李 鑫，廖麗娜，陳燕紅，陶 霞，陳萬(wàn)生，鄔 蓉

0 引言

安全用藥關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安全，根據(jù)《處方管理辦法》，藥師必須對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行審核[1]。選擇合理的處方審核方式是提高藥師工作效率、保證處方審核質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)，有效管理門(mén)診處方審核的合理性是保障患者安全用藥和提高處方質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。我院高度關(guān)注和重視處方前置審核系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用，2012年我院開(kāi)展全事后處方點(diǎn)評(píng)工作，由于事后點(diǎn)評(píng)具有一定的滯后性，在歷時(shí)4年，400多萬(wàn)份處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)累積的基礎(chǔ)上，建立我院專需的處方前置審核系統(tǒng)。處方前置審核系統(tǒng)是基于大量數(shù)據(jù)來(lái)甄別診療規(guī)范，而數(shù)據(jù)的全面性與合理性均是需要解決的問(wèn)題[3]，因此，我院于2017年2月在醫(yī)院所有科室全面推行處方前置審核，使合理用藥成為必須，意味著醫(yī)院“只要醫(yī)生簽字就可以拿藥的時(shí)代”或?qū)ⅰ敖K結(jié)”。

本文回顧性分析2017年6-8月處方前置審核系統(tǒng)在規(guī)范我院醫(yī)生處方行為和促進(jìn)安全合理用藥中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 技術(shù)基礎(chǔ) 利用現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)、全處方事后點(diǎn)評(píng)軟件、前臺(tái)藥師發(fā)藥軟件和藥品信息管理軟件，結(jié)合長(zhǎng)征醫(yī)院歷時(shí)4年進(jìn)行400多萬(wàn)份處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)，以及審方藥師處方點(diǎn)評(píng)及臨床醫(yī)生開(kāi)具處方規(guī)范的要求，構(gòu)建了信息化處方前置審核系統(tǒng)。

1.2 處方前置審核系統(tǒng)的流程 處方前置審核系統(tǒng)采用“兩審兩攔截”審核模式：即系統(tǒng)預(yù)審和審方藥師復(fù)審，審方藥師攔截和調(diào)配藥師攔截。醫(yī)生提交處方信息后，該系統(tǒng)對(duì)處方自動(dòng)預(yù)審，若存在易致死、致殘等嚴(yán)重后果的處方，系統(tǒng)直接進(jìn)行強(qiáng)制阻斷攔截，醫(yī)生無(wú)法開(kāi)具處方。

系統(tǒng)審核通過(guò)后，處方信息被傳送至收費(fèi)站，繳費(fèi)后處方信息被傳入發(fā)藥系統(tǒng)；未通過(guò)的處方，系統(tǒng)將提醒醫(yī)生返回修改，若醫(yī)生忽略警示繼續(xù)提交信息，問(wèn)題處方信息傳送至審方藥師的干預(yù)界面，在此過(guò)程中系統(tǒng)預(yù)留30 s給審方藥師進(jìn)行處方干預(yù)，在線審方藥師進(jìn)行復(fù)核和干預(yù)(“第1道攔截”)。審方藥師復(fù)審之后將干預(yù)信息提交給醫(yī)生，鎖定醫(yī)生站工作界面，和醫(yī)生實(shí)時(shí)進(jìn)行溝通交流，強(qiáng)制醫(yī)生必須做出回應(yīng)，否則醫(yī)生無(wú)法進(jìn)行下一步操作。若在30 s內(nèi)未及時(shí)干預(yù)的漏審處方，審方藥師可通過(guò)通訊工具“藥之道”將處方信息提交給醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，同時(shí)收費(fèi)站也會(huì)收到提示信息，患者在繳費(fèi)期間，提醒患者處方存在問(wèn)題請(qǐng)與接診醫(yī)生溝通返回修改。經(jīng)過(guò)提醒和干預(yù)仍存在問(wèn)題的處方在調(diào)劑發(fā)藥時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提醒窗口藥師處方存在的問(wèn)題，藥師確認(rèn)有問(wèn)題可進(jìn)行干預(yù)進(jìn)行“第2道攔截”，其中“嚴(yán)重警示”是藥師重點(diǎn)干預(yù)的對(duì)象。

