沈利霞，文俊杰

0 引言

心力衰竭是各類心臟疾病最嚴(yán)重和最終的階段，是一種復(fù)雜的綜合征，主要因心臟結(jié)構(gòu)病變或功能障礙引起心臟充盈及射血功能降低所致[1]。伴隨著社會老年化加重和各種心臟疾病發(fā)生率上升，近年來心力衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢，流行病學(xué)調(diào)查顯示，心力衰竭在我國的發(fā)病率高達(dá)0.9%[2]，患病人數(shù)達(dá)到400萬。同時ARIC調(diào)查顯示,心力衰竭在就診后1年內(nèi)的死亡率高達(dá)22.1%[3]，其中5年內(nèi)生存率低于20.0%，晚期患者預(yù)后質(zhì)量更是差于某些實體腫瘤及心肌梗死患者，已成為威脅人們生命健康的主要心血管疾病之一。其發(fā)病機(jī)制目前還未得到明確證實，主要涉及炎癥損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌影響及心室重構(gòu)等多種因素。同時,患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，通過臨床癥狀、體征無法有效進(jìn)行診斷，因此,臨床主要依據(jù)其他客觀指標(biāo)診斷。N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)是目前診斷心力衰竭的重要指標(biāo)[4]，是一種由心肌細(xì)胞所產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)，已有大量研究證實,NT-proBNP水平與心力衰竭程度存在明顯正相關(guān)，可較準(zhǔn)確地評估患者病情程度[5-8]。NT-proBNP作為一種重要心肌標(biāo)志物[5]，其水平狀況可有效預(yù)測患者心力衰竭與心臟結(jié)構(gòu)的發(fā)生發(fā)展，對心力衰竭的診斷、預(yù)后評估等方面有著十分重要的臨床價值?；颊哂捎诓∏檫M(jìn)展，長期心肌缺血，繼而引發(fā)心室重塑、心臟擴(kuò)大等，最終形成慢性心力衰竭。文獻(xiàn)顯示，伊伐布雷定在此病治療臨床效果較好，已得到大多數(shù)臨床學(xué)者的認(rèn)可[9-12]。本研究就伊伐布雷定在治療本病的臨床療效及對sST2、Galectin-3的影響展開報道，旨在為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年9月至2017年5月我院收治的老年心力衰竭患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①均伴有心力衰竭，且結(jié)合超聲檢查心功能不全[紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級] ；②年齡均在66歲以上；③無合并嚴(yán)重的腦血管、肝、腎、肺等器官組織疾??；④精神正常，可配合研究試驗進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①對伊伐布雷定過敏或3個月內(nèi)有其服用史的患者；②合并器質(zhì)性心臟病，如心肌炎、心臟瓣膜疾病等的患者；③伴有嚴(yán)重器質(zhì)性系統(tǒng)障礙疾病如腎功能不全、甲狀腺功能低下的患者；④伴有嚴(yán)重感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病患者；⑤伴有惡性腫瘤患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為對照組和觀察組，每組56例。對照組男32例,女24例，年齡66～78歲、平均(70±7)歲，病程3～13年、平均(7±4)年，NYHA心功能分級Ⅱ級24例、Ⅲ級19例、Ⅳ級13例；觀察組男34例,女22例，年齡67～79歲、平均(70±7)歲，病程2～11年、平均(7±4)年，NYHA心功能分級Ⅱ級21例、Ⅲ級24例、Ⅳ級11例。兩組患者性別、年齡、病程和NYHA心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)的心力衰竭治療，包括擴(kuò)張冠狀動脈和抗凝等，給予硝酸甘油、阿司匹林、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃等藥物治療。觀察組在此治療方案上采用伊伐布雷定(Les Laboratoires Servier Industrie,H20150217,5 mg)，劑量為10 mg/d，2次/d。兩組均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療總有效率；②比較兩組患者治療前后左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平；③比較兩組患者治療前后血清NT-proBNP、sST2和galectin-3水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)及檢測方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)[13]，以治療后NYHA心功能分級及臨床癥狀改善程度作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分為：①顯效：NYHA心功能分級改善≥2，臨床癥狀與體征得到控制；②有效：NYHA心功能分級改善1級，臨床癥狀與體征部分改善；③無效：心功能分級未得到改善。采用飛利浦IE33彩色心臟超聲儀檢測患者LVESD、LVEDD和LVEF水平。抽取患者外周空腹靜脈血5.0 mL，以離心半徑為10 cm,3 000 r/min離心10 min,分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定NT-proBNP、sST2和galectin-3水平，試劑盒購自上海將來實業(yè)股份有限公司，所有步驟均嚴(yán)格參考操作說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.720,P<0.01)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者LVESD、LVEDD、LVEF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組LVESD、LVEDD水平均低于對照組,LVEF水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組老年心力衰竭患者治療總有效率比較(例,%)

