管麗麗，張秀麗，李靜

（德州市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 德州 253000）

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，人體機(jī)能處于不斷退化的狀態(tài)，與青年人群相比，老年群體的肢體靈活程度較差，骨骼退化導(dǎo)致的意外摔倒致殘事件呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。對(duì)老年骨科手術(shù)患者而言，麻醉是必不可少的操作步驟，其可幫助患者顯著減輕疼痛感，確保手術(shù)順利進(jìn)行[1]。但因?yàn)槔夏昊颊叩纳眢w機(jī)能退化明顯，加之新陳代謝速度比較慢，應(yīng)用麻醉藥會(huì)對(duì)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，易形成暫時(shí)性失憶、精神混亂、煩躁等術(shù)后認(rèn)知障礙?；诖?，需要合理謹(jǐn)慎的選擇老年骨科手術(shù)患者的麻醉藥物[2]。本文選取本院收治的老年骨科手術(shù)患者120例進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院在2016年7月～2017年8月收治的老年骨科手術(shù)患者120例進(jìn)行分組研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲，ASA（美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分級(jí)）為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②具有正常的語(yǔ)言表達(dá)能力，神志無(wú)異常；③對(duì)麻醉手法認(rèn)可，具有較好的依從性，不存在傳染病等其它疾病；④通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谀X中風(fēng)和嚴(yán)重肝腎功能障礙；③近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)相似藥物。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=60）和試驗(yàn)組（n=60）。對(duì)照組男39例，女21例，患者年齡63～86歲，平均年齡（70.6±6.2）歲；其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)28例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7例；試驗(yàn)組男、女患者分別為38例、22例，患者年齡64～87歲，平均年齡（71.3±6.4）歲；其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)23例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)27例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行比較。

1.2 方法 所有患者被送入手術(shù)室后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征變化，創(chuàng)建上肢靜脈通路，按照10 ml/min的滴注速度對(duì)乳酸林格氏液進(jìn)行輸注。對(duì)照組予以全身麻醉，予以維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5μg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg行靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)持續(xù)進(jìn)行3 min左右后，予以氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)，實(shí)施機(jī)械輔助通氣。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以硬膜外麻醉，選擇L1～2腰椎間作為穿刺置管點(diǎn)，翻身后將濃度為2%的試驗(yàn)劑量的3 ml利多卡因注入，在靜置5 min以后，于硬膜外腔利用導(dǎo)管將濃度為0.375%的羅哌卡因注入，標(biāo)準(zhǔn)為2～3 ml/次，麻醉期間盡量控制麻醉平面在第10胸椎以下。手術(shù)期間濃度為0.375%的羅哌卡因要保持持續(xù)加用狀態(tài)，以發(fā)揮持續(xù)麻醉的作用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉藥用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間和語(yǔ)言恢復(fù)時(shí)間；分別在麻醉前、麻醉后6 h、12 h、24 h采用MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表）評(píng)定患者認(rèn)知功能，包括語(yǔ)言能力（9分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶能力（3分）、定向力（10分）、記憶力（3分），總分值為30分，評(píng)分在23分以下表示認(rèn)知功能障礙[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后MMES評(píng)分比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組麻醉前MMES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h MMES評(píng)分比較，對(duì)照組均低于試驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后MMES評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of MMES scores before and after operation between the two groups(±s,scores)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后MMES評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of MMES scores before and after operation between the two groups(±s,scores)

組別試驗(yàn)組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值麻醉前29.14±0.29 29.22±0.38 1.296 3 0.197 4麻醉后6 h 24.36±1.31 22.03±1.86 7.933 3 0.000 0麻醉后12 h 25.15±1.24 23.22±1.51 7.651 2 0.000 0麻醉后24 h 27.22±2.34 26.36±1.24 2.515 4 0.013 2

2.2 對(duì)兩組麻醉藥用藥、蘇醒時(shí)間、語(yǔ)言恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較 試驗(yàn)組麻醉藥用量少于對(duì)照組，其蘇醒時(shí)間、語(yǔ)言恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)兩組麻醉藥用藥、蘇醒時(shí)間、語(yǔ)言恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較（±s）Table 2 Comparison was made between the two groups of narcotic drugs,waking time and speech recovery time(±s)