1.3 處方前置審核預(yù)留30 s的制定依據(jù) 預(yù)留時(shí)間既要保障審方藥師干預(yù)問(wèn)題處方的成功率，又不能影響醫(yī)師的開(kāi)方環(huán)境?？紤]到問(wèn)題處方信息提交傳送至審方藥師干預(yù)界面的時(shí)間、藥師本能的反應(yīng)時(shí)間及瀏覽提示內(nèi)容所需時(shí)間，參照基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)所運(yùn)用的“時(shí)間窗”原則[4]，將預(yù)留時(shí)間依次設(shè)置為15、20、25、30、40、60 s 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)。具體方案如下：當(dāng)預(yù)留時(shí)間設(shè)定為15 s時(shí)，由系統(tǒng)工程師模擬醫(yī)師開(kāi)方環(huán)境，由6名審方藥師分別對(duì)20張〗問(wèn)題處方進(jìn)行事前審核干預(yù)，統(tǒng)計(jì)這6名藥師干預(yù)成功的處方數(shù)，并計(jì)算平均干預(yù)成功率。以此方法，分別計(jì)算預(yù)留時(shí)間為15、20、25、30、40、60 s的平均干預(yù)成功率，最后制定不同預(yù)留時(shí)間下藥師干預(yù)問(wèn)題處方的平均成功率曲線圖，見(jiàn)圖1。

圖1 不同預(yù)留時(shí)間問(wèn)題處方平均干預(yù)成功率

由圖1可以看出，在前置審核預(yù)留時(shí)間為30、40、60 s時(shí)，藥師前置審核干預(yù)處方的成功率顯著提高，在預(yù)留時(shí)間為60 s時(shí)達(dá)到最高值，在30～60 s這個(gè)時(shí)間段處方平均干預(yù)成功率≥90%，表明預(yù)留時(shí)間在30～60 s為藥師前置審核的最佳預(yù)留時(shí)間范圍。但是考慮到藥師前置審核的速度快慢，會(huì)影響醫(yī)師的處方過(guò)程，因此，我們針對(duì)門(mén)診不同臨床科室醫(yī)生對(duì)預(yù)留時(shí)間進(jìn)行問(wèn)卷滿意度調(diào)查，調(diào)查對(duì)象包括30個(gè)科室，共100位醫(yī)生，問(wèn)卷結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 醫(yī)生對(duì)前置審核預(yù)留時(shí)間的問(wèn)卷滿意度調(diào)查

綜上，最終將處方前置審核的預(yù)留時(shí)間設(shè)定為30 s，以期最大程度地滿足醫(yī)師與藥師共同保障安全合理用藥的目標(biāo)。

1.4 處方前置審核內(nèi)容、依據(jù)及規(guī)則維護(hù) 系統(tǒng)審核內(nèi)容是我院特色“8+1”項(xiàng)審核(見(jiàn)表1)。處方審方是基于系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)運(yùn)算能力，處方審核的依據(jù)是自主維護(hù)知識(shí)庫(kù)(簡(jiǎn)稱知識(shí)庫(kù))，該知識(shí)庫(kù)是我院歷時(shí)4年點(diǎn)評(píng)400萬(wàn)份處方經(jīng)驗(yàn)的累積，由審方藥師自主維護(hù)，根據(jù)通用規(guī)則和醫(yī)院臨床醫(yī)療自主定義靈活設(shè)定。知識(shí)庫(kù)包括13個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，大于50萬(wàn)條規(guī)則，可有效支持用藥合理性判斷與決策。通過(guò)知識(shí)庫(kù)的合理應(yīng)用，審方藥師可以做到：藥品說(shuō)明書(shū)的“快速規(guī)則化”、用藥審核規(guī)則的“自主定義”、藥品處方權(quán)限的“靈活設(shè)定”、藥品授權(quán)管理的“專科化”，全方位地保障患者安全合理用藥，規(guī)范醫(yī)生的開(kāi)方行為。我院審方藥師知識(shí)庫(kù)的維護(hù)具有一定的規(guī)則，具體規(guī)則維護(hù)流程見(jiàn)圖3。

表1 處方前置審核系統(tǒng)審核內(nèi)容

圖3 規(guī)則維護(hù)流程

2 結(jié)果

2.1 處方前置審核系統(tǒng)在審核處方中的應(yīng)用效果 我院處方前置審核系統(tǒng)2017年6-8月審核處方量統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2，結(jié)果顯示，藥師復(fù)審合格處方占比呈上升趨勢(shì)，而藥師審核處方、藥師干預(yù)處方及干預(yù)后醫(yī)生返回修改的處方占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，表明處方前置審核可有效規(guī)范醫(yī)生的開(kāi)方行為，提高處方質(zhì)量，保障患者安全合理用藥。

