 6，P=0.049 1）。

3 討論

糖尿病患者由于長期處于一種高血糖狀態(tài)下，其會削弱機體防御抵抗能力，更益于細菌、真菌等病原體的生長繁殖，因而具有較高的感染發(fā)生風險[4]。而人到老年，胸腺萎縮，機體免疫功能下降，尤其在高血糖狀態(tài)下，極大地增加了致病菌感染的風險。此外，老年人均存在一定的消化吸收能力下降的現(xiàn)象，因而均有不同程度的營養(yǎng)不良癥狀，此種癥狀又會進一步削弱患者的機體免疫力，更易并發(fā)感染[5]。老年人一旦合并感染之后會出現(xiàn)皮質醇、兒茶酚胺等應激性激素分泌增加的現(xiàn)象，同時胰高血糖素、生長激素等也會不同程度的增加，進而進一步加重了代謝紊亂，增加了高血糖危象的風險。現(xiàn)階段，針對糖尿病合并感染的老年患者，治療的過程中主要以積極控制血糖、糾正代謝紊亂、盡早控制感染等為目標。目前，給予強化治療是最佳的方案，但強化治療的過程中有可能誘發(fā)低血糖事件的發(fā)生，據(jù)相關資料[6]顯示，低血糖是糖尿病患者，特別是普遍合并有心血管疾病等并發(fā)癥的老年糖尿病患者的死亡原因之一，因而如何避免低血糖的發(fā)生，進一步提升用藥安全性成為了亟需解決的難題。

胰島素多次皮下注射治療與胰島素泵強化治療是現(xiàn)階段最常用的兩種胰島素強化治療手段[7]。但胰島素多次皮下注射治療受胰島素作用時間限制的影響，難以有效模擬出人體24 h生理的胰島素分泌，導致機體對胰島素的吸收不穩(wěn)定，血糖波動較大。此外，多次皮下注射的給藥方式會導致胰島素在體內產生重疊作用，上述兩種因素均會增加低血糖事件的發(fā)生風險，因而安全性不高。胰島素泵被大部分學者稱為“人工胰”，其可以有效模擬胰島素的持續(xù)基礎分泌與餐后的脈沖式釋放，使得胰島素的釋放更符合人體的生理規(guī)律，用藥安全性更高，血糖控制更理想，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①在應用的過程中能夠對劑量進行靈活調整，通過對夜間基礎胰島素輸注量進行調整，能夠有效避免夜間低血糖事件的發(fā)生；②利用胰島素泵進行24 h持續(xù)輸注微量胰島素，由于此種給藥方式皮下組織對胰島素的吸收率變動較小，因而能夠有效避免血漿胰島素水平波動過大的問題，顯著降低了低血糖的發(fā)生風險；③其能夠避免多次注射給藥方式引發(fā)的胰島素在體內的重疊作用，亦有助于降低低血糖事件的發(fā)生[8]；④胰島素泵具有操作簡便的特點，能夠有效避免傳統(tǒng)多次皮下注射給藥方式給患者帶來的痛苦，患者接受度更高，依從性更良好。但在積極給予控制血糖治療的同時也要有效控制感染，否則，即便血糖控制滿意也會因出現(xiàn)泌尿系感染、肺部感染等感染性疾病而誘發(fā)死亡，因此在治療的過程中需盡早采集患者感染部位的分泌物進行藥敏試驗，盡早結合藥敏試驗結果合理選取敏感抗菌藥物給予針對性治療，而在藥敏試驗結果未出來之前也不能機械的等待結果，臨床醫(yī)師需根據(jù)經驗合理選用抗菌藥物治療[9]。

本組研究中，實驗組血糖水平及炎性因子水平控制更為理想，同時血糖達標時間、感染控制時間、胰島素日用量也明顯少于對照組，低血糖事件發(fā)生率亦明顯低于對照組。研究結果充分顯示，胰島素泵強化治療更利于降低血糖、控制感染，加上低血糖事件發(fā)生率低，安全可靠，值得臨床上推廣及應用。

[1] 許敢峰,許妍姬.老年糖尿病患者合并感染后胰島素泵強化治療的有效性研究[J].中國衛(wèi)生標準管理,2017,8(15):69-70.

[2] 高晶,婁錫恩,張麗萍,等.胰島素泵和多次胰島素皮下注射在2型糖尿病患者擇期手術圍手術期臨床應用的比較[J].中國糖尿病雜志,2013,21(9):807-810.

[3] 金濤,宋琪,桂一,等.預混胰島素對糖尿病合并肺部感染患者血糖控制及感染結局影響的臨床研究[J].醫(yī)學綜述,2015,21(21):4031-4033.

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