表2 對(duì)兩組麻醉藥用藥、蘇醒時(shí)間、語(yǔ)言恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較（±s）Table 2 Comparison was made between the two groups of narcotic drugs,waking time and speech recovery time(±s)

語(yǔ)言恢復(fù)時(shí)間（min）6.21±3.11 14.54±5.02 10.926 4 0.000 0組別試驗(yàn)組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值麻醉藥用量（ml）202.24±7.11 227.30±9.88 15.947 0 0.000 0蘇醒時(shí)間（min）3.75±2.31 11.62±3.42 14.771 0 0.000 0

3 討論

短期認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其會(huì)引起癡呆癥狀，嚴(yán)重影響整體手術(shù)治療效果，特別是骨科手術(shù)患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷比較大，再加上老年群體身體各項(xiàng)臟器功能均處于逐漸衰退的狀態(tài)，合并基礎(chǔ)疾病較多，會(huì)在一定程度上降低手術(shù)耐受性，導(dǎo)致術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙[4]。為有效防止和降低術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，在開(kāi)展老年骨科手術(shù)工作之前，需要麻醉師對(duì)麻醉方法進(jìn)行科學(xué)合理的選擇。

對(duì)老年骨科手術(shù)患者而言，硬膜外麻醉和全身麻醉是常用的兩種麻醉方法，麻醉后，當(dāng)體內(nèi)麻醉藥物完成相應(yīng)的代謝以后，大腦即可快速恢復(fù)至麻醉前狀態(tài)。但研究發(fā)現(xiàn)[5]，麻醉后會(huì)相應(yīng)的減少腦血流量，甚至導(dǎo)致其呈現(xiàn)異常狀態(tài)，進(jìn)而使中樞神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)受到進(jìn)一步損傷，形成永久性傷害；加之老年患者腦部功能同樣處于退化之中，應(yīng)用麻醉藥物極有可能引起認(rèn)知功能障礙。無(wú)論是全身麻醉還是硬膜外麻醉都會(huì)導(dǎo)致老年患者腦部發(fā)生供氧、供血改變，且會(huì)引起代謝功能異常，兩種麻醉方法對(duì)術(shù)后老年患者的認(rèn)知功能均會(huì)產(chǎn)生程度各異的影響[6]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，與全身麻醉方法相比，硬膜外麻醉方法可顯著減少老年骨科手術(shù)患者術(shù)中生命體征浮動(dòng)，降低術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙發(fā)生幾率，提高手術(shù)治療效果，縮短術(shù)后康復(fù)速度，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。本組研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組麻醉后6 h、12 h、24 h MMES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間和語(yǔ)言恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），由此充分證明，硬膜外麻醉不會(huì)對(duì)老年骨科患者認(rèn)知功能產(chǎn)生較大影響，可有效預(yù)防術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙，減少麻醉藥使用劑量，縮短術(shù)后語(yǔ)言和意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，相比于全身麻醉，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可顯著減少對(duì)老年骨科術(shù)后短期認(rèn)知影響，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，值得在臨床中優(yōu)先選擇和推廣應(yīng)用。

[1] 孫瑜,王清秀.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].河北醫(yī)學(xué),2017,23(1):48-51.

[2] 鄭均旗.全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)于骨科老年患者術(shù)后的短期認(rèn)知功能影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2017,12(16):119-121.

[3] 俞紅青.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].心血管病防治知識(shí),2017,4(7):123-124.

[4] 吳寒軍.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生,2017,20(4):10.

[5] 王東.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(5):112-115.

[6] 薛迪富,楊飛娟,彭從斌.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)婦幼健康研究,2017(S1):677-678.

[7] 劉秋琴.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].黑龍江醫(yī)藥,2017,30(4):849-850.

[8] 莫桂熙,劉奕君,莫堅(jiān),等.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(9):1704-1708.