王 靜,陳伯華,吉順莉,張春燕,朱秋燕,朱永紅,貝宇飛

0 引言

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在輔助用藥不合理/不規(guī)范的情況[1]。輔助用藥的管理已經(jīng)成為臨床用藥監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)[2]。2015年6月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出了“建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品”[3]。輔助用藥由于沒(méi)有統(tǒng)一的定義和使用規(guī)范，監(jiān)管較為困難。2017年1月起，我院結(jié)合實(shí)際，開(kāi)展了輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，并將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床，有針對(duì)性地改善相關(guān)輔助用藥的應(yīng)用情況。本研究以2016年我院銷(xiāo)售金額排名前10位的輔助用藥為研究對(duì)象，基于循證學(xué)證據(jù)建立點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)比較輔助用藥的臨床應(yīng)用情況，探索我院輔助用藥點(diǎn)評(píng)模式，為臨床合理用藥和醫(yī)院輔助用藥的管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)并確定2016年我院銷(xiāo)售金額排名前10位的輔助用藥，依次是注射用復(fù)合輔酶、注射用12種復(fù)合維生素、注射用核糖核酸Ⅱ、腦苷肌肽注射液、瓜蔞皮注射液、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯注射液、前列地爾注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、醒腦靜注射液，每月隨機(jī)抽取每種輔助用藥病歷50份，2016年5-12月為專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前組(干預(yù)前)，共4 000份(每種輔助用藥400份)；2017年1-8月為專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后組(干預(yù)后)，共4 000份(每種輔助用藥400份)。依據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)設(shè)計(jì)的調(diào)查表格。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立 結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》(第17版)、《臨床用藥須知》(2010年版)、各個(gè)專(zhuān)業(yè)疾病治療指南以及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、文獻(xiàn)資料等，綜合考慮醫(yī)院實(shí)際情況，制定相關(guān)輔助用藥的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并與臨床專(zhuān)家進(jìn)行討論，對(duì)不當(dāng)之處及時(shí)進(jìn)行修改，以便于臨床實(shí)際操作。

1.3 干預(yù)方法 有針對(duì)性的干預(yù)措施：①利用院周會(huì)、辦公網(wǎng)進(jìn)行輔助用藥金額排名的公示，營(yíng)造氛圍，引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視；②臨床藥師有針對(duì)性地對(duì)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，主動(dòng)與相關(guān)醫(yī)生溝通(采用當(dāng)面反饋、電話反饋，或以用藥建議的形式反饋)；③涉及嚴(yán)重不合理用藥的責(zé)任醫(yī)師，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果提交醫(yī)務(wù)部進(jìn)行公示并給予相應(yīng)的處罰；④進(jìn)行合理用藥專(zhuān)題培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥技能；⑤科室及科主任績(jī)效考評(píng)中增加輔助用藥占比情況。每季度統(tǒng)計(jì)各臨床科室的輔助用藥占比，零增長(zhǎng)不扣分，每增長(zhǎng)1個(gè)百分點(diǎn)，扣除相應(yīng)的分值，計(jì)入科主任績(jī)效考評(píng)中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究共涉及10種輔助用藥，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐一建立點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括7項(xiàng)內(nèi)容：用藥適應(yīng)證、溶媒選擇、聯(lián)合用藥(配伍情況)、用法用量、重復(fù)用藥、療程及用藥禁忌等。以注射用12種復(fù)合維生素為例，制定以下點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前、后各輔助用藥不合格率比較 經(jīng)過(guò)8個(gè)月的干預(yù)后，輔助用藥不合理情況有了極大的改善，點(diǎn)評(píng)的10種輔助用藥中有8種不合理率明顯下降，其中轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、瓜蔞皮注射液不合理率下降最為顯著，分別下降41.25%和31.25%，但仍存在2種輔助用藥(注射用核糖核酸Ⅱ、前列地爾注射液)不合理率下降不明顯的現(xiàn)象(P>0.05)，說(shuō)明輔助用藥點(diǎn)評(píng)工作仍需改進(jìn)。見(jiàn)表2。

表1 注射用12種復(fù)合維生素的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)[4-7]

表2 點(diǎn)評(píng)前后10種輔助用藥不合理率比較(例，%)

2.3 干預(yù)前、后不合理醫(yī)囑類(lèi)型比較 適應(yīng)證不適宜與溶媒不適宜是最為嚴(yán)重的現(xiàn)象，通過(guò)點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，改善也最為明顯，分別降低了8.83%和11.48%。其他類(lèi)型的不合理包括聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、重復(fù)用藥、療程過(guò)長(zhǎng)及用藥禁忌也均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 點(diǎn)評(píng)前后用藥不合理類(lèi)別比較(例，%)