2.2 處方前置審核系統(tǒng)對(duì)處方合格率的影響 在處方前置審核系統(tǒng)全院推廣應(yīng)用的6-8月，門(mén)診處方合格率均在97.58%以上(分別為96.2%、98.0%、98.1%)。其中消化科門(mén)診和肝臟外科門(mén)診的處方合格率變化尤其明顯，6-8月消化科門(mén)診和肝臟外科門(mén)診的處方合格率分別提高了7.95%和9.96%，處方合格率均在95.65%以上。由此可見(jiàn)，處方前置審核系統(tǒng)可有效提高處方合格率。結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 消化科門(mén)診和肝臟外科門(mén)診6-8月處方合格率

3 討論

醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理是信息化時(shí)代的必然趨勢(shì)，用信息化技術(shù)手段可大幅提升臨床用藥管理水平[5]。在醫(yī)藥改革的道路上，充分利用信息化方式，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)的新模式[6-7]。我院應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施推廣的“兩審核兩攔截”，可真正實(shí)現(xiàn)事前審核、事中監(jiān)督、事后評(píng)估的藥事閉環(huán)式管理，有利于規(guī)范醫(yī)生的處方行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者合理用藥，加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)建設(shè)，杜絕藥物的過(guò)度使用和藥物浪費(fèi)，有效控制醫(yī)保的醫(yī)藥費(fèi)用，真正讓醫(yī)改政策落地生根。

表2 2017年6-8月審核處方量統(tǒng)計(jì)

3.1 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施的意義 處方前置審核系統(tǒng)的實(shí)施使我院門(mén)診處方審核發(fā)生了質(zhì)的飛躍，主要體現(xiàn)在下述幾個(gè)方面：①成功地將藥師的工作模式由過(guò)去的事后全處方點(diǎn)評(píng)，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的事前實(shí)時(shí)全處方審核。在事前審核期間，將有問(wèn)題的處方攔截下來(lái)進(jìn)行干預(yù)，和醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，有效地將用藥風(fēng)險(xiǎn)攔截在處方形成之前，減少了醫(yī)患矛盾，同時(shí)大幅度地提高了藥師事后全處方點(diǎn)評(píng)的效率，顯著減少了藥師的工作量。藥師復(fù)審合格處方占比呈上升趨勢(shì)，而藥師審核處方、藥師干預(yù)處方及干預(yù)后醫(yī)生返回修改的處方占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，表明醫(yī)生意識(shí)到處方規(guī)范的重要性，并且針對(duì)干預(yù)的信息進(jìn)行了有效的改正，同樣問(wèn)題的出現(xiàn)頻次下降，醫(yī)生開(kāi)方行為逐漸規(guī)范，該環(huán)節(jié)對(duì)提高合理用藥水平尤為重要。②為審方藥師提供了完善的醫(yī)藥信息庫(kù)，包括藥品說(shuō)明書(shū)、個(gè)體化給藥、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)學(xué)常用計(jì)算公式、醫(yī)藥法規(guī)等，為藥師查詢藥學(xué)專業(yè)知識(shí)提供極大便利，夯實(shí)藥師的藥學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，滿足藥師審查處方期間對(duì)知識(shí)的需求，保障藥師處方審核的質(zhì)量。③實(shí)現(xiàn)了“多時(shí)段、多科室、多處方、多藥品”的處方審核，做到錯(cuò)誤處方及時(shí)攔截，不合理處方實(shí)時(shí)溝通，從源頭上減少嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。④建立獨(dú)有的自主維護(hù)知識(shí)庫(kù)，該知識(shí)庫(kù)涉及13個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，大于50萬(wàn)條規(guī)則，是我院歷時(shí)4年點(diǎn)評(píng)400多萬(wàn)份處方的經(jīng)驗(yàn)累積。⑤在實(shí)時(shí)事前審核期間干預(yù)有問(wèn)題處方，將有問(wèn)題的處方信息提交給醫(yī)生，實(shí)時(shí)進(jìn)行溝通交流，整個(gè)過(guò)程平均耗時(shí)70 s，能快速有效規(guī)范醫(yī)生的處方行為，提高處方合格率，規(guī)避不合理處方事件的發(fā)生，最大程度地減少患者因繁瑣的流程所致不良情緒的產(chǎn)生，緩解醫(yī)患矛盾。