表2 兩組老年心力衰竭患者心功能指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血清sST2、galectin-3、NT-proBNP水平比較 治療前，兩組患者血清sST2、galectin-3、NT-proBNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清sST2水高于對照組,galectin-3、NT-proBNP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年心力衰竭患者治療前后血清sST2、galectin-3、NT-proBNP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的變化，社會壓力的增加，心力衰竭發(fā)病率也在急劇增加，且在中老年人群高發(fā)[14-15]。心力衰竭患者常以不同程度的心功能障礙為主要癥狀，其發(fā)生與患者的日?；顒用芮邢嚓P(guān)，嚴(yán)重時任何體力活動均能造成長達(dá)數(shù)小時劇烈胸痛，甚至休克、猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。研究表明，該病的發(fā)生與血脂代謝異常、炎性反應(yīng)、心肌重塑、心臟容積擴(kuò)大、纖溶功能和凝血功能異常等密切相關(guān)[2]。由于心肌缺氧缺血而誘導(dǎo)心室合成分泌前腦鈉肽原，在酶作用下而分解形成NT-proBNP。NT-proBNP作為預(yù)測心肌結(jié)構(gòu)功能改變的重要心肌標(biāo)志物，具有檢測靈敏度高、特異度較強(qiáng)、檢測方法簡單等優(yōu)勢，與NYHA心功能分級呈明顯正相關(guān)，是心力衰竭患者診斷及評估預(yù)后的最重要指標(biāo)之一[5]。研究表明，冠心病合并慢性心力衰竭患者發(fā)生血管栓塞事件與內(nèi)皮細(xì)胞受損呈高度相關(guān)性，造成sST2、galectin-3水平失衡，引起纖溶系統(tǒng)功能障礙[16-20]。纖溶酶可特異性分解纖維蛋白，參與并調(diào)節(jié)血管栓塞事件的發(fā)生，sST2對血清纖溶酶原具有轉(zhuǎn)化激活作用，而galectin-3可抑制sST2的活性，二者的水平對血管栓塞事件的產(chǎn)生具有重要影響。研究表明，galectin-3血清水平越高，斑塊則越不穩(wěn)定，急性冠狀動脈事件發(fā)生的可能性增加[20]。

研究表明，伊伐布雷定作為臨床的一種新型抗心肌缺血缺氧藥物，可通過調(diào)節(jié)脂肪酸與葡萄糖在體內(nèi)的代謝，控制心肌缺血缺氧造成的心肌細(xì)胞損傷，對改善心肌細(xì)胞功能具有明顯效果，同時對心肌細(xì)胞因缺血缺氧導(dǎo)致的酸中毒狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，在抑制心肌重塑與心臟結(jié)構(gòu)改變等方面起著重要作用[21-24]。另有研究表明，伊伐布雷定可提高超氧化物歧化酶活性，從而控制超氧化物合成丙二醛與自由基，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，調(diào)節(jié)sST2、galectin-3的平衡[25]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，同時治療后LVESD及LVEDD水平明顯降低，LVEF明顯升高，說明伊伐布雷定可有效控制患者癥狀的發(fā)生發(fā)展，可改善NYHA心功能分級。這可能與伊伐布雷定對心肌重塑功能抑制作用有關(guān)，其心功能的改善不僅與血流動力學(xué)的改變無關(guān)，而且未產(chǎn)生負(fù)性肌力，同時可調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，減少各類炎性因子對心肌細(xì)胞的損傷，從而起到改善心功能的作用。此外，觀察組治療后血清galectin-3及NT-proBNP水平均明顯降低，同時血清sST2水平明顯升高，說明通過伊伐布雷定藥物干預(yù)后，可有效地減少老年冠心病伴慢性心力衰竭患者血清galectin-3及NT-proBNP水平，此機(jī)制可能是通過血管緊張素Ⅱ的抑制作用，減少了galectin-3的表達(dá)，使緩激肽分泌增加，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮分泌sST2，扭轉(zhuǎn)了sST2與galectin-3水平失衡的狀態(tài)，改善了血清纖溶系統(tǒng)的功能，同時提高了斑塊的穩(wěn)定性，減少了急性冠狀動脈事件的發(fā)生；另外，NT-proBNP水平降低可能是由于伊伐布雷定對心肌細(xì)胞分泌前腦鈉肽原的抑制作用，改善了心肌缺血狀態(tài)，可對心肌重塑進(jìn)行有效地抑制。

伊伐布雷定治療老年冠心病伴慢性心力衰竭患者療效明顯，能夠提高血清sST2水平，降低患者血清galectin-3、NT-proBNP水平，控制心肌重塑，調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)功能，有效改善心肌細(xì)胞功能。

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