注：有些藥物1份醫(yī)囑可能存在多種用藥不適宜，故表3累計(jì)不合理用藥類(lèi)別數(shù)大于總例數(shù)

2.4 干預(yù)前后輔助用藥消耗金額比較 與干預(yù)前比較：①排名前10位輔助用藥銷(xiāo)售金額下降較明顯，其占輔助用藥銷(xiāo)售金額比率下降8.36%；②前10位輔助用藥占藥品總銷(xiāo)售金額比下降2.68%；輔助用藥占藥品總銷(xiāo)售金額比下降1.96%，因干預(yù)后前10位輔助用藥及總的輔助用藥銷(xiāo)售金額下降較多，實(shí)際意義遠(yuǎn)高于該下降比值。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 不合理用藥情況

3.1.1 適應(yīng)證不適宜 輔助用藥大多適應(yīng)證廣泛，易出現(xiàn)臨床濫用的現(xiàn)象。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣適用于心絞痛、急性心梗、心肌炎、心源性休克，手術(shù)后網(wǎng)膜下出血和銀屑病的輔助治療，也可輔助其他藥物治療白血病[4]?；加凶笙リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或乳腺、甲狀腺良性腫瘤或膀胱、輸尿管結(jié)石等患者使用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，文獻(xiàn)檢索時(shí)未發(fā)現(xiàn)有推薦證據(jù)，均屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。注射用12種復(fù)合維生素適用于營(yíng)養(yǎng)不良、體重指數(shù)<18.5 kg/m2或有胃腸道營(yíng)養(yǎng)禁忌(如胃腸道手術(shù)或不能經(jīng)胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng))的患者，但存在患者僅關(guān)節(jié)脫位術(shù)后取內(nèi)固定術(shù)后使用注射用12種復(fù)合維生素，其并無(wú)胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝取不足的現(xiàn)象，用該藥指征不足[5-6]。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分、能源及電解質(zhì)的患者的補(bǔ)液治療，適應(yīng)證太過(guò)寬泛，臨床濫用比較普遍，如：對(duì)腎結(jié)石、支氣管炎、闌尾炎、泌尿道感染、膽囊炎及骨折等缺乏用藥指征的患者都給予轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)的輸注，臨床應(yīng)引起重視。

3.1.2 溶媒不適宜 此種現(xiàn)象比較普遍，藥品使用的溶媒主要為0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，而醫(yī)師則選擇價(jià)格較高的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液作為稀釋劑。一方面，這兩種補(bǔ)液成分較為復(fù)雜，且含有一些金屬離子，與其他藥物配伍時(shí)易發(fā)生成分或穩(wěn)定性的改變，影響療效[7-8]；另一方面，不符合經(jīng)濟(jì)用藥的原則，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有過(guò)度醫(yī)療的嫌疑，因此，不建議將轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)作為普通溶劑使用。

3.1.3 聯(lián)合用藥不適宜 醒腦靜為中藥注射液，成分復(fù)雜[9]，說(shuō)明書(shū)中明確指出嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。本品應(yīng)該單獨(dú)使用，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)醒腦靜與其他藥物有同瓶輸注的情況，提示臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸液配伍安全不夠重視。12種復(fù)合維生素為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，而多種微量元素注射液也是復(fù)方制劑，兩者配伍極易導(dǎo)致不同成分間的相互作用而產(chǎn)生一些有害物質(zhì)，而本院臨床上存在將這兩種藥物配伍使用的現(xiàn)象[10]。

3.1.4 用法用量不適宜 前列地爾注射液正確使用方法為成人1次/d，1～2 mL(前列地爾5～10 μg)放入10 mL 0.9%氯化鈉注射液(或5%葡萄糖注射液)進(jìn)行緩慢靜注，或者直接入小壺內(nèi)緩慢靜脈滴注。而本院臨床上常將其溶于100 mL的氯化鈉注射液中靜脈滴注，增加了前列地爾脂微球的破裂，導(dǎo)致穩(wěn)定性變差，加重對(duì)局部血管的刺激，所以，建議臨床盡量采用靜脈側(cè)壺滴注給藥，靜脈推注也可，但靜脈滴注給藥的方式不可取[11]。瓜蔞皮注射液用于靜脈滴注時(shí)12 mL/次，但臨床上的用量有時(shí)達(dá)到15～20 mL，給藥劑量偏大。