3.2 存在的問(wèn)題及改進(jìn)方式 審方藥師在運(yùn)用該系統(tǒng)期間發(fā)現(xiàn)患者處方信息比較簡(jiǎn)單，在事前處方審核時(shí)，不能瀏覽到患者的過(guò)敏史、兒童體重、肝腎功能和血液檢測(cè)等生化指標(biāo)，直接影響藥師處方審核的質(zhì)量。患者處方信息的完善需引起醫(yī)院管理部門(mén)的高度重視，將患者所有的檢查信息和處方信息銜接，確保患者安全合理用藥。

由于該系統(tǒng)是由工程師設(shè)計(jì)編程，程序有一定的機(jī)械性，難以避免出現(xiàn)漏洞和不合理性[7-8]。前置處方審核系統(tǒng)提交的警示信息會(huì)同時(shí)傳送到臨床醫(yī)師和審方藥師的工作界面。警示信息有助于臨床醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際情況權(quán)衡利弊用藥，但并非所有經(jīng)系統(tǒng)預(yù)審后的警示信息都有必要傳送到審方藥師干預(yù)界面，系統(tǒng)尚需進(jìn)一步完善并改進(jìn)。事前實(shí)時(shí)審核系統(tǒng)提示25% “臨床診斷與用藥不符”的警示信息是無(wú)效的，由于系統(tǒng)對(duì)處方診斷信息是精確匹配，不能識(shí)別醫(yī)生開(kāi)具的診斷簡(jiǎn)稱、英文縮寫(xiě)，需審方藥師復(fù)審進(jìn)行判定其合理，方可允許醫(yī)生進(jìn)行下一步操作。系統(tǒng)提示35% “相互作用”的警示信息也是無(wú)效的，如系統(tǒng)提示乙酰半胱氨酸片與頭孢地尼分散片同服會(huì)發(fā)生相互作用，不宜合用。乙酰半胱氨酸能減弱頭孢菌素類藥物的抗菌活性，必要時(shí)可間隔4 h交替使用，只需醫(yī)生或藥師交代患者間隔服用時(shí)間即可。系統(tǒng)提示“禁用證慎用證”和“給藥途徑”部分也是無(wú)效的，需要審方藥師根據(jù)患者信息實(shí)際情況進(jìn)行復(fù)審。在事前實(shí)時(shí)審核期間類似上述情況出現(xiàn)頻率較高，若系統(tǒng)不進(jìn)一步精細(xì)化完善更新，將會(huì)影響審方藥師的工作效率和醫(yī)師診療時(shí)間，增加醫(yī)患、醫(yī)藥矛盾，同時(shí)也會(huì)造成系統(tǒng)承載過(guò)多的信息影響正常運(yùn)行。

通過(guò)系統(tǒng)的優(yōu)化改進(jìn)，解決提示無(wú)效的問(wèn)題，發(fā)揮審方藥師的主觀能動(dòng)性，結(jié)合我院獨(dú)特的自主維護(hù)知識(shí)庫(kù)，根據(jù)臨床科室用藥指南和臨床資料，將經(jīng)過(guò)醫(yī)院處方管理部門(mén)同意的部分適應(yīng)證、用法用量、相互作用等信息維護(hù)進(jìn)自主維護(hù)知識(shí)庫(kù)[9]，此后，進(jìn)行處方審核時(shí)，系統(tǒng)視其合理，可顯著提高藥師的審方效率。知識(shí)庫(kù)的維護(hù)需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，對(duì)于有治療指南超說(shuō)明書(shū)用藥的情況上報(bào)我院藥學(xué)專家委員會(huì)；無(wú)治療指南超說(shuō)明書(shū)用藥的情況上報(bào)上海市藥學(xué)會(huì)，經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)后方可維護(hù)進(jìn)知識(shí)庫(kù)[10]。

我院門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)尚在完善的道路上前進(jìn)，為全方位地保障患者安全用藥，住院部和急診藥房也在推進(jìn)的過(guò)程中。

綜上所述，在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，持續(xù)地完善和維護(hù)信息，及時(shí)更新系統(tǒng)，使處方前置審核系統(tǒng)在合理用藥中發(fā)揮重要作用，系統(tǒng)審核和人工復(fù)審相結(jié)合，讓處方前置審核工作更加便捷和全面。處方前置審核系統(tǒng)的進(jìn)一步完善和更新，對(duì)于規(guī)范醫(yī)生行為、提高處方質(zhì)量和藥師工作效率起著積極的推動(dòng)作用。

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