方蘭,許俊,蘇靜霞

（蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215131）

進(jìn)展性腦梗死指急性腦梗死發(fā)作后6～72 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化的腦梗死類(lèi)型，約占所有腦卒中的25%～40%，并且有很高的致殘率與致死率[1]。目前影響進(jìn)展性腦梗死病情進(jìn)展的因素尚不明確，也沒(méi)有有效應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行預(yù)防[2]。Wang Q等研究表明，明確進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)治療方案的確定有重要指導(dǎo)價(jià)值，是改善患者預(yù)后的前提條件[3]。本研究旨在探討影響進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)因素，為指導(dǎo)進(jìn)展性腦梗死的治療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2015年3月～2017年3月在蘇州市相城人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為急性腦梗死的患者214例。所有患者均符合2013年美國(guó)卒中學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)急性腦梗死定義更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。進(jìn)展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過(guò)頭顱影像學(xué)檢查確診為急性腦梗死；③發(fā)病6～72 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化；④病情加重后頭顱CT復(fù)查排除梗死后出血；⑤神經(jīng)功能缺損評(píng)分使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）。其中NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加≥2分為進(jìn)展性腦梗死[5]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 兩組患者均在入院1 d后進(jìn)行頭顱MRI+MRA或頭顱CT+CTA檢查，采集靜脈血漿進(jìn)行血脂、血糖、同型半胱氨酸、凝血功能檢測(cè)，入院后采用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。收集患者年齡、病史、NIHSS評(píng)分、血壓等臨床資料。

1.2.2 分組方法 按發(fā)病后患者病情演變情況分為進(jìn)展組與對(duì)照組，進(jìn)展組75例，對(duì)照組139例。進(jìn)展組平均年齡（61.2±11.2）歲，對(duì)照組平均年齡（60.6±8.7）歲。兩組患者在年齡、性別等臨床資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法，相關(guān)因素分析采取二元Logistic回歸分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展性腦梗死單因素分析 糖尿病史、腦卒中史、高血壓史（＞5年）、高D-二聚體、高同型半胱氨酸、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄及同側(cè)顱外段血管狹窄為進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)展性腦梗死單因素分析Table 1 Single-factor analysis of progressive cerebral infarction

2.2 多元Logistic回歸分析 糖尿病史、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、同側(cè)顱外段血管狹窄、高D-二聚體水平、高血壓（＞5年）為進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

研究表明，約25%～40%的腦梗死患者可演變?yōu)檫M(jìn)展性腦梗死，本組214例患者中，75例發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死，占35.0%，與上述統(tǒng)計(jì)資料一致[1]。進(jìn)展性腦梗死可以進(jìn)一步增加患者的致殘率和致死率，但是其發(fā)生的機(jī)制尚不明確，可能與高血壓、糖尿病、顱腦動(dòng)脈狹窄、CRP升高、NIHSS評(píng)分高等因素有關(guān)[6-8]。因此，分析影響急性腦梗死病情進(jìn)展的相關(guān)因素，可以采取更加有針對(duì)性治療方案，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病史、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、同側(cè)顱外段血管狹窄、D-二聚體升高、高血壓病史超過(guò)5年是急性腦梗死患者發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的高危因素。

表2 進(jìn)展性腦梗死多元Logistic回歸分析Table 2 Multiple logistic regression analysis of progressive cerebral infarction

張巖等研究證實(shí)，急性腦梗死合并糖尿病患者易于出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死的可能原因是：①?gòu)浡燥B腦血管狹窄率明顯增高，不易建立側(cè)枝循環(huán)，易于出現(xiàn)血栓擴(kuò)展；②血糖增高加重腦缺血半暗帶，從而加重腦損害；③高血糖導(dǎo)致動(dòng)脈壁粥樣硬化，斑塊形成，引起血小板聚集；④高血糖導(dǎo)致血液黏稠度增加，紅細(xì)胞變形能力減退，酸性產(chǎn)物堆積，從而導(dǎo)致腦血流緩慢甚至瘀滯，進(jìn)而加重腦損害，使腦梗死面積擴(kuò)展[9-10]。Chen Y等研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴同側(cè)顱外段血管狹窄患者易于出現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)端區(qū)域血流灌注量減少，側(cè)支循環(huán)不良，從而引起腦梗死[2]。Zhao M等研究結(jié)果表明，高血壓病史超過(guò)5年的患者，其腦血管硬化及狹窄程度更高，而且血壓波動(dòng)范圍更大，更易于出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死[11]。Zang RS等研究表明D-二聚體升高能夠反映患者腦血管持續(xù)的血栓形成，也是患者全身高凝狀態(tài)的標(biāo)志，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死[1]。

本研究存在以下不足：①本研究是單中心回顧性研究，不能夠代表整個(gè)人群水平，仍需要多中心隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證其影響因素；②本研究樣本量小，可能會(huì)對(duì)結(jié)論產(chǎn)生偏差，需要進(jìn)一步納入更多病例驗(yàn)證本文結(jié)論。

綜上所述，糖尿病史、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、同側(cè)顱外段血管狹窄、D-二聚體升高、高血壓病史超過(guò)5年是急性腦梗死患者發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的高危因素。為改善患者生存質(zhì)量，提高患者生存率，需嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素，并制定針對(duì)性干預(yù)措施。

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