付曙光，周敏

（豐城市人民醫(yī)院骨二科，江西 豐城 331100）

腰椎間盤突出為醫(yī)院骨科最為常見的脊柱疾病，其發(fā)病與腰椎間盤退行性病變（髓核、纖維環(huán)退變）以及勞累、損傷、遺傳、負重等有關，患者臨床表現以下肢麻木、冷感、疼痛，腰痛、間歇性跛行為主[1]。若治療不及時病情遷延，患者日常生活、工作、學習均受到影響，且長時間脊部神經受壓迫，易引發(fā)神經根狹窄等并發(fā)癥，進而對患者脊柱結構、穩(wěn)定性造成破壞。目前此病治療手段較多，但一般在保守治療（針灸、推拿等）無效情況下，臨床才會考慮對患者進行手術治療，后路椎間融合、椎弓根螺釘內固定是早期臨床手術常用術式，其臨床具有一定療效，但對人體損傷較大。近幾年臨床提倡以微創(chuàng)技術進行手術治療，有學者提出行PTED治療，患者恢復效果好。本文觀察28例行PTED治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次對象選擇本院2015年3月～2016年7月期間收治的52例腰椎間盤突出癥患者，根據臨床術式不同分為兩組，對照組24例，病程5個月～7年，平均時間（4.7±1.3）年，其中女10例，男14例，年齡43～74歲，平均年齡（56.2±4.7）歲；研究組28例，病程6個月～8年，平均時間（4.9±1.0）年，其中女12例，男16例，年齡45～73歲，平均年齡（56.7±4.3）歲，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：符合腰椎間盤突出癥臨床診斷標準[2]，無手術禁忌證、代謝異常疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病，所有患者均為保守治療無效者，自愿參與治療簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：合并其他脊柱疾病，有腫瘤、感染疾病，臨床資料不全。

診斷標準[2]：經CT等影像檢查有腰椎間盤脫垂、突出情況，患者臨床表現為下肢放射性疼痛、放電感，下肢肌力降低、麻木無力，平躺后緩解、步行后加重。

1.2 方法

1.2.1 對照組 取側臥位，麻醉后常規(guī)手術區(qū)域消毒、鋪巾，于患側棘突旁做切口，切開皮膚、皮下組織，剝離肌肉、組織以充分暴露椎間隙、小關節(jié)、椎板，置入椎弓根螺釘，松解周圍神經根、切除病變椎間盤髓核組織。對病變處錐體間隙將其上下軟骨終板刮除，取髂骨修剪后置入椎體間，以合適內固定裝置加壓固定，放置引流管縫合切口。1.2.2 研究組 取對照組患者相同體位，以0.5%利多卡因局部麻醉后，消毒手、鋪巾，以棘突中線外13 cm左右處作為穿刺點，朝向患側椎間孔方向進針，在穿刺針抵達小關節(jié)突外緣時，取針芯置入導向針，將由造影劑、美蘭以3∶1制成混合液以穿刺針注入椎間盤。建立工作通道，并植入內窺鏡，在鏡下觀察患者腰椎間盤情況，擴大神經孔、消磨小關節(jié)突，由椎間盤內向外切除藍染的髓核組織。切除過程中以3 000 ml 0.9%氯化鈉溶液、24萬單位慶大霉素混合液進行沖洗，在觀察神經根松弛、無壓迫后，最后以離子射頻進行髓核消融、纖維環(huán)熱凝成形來修整纖維環(huán)裂口、止血，觀察無活動性出血后，縫合患者切口。

1.3 觀察指標 對比兩種術式腰椎間盤突出治療效果，對患者治療前、治療后3個月、半年腰椎功能采用ODI進行評分，同時評估治療前、治療后1個月、3個月患者疼痛情況。ODI主要對患者疼痛、睡眠、行走、坐立、站立等9方面進行評定，計分方法為：實際得分/45×100%，分數越高表示腰部功能障礙越嚴重。疼痛評估采用視覺模擬評分（VAS）總分10分，0分表示無痛，分數越高疼痛感越強烈，8～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛。

1.4 療效評價標準[3]治愈：治療后MRI檢查無神經根壓迫，患者體征、癥狀消失，日常生活能力恢復正常；改善：用藥后患者病情控制，體征、癥狀有改善，心功能改善1級；無效：療程結束時患者癥狀、體征無明顯改變，心功能無明顯改善或加重；總有效率=治愈率+改善率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包對數據進行處理分析。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后腰椎功能情況統(tǒng)計比較 治療前患者腰椎功能比較差異無統(tǒng)計學意義，治療后3個月、6個月研究組腰椎功能恢復效果好（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后腰椎功能情況比較（±s）Table 1 Comparisonoflumbarfunctionbeforeandaftertreatment(±s)

表1 兩組治療前后腰椎功能情況比較（±s）Table 1 Comparisonoflumbarfunctionbeforeandaftertreatment(±s)