表4 干預(yù)前后輔助用藥消耗金額及金額占比

3.1.5 重復(fù)用藥 主要包括主要成分重復(fù)和藥理作用重復(fù)，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯和腦苷肌肽注射液具有相同的主藥成分神經(jīng)節(jié)苷酯，聯(lián)合用于營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣是化學(xué)合成的環(huán)磷腺苷衍生物，與注射用環(huán)磷腺苷葡胺不應(yīng)聯(lián)合使用。注射用核糖核酸Ⅱ、注射用胸腺法新、香菇多糖注射液、注射用甘露聚糖肽都屬于免疫增強(qiáng)劑，其藥理作用類(lèi)似，作為輔助用藥，聯(lián)用的種類(lèi)數(shù)多不僅不能增加藥效，反而會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故多種免疫增強(qiáng)劑聯(lián)合使用是不可取的。

3.1.6 療程過(guò)長(zhǎng) 存在此種現(xiàn)象的有轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)(時(shí)間最長(zhǎng)32 d)、注射用12種復(fù)合維生素(時(shí)間最長(zhǎng)35 d)，部分患者為連續(xù)用藥，從入院用到出院(病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為口服進(jìn)食后未及時(shí)停藥)，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定、臨床使用經(jīng)驗(yàn)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，判定為療程過(guò)長(zhǎng)。

3.1.7 用藥禁忌 年齡<11歲患兒嚴(yán)禁使用12種復(fù)合維生素[13]，點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)有1例7歲患兒，因“發(fā)現(xiàn)上頜多生牙2月”入院，期間給予12種復(fù)合維生素營(yíng)養(yǎng)支持，不符合說(shuō)明書(shū)規(guī)定的禁用于11歲以下患兒。由于果糖代謝會(huì)使血尿酸增加，因此轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)禁用于痛風(fēng)和高尿酸血癥的患者[14]。有患者尿酸為497 μmol/L，已達(dá)到高尿酸血癥的診斷，但醫(yī)生依然給予患者轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250 mL每天1次靜脈滴注，存在臨床禁忌，可能是醫(yī)師疏忽或者對(duì)禁忌證不了解造成的。

3.2 成效分析 此次專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，我們建立了點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，符合臨床及實(shí)際工作需求。通過(guò)點(diǎn)評(píng)及臨床的改進(jìn)，我院銷(xiāo)售金額排名前10位的輔助用藥不合理比例均顯著降低，在適應(yīng)證和溶媒上的改進(jìn)效果尤為明顯。排名前10位的輔助用藥消耗金額有所控制，占所有輔助用藥及全院藥品總額的比例也均有所下降。在與臨床醫(yī)師的溝通中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)前10位輔助用藥的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)監(jiān)控，也帶動(dòng)了醫(yī)師對(duì)其他輔助用藥合理利用的重視，用藥咨詢(xún)的數(shù)量也由每月幾例(點(diǎn)評(píng)前)上升為每月至少30例(點(diǎn)評(píng)后)?？梢?jiàn)，點(diǎn)評(píng)干預(yù)工作取得了一定的成效，這種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化的點(diǎn)評(píng)干預(yù)模式，較單獨(dú)使用金額占比、使用率來(lái)管理的方式更合理，更科學(xué)，更具有說(shuō)服力，避免了“一刀切”現(xiàn)象。而注射用核糖核酸Ⅱ和前列地爾注射液不合理率下降不明顯，分析其原因可能是醫(yī)生未能正確把握這兩種藥物的適應(yīng)證和用法用量，另外，患者主動(dòng)要求使用的情況較多，表明患者對(duì)這兩種藥物存在認(rèn)知上的盲從，以后注意加強(qiáng)患者的用藥教育，并與醫(yī)師加強(qiáng)溝通與宣教。

本次輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)暴露了以下幾點(diǎn)問(wèn)題，希望后期能夠重視，加強(qiáng)改進(jìn)：①個(gè)別醫(yī)師可能未完全接受或理解點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，我們將在今后的臨床溝通上有所側(cè)重；②我院處方點(diǎn)評(píng)軟件較薄弱，筆者認(rèn)為醫(yī)院可以從軟件方面提供支持，加大實(shí)時(shí)監(jiān)控力度，對(duì)于不合理醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)警和提醒[15]；③抽取方法可以更優(yōu)化，后期的工作可優(yōu)化為按每個(gè)季度進(jìn)行排名及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(根據(jù)情況定期更新關(guān)注藥品種類(lèi))，擴(kuò)大輔助用藥的監(jiān)控面。

通過(guò)各項(xiàng)排名分析，利用循證方法建立點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)銷(xiāo)售金額較大的品種進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與醫(yī)師及時(shí)溝通、院辦公網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)通報(bào)及相關(guān)處罰等措施，確實(shí)促進(jìn)了臨床輔助用藥的合理使用，已取得了初步成效，部分問(wèn)題已得到明顯改善，但仍存在輔助用藥不合理使用問(wèn)題，需要加強(qiáng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)力度和優(yōu)化點(diǎn)評(píng)反饋策略，進(jìn)一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，促進(jìn)臨床真正合理使用輔助用藥。

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