徐德亮，余璋，董健

（江西省樂平市中醫(yī)院骨傷科，江西 樂平 333300）

脛骨遠(yuǎn)端骨折一般是由于縱向的外力造成脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。骨折后，破碎的骨片散落于皮膚，使皮膚形成水皰[1]或者破裂。對(duì)外表現(xiàn)為下肢較正常人縮短，足趾和足部位不能彎曲，通過X線片檢查脛骨遠(yuǎn)端發(fā)生位移。嚴(yán)重影響患者的行動(dòng)能力。因此，必須使用手術(shù)方法對(duì)患者脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行復(fù)位固定。為了增加患者的手術(shù)治愈效果，特進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年11月～2016年11月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者90例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。上述患者采用X線片進(jìn)行脛骨觀察，均為外力造成脛骨遠(yuǎn)端骨折。外力致脛骨受傷的原因有，車禍57例，高處摔傷22例，墜落重物砸傷11例。脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折有21例，其余均為閉合性骨折；其中，開放性骨折患者已經(jīng)進(jìn)行急診清創(chuàng)縫合術(shù)的預(yù)處理。按照入院的先后順序分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者男34例，女11例，年齡23～55歲；觀察組患者男32例，女13例，年齡25～57歲。經(jīng)調(diào)查所有患者不存在其他疾病，且患者的性別、年齡、受傷原因等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組采用鎖定加壓鋼板法對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)患者采用仰臥位局部麻醉，腰部和硬膜外部同時(shí)麻醉[2]，并且在大腿根部扎止血帶，控制減少血液流出。在骨折前端側(cè)面切開3 cm切口，并縱向加深切口至骨膜。在骨膜處撐開軟組織建立工作通道，插入鎖定加壓接骨板對(duì)跨過脛骨骨折部位，進(jìn)入脛骨前內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定操作。之后在脛骨骨折的遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行分別固定，根據(jù)骨折粉碎的程度決定螺釘使用數(shù)量。之后關(guān)閉工作通道進(jìn)行縫合操作?；颊咿D(zhuǎn)入病房進(jìn)行一般護(hù)理觀察。

1.2.2 觀察組治療方法 觀察組使用中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)[3]（MIPPO）手術(shù)進(jìn)行治療?；颊叩穆樽聿课缓椭寡胧┩瑢?duì)照組。首先使用正骨手法對(duì)腳踝部位進(jìn)行錯(cuò)位糾正和旋轉(zhuǎn)牽引。具體操作為患肢小腿部位加枕墊高，患肢側(cè)呈30°保持屈髖屈膝[4]。兩名醫(yī)護(hù)人員，其中一人固定患肢膝部不移動(dòng)，另一人雙手握腳踝，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端使用提按手法進(jìn)行側(cè)方及前后的復(fù)位手法。復(fù)位完成后，在腳踝內(nèi)側(cè)切開4 cm長的弧形切口，縱深至骨膜。在骨膜和筋膜之間建立工作通道，插入鎖定鋼板橫跨骨折端進(jìn)行橋接操作。在鋼板兩端釘孔內(nèi)，使用斯式針穿過脛骨第二層皮質(zhì)層，對(duì)脛骨進(jìn)行復(fù)位固定。通過C臂X線機(jī)透視位置正確，方可打螺釘進(jìn)行鎖定鋼板固定。固定之后縫合傷口，進(jìn)行加壓敷料包扎。送入病房對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)護(hù)理。手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患肢抬高伸展固定，術(shù)后48 h指導(dǎo)患者進(jìn)行腳踝、膝蓋等關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者通過不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療之后，術(shù)后患者恢復(fù)6個(gè)月，進(jìn)行患者治療效果對(duì)比。通過檢查患者腳踝部位康復(fù)情況，按照踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)定，劃分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)為腳踝部無疼痛，足部可作大于5°的彎曲；良為腳踝部位間歇性疼痛，足部彎曲小于5°；可為腳踝部持續(xù)性疼痛，必須使用麻醉藥方可減輕痛感，且足部不能彎曲；差為腳踝部疼痛劇烈，不能緩解，與治療前無差別或者病情加重。優(yōu)良率為患者評(píng)分優(yōu)和評(píng)分良的合計(jì)比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者通過踝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查，觀察組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比Table 1 Comparison of ankle joint scores between the two groups

3 討論

對(duì)于開放性的脛骨骨折要首先進(jìn)行清創(chuàng)操作，皮膚進(jìn)行縫合后，及時(shí)進(jìn)行抗生素的靜脈注射，從而降低傷口感染，提高肌體抵抗力。觀察組中使用的中醫(yī)正骨手法，是通過手法對(duì)骨關(guān)節(jié)脫位、損傷等進(jìn)行治療的醫(yī)療技術(shù)。早在《醫(yī)宗金鑒》中就總結(jié)了關(guān)于對(duì)人正骨的八種手法[6]。隨著時(shí)代的發(fā)展，現(xiàn)代正骨手法在古代正骨八法的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為以手摸心會(huì)、旋轉(zhuǎn)屈伸、拔伸牽引、提按端擠、按摩推拿、搖擺觸碰、折頂回旋、夾擠分骨為要訣的新正骨八法[7]。我國中醫(yī)正骨手法發(fā)展久遠(yuǎn)，早在周代就已經(jīng)有專門治療骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位和損傷的醫(yī)生。醫(yī)護(hù)人員在正骨過程中，通過手指對(duì)骨骼的感覺，能夠?qū)趋酪莆坏某潭冉⒅庇^、立體的感受。再加上X線片對(duì)患者進(jìn)行的骨骼形態(tài)診斷，可直接觀察形成脛骨骨折的整體印象。從而能夠使施術(shù)醫(yī)生更加準(zhǔn)確的判定脛骨骨折的整體情況。而且，通過正骨手法聯(lián)合使用MIPPO的手術(shù)方法，采用微創(chuàng)口技術(shù)[8]，傷口的愈合后瘢痕較小，不影響患者腳踝外觀。MIPPO方法能夠避免骨折部位的直接暴露，最大程度的保證骨折斷裂部位的血液循環(huán)，為骨折愈合和骨骼周圍軟組織提供了良好的修復(fù)環(huán)境，最大程度的保證了骨骼的完整性[9]。此項(xiàng)手術(shù)目前已經(jīng)廣泛的適用于具有嚴(yán)重挫傷或者不能施行大面積切口，并且需要進(jìn)行骨折修復(fù)的病例。術(shù)后，患者在2天之后就可以開始進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，且術(shù)后并發(fā)癥和感染的機(jī)率大大降低，從而加速患者手術(shù)的治愈速度，提高患者的術(shù)后恢復(fù)效果[10]。

與對(duì)照組的手術(shù)進(jìn)行比較，手術(shù)之后的踝關(guān)節(jié)沒有出現(xiàn)手術(shù)失敗的現(xiàn)象，手術(shù)成功率較高。而對(duì)照組采用的鎖定加壓鋼板手術(shù)方法，存在沒有對(duì)患者踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)起到積極作用的病例?？赡苁枪钦鄯鬯樾暂^大，以至于鎖定加壓鋼板不能對(duì)高度粉碎的脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行固定的緣故。因此，使用中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法與MIPPO手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和傷口愈合均具有顯著的治療效果。該方法值得在臨床上進(jìn)行廣泛推廣使用。

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