P值0.340 0.002 0.000項目治療前治療后3個月治療后6個月研究組（n=28）74.6±5.1 23.9±4.1 17.2±3.8對照組（n=24）74.0±5.3 27.5±4.6 22.0±4.1 t值0.415 2.984 4.379

2.2 兩組治療效果評估比較 研究組治療率為96.4%，對照組為87.5%，組間比較研究組治療效果佳（χ2=5.351，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 治療前兩組患者疼痛比較差異無統(tǒng)計學意義，治療后1個月、3個研究組疼痛減輕效果好（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較（±s）Table 3 Comparison of VAS scores before and after treatment±s)

表3 兩組治療前后VAS評分比較（±s）Table 3 Comparison of VAS scores before and after treatment±s)

20 0.000治療后3個月1.2±0.62.3±0.76.103

3 討論

腰椎間盤突出癥患者由于腰椎間盤受創(chuàng)、繼發(fā)性病變導致纖維環(huán)破裂、髓核后突，壓迫脊部神經，進而因脊柱神經受壓引發(fā)坐骨神經痛，若不及時進行治療，長期受壓會造成腰椎穩(wěn)定性下降，引發(fā)腰椎損傷，嚴重者可致下肢功能障礙。手術治療是疾病治療常用手段，但一般只有當保守治療無效后臨床才會行手術治療，早期臨床治療多通過切口皮膚、組織，顯露病區(qū)，對病變軟組織刮除，來促使椎體間快速融合，并以內固定方式穩(wěn)定脊柱，以達到改善椎間盤突出情況[4]。

本次研究顯示對照組治療率為87.5%，結果表明后路椎間融合、椎弓根螺釘內固定對改善椎間盤突出、緩解癥狀有一定積極性作用，但相比于研究組96.4%要低（P＜0.05），表明PTED對腰椎間盤突出治療效果較好，這可能與兩組術式不同有關。對照組術式在患處所做切開較大，且術中需要對神經組織進行剝離、牽拉，易造成椎旁肌肉失神經支配，對脊柱運動節(jié)段有一定破壞性，而研究組為微創(chuàng)手術，對人體組織、神經損傷小，故術后治療效果較好[5]。本次結果顯示治療前患者疼痛、腰部功能評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義，治療后研究組VAS、ODI評分均低于對照組（P＜0.05），結果提示PTED治療患者腰椎功能障礙改善效果好，疼痛明顯減輕。朱鍇等[5]學者研究中腰椎間盤突出癥使用經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術治療，患者腰痛評分由術前6.98分，術后1個月降至2.06分、3個月為1.64分，同時ODI指數也由術前75.93%改善到術后3個月的21.46%[6]。與本次結果比較可知PTED用于腰椎間盤突出治療患者恢復好，這可能與術中置入內窺鏡有關，醫(yī)師可在鏡下觀察患者腰椎間盤情況，對突出、脫出椎間盤組織精確、完全切除。此術式無需牽拉神經根、硬膜囊，其通過椎間孔將工作套管置入椎管內，且手術操作均在套管內進行，能避免對神經組織造成損傷，有效減少術后感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生[7]。同時PTED術中采用射頻刀對破裂纖維環(huán)進行熱凝止血，不僅避免經后側入路所造成的脊柱后縱韌帶損傷，對脊柱穩(wěn)定性影響小，同時保障了手術安全性，患者采用PTED術治療療效好、恢復快[8]。

綜上所述，臨床對腰椎間盤突出癥者行PTED治療，術后患者疼痛、腰部功能障礙得到明顯改善，臨床治療效果好，可臨床推廣應用。

[1] 吳信波,范國鑫,管曉菲,等.經椎間孔入路經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出癥的研究進展[J].脊柱外科雜志,2016,14(6):371-375.

[2] 胡旭民,蔡兆鵬,黃霖,等.經皮椎間孔鏡下髓核摘除聯(lián)合側隱窩減壓治療對側癥狀腰椎間盤突出癥[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2016,31(5):527-529.

[3] 劉益鳴,張婷杰,馮藝,等.CT引導下低溫等離子射頻消融術聯(lián)合臭氧治療包容型腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2015,21(3):197-207.

[4] 李賢坤,譚志宏,洪海濱,等.單側與雙側椎弓根螺釘固定、后路椎間融合術治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報,2013,10(12):41-43.

[5] 朱鍇,夏振娟,孫兆忠,等.經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的初期療效[J].濱州醫(yī)學院學報,2015,38(2):81-84.

[6] 馮仲鍇,岳宗進,王新立,等.經皮椎間孔脊柱內窺鏡下腰椎間盤切除術的療效及安全性[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(22):3769-3771.

[7] 關廣文,王永維,關云萍,等.經皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥35例[J].當代醫(yī)學,2014,20(11):38-39.

[8] Qasim M,Natarajan RN,An HS,et al.Damage accumulation location under cyclic loading in the lumbar disc shifts from inner annulus lamellae to peripheral annulus with increasing disc degeneration[J].Journal of Biomechanics,2014,47(1):24-31.