， ， ， ， (.云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科， 云南 昆明 6500；.云南省老年病醫(yī)院內(nèi)三科，云南 昆明65004)

腎盞憩室又稱為腎盂源性囊腫，臨床少見(jiàn)，且多數(shù)因無(wú)癥狀而不需外科治療，但易誤診為腎臟單純性囊腫，處理不當(dāng)常致嚴(yán)重后果[1]。腎盞憩室排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率約為0.45%，成人與兒童發(fā)病率相似，無(wú)性別差異，雙腎受累概率均等[2]。在臨床中部分腎盞憩室表現(xiàn)酷似腎囊腫，鑒別診斷困難。腎盞憩室合并有腎盂輸尿管擴(kuò)張時(shí)鑒別診斷的難度更為加大。目前文獻(xiàn)多集中于單純腎盞憩室的診治，腎盞憩室合并有腎盂輸尿管擴(kuò)張相關(guān)診治的文獻(xiàn)較少。2017年7月我院收治1例臨床酷似腎囊腫的腎盞憩室合并腎盂輸尿管擴(kuò)張病例，腹腔鏡去頂減壓術(shù)后出現(xiàn)漏尿，經(jīng)相關(guān)處理后治愈。筆者結(jié)合本例腎盂輸尿管擴(kuò)張的情況歸納酷似腎囊腫的腎盞憩室臨床、影像學(xué)及病理學(xué)等特點(diǎn)以期為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

患者，男，34歲，因反復(fù)腰背部疼痛1年再發(fā)加重1天于2017年10月入院。既往史無(wú)特殊。?？茩z查：雙腎區(qū)未見(jiàn)隆起，雙腎未觸及，雙側(cè)中上輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。右腎區(qū)叩擊痛(±)，左腎區(qū)叩擊痛(-)。術(shù)前泌尿系B超、增強(qiáng) CT提示患側(cè)腎臟囊腫并腎盂輸尿管擴(kuò)張，CT尿路成像(CTU)提示為患側(cè)腎實(shí)質(zhì)弧形受壓表現(xiàn)，患側(cè)腎盂輸尿管未顯影。CT延遲顯像后未見(jiàn)集合系統(tǒng)內(nèi)造影劑充填，可見(jiàn)腎盂輸尿管擴(kuò)張積水(圖1a、b)。完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備后，按單純腎囊腫行經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下單純囊腫去頂減壓術(shù) ，術(shù)后第11天術(shù)口出現(xiàn)漏液，測(cè)引流液肌酐值1 022 umol/L，當(dāng)日留置腎周引流管，記錄漏尿量為400 mL ，第2個(gè)24 h漏尿量1 000 mL，最高引流液量為置管后第6日，漏尿量高達(dá)1 120 mL。再次行增強(qiáng)CT掃描延遲顯影、逆行造影后雙腎CT掃描及逆行腎盂造影檢查，提示腎盞憩室破損并造影劑外溢(圖1c)、輸尿管上段梗阻并右腎積水、腎臟分泌功能不全。

a：術(shù)前右腎中下極CT增強(qiáng)掃描；b：術(shù)前雙腎中份CT增強(qiáng)掃描；c：術(shù)后逆行造影后雙腎CT掃描圖1 泌尿系CT增強(qiáng)掃描

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)漏尿后第1日取截石位于膀胱鏡下放置輸尿管支架管1根，行前述逆行腎盂造影后繼續(xù)留置于患側(cè)輸尿管內(nèi)持續(xù)引流，并留置尿管持續(xù)引流。腎周引流管漏尿量在支架管植入術(shù)后第7天明顯減少，術(shù)后第8天無(wú)明顯漏尿。輸尿管支架管植入術(shù)后第8天拔除支架管。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查患者憩室明顯變化， 亦無(wú)合并癥發(fā)生，未見(jiàn)憩室復(fù)發(fā)。

3 討論

腎盞憩室是一種存在于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變， 與腎盂或腎盞之間存在狹窄通道， 尿液可經(jīng)此通道返流入憩室。本例患者去頂減壓術(shù)后由于腎盞憩室內(nèi)壓力減小，相對(duì)高壓的腎盂內(nèi)尿液逐漸通過(guò)狹窄的通道流向腎盞憩室側(cè)進(jìn)而導(dǎo)致漏尿，再次留置腎周引流管后腎盞憩室側(cè)壓力進(jìn)一步降低，故漏尿量也出現(xiàn)逐步增加的趨勢(shì)。在留置輸尿管導(dǎo)管后解除了可能存在的輸尿管梗阻，腎盂內(nèi)壓降低伴隨漏尿量也逐漸減少。本例患者漏尿發(fā)生時(shí)間較通常的腎盞憩室或集合系統(tǒng)破損明顯滯后，于術(shù)后第11天發(fā)現(xiàn)漏尿。其原因多考慮為腎盞憩室與腎盂或腎盞之間存在通道較為狹窄，起初漏尿速度較慢且漏出量比較少，所以漏尿的出現(xiàn)癥狀較晚。另一原因可能為，漏尿早期積聚于腎周，當(dāng)達(dá)到一定液體量后才逐漸由切口漏出。目前臨床上腎盞憩室又常稱為腎盂源性囊腫，根據(jù)腎盞憩室發(fā)生部位與腎盞腎盂相通的位置可分為2型[3]：Ⅰ型，位于腎的兩極，以上極多見(jiàn)，此類囊腫較小，多與腎小盞相通；Ⅱ型，多位于腎中極，憩室多較大, 可造成相鄰腎盞的變形，常有明顯的臨床癥狀。術(shù)前患者偶發(fā)腰痛不適等癥狀既可能與存在的輸尿管梗阻有關(guān)，也有可能與Ⅱ型腎盞憩室的臨床表現(xiàn)有關(guān)，因此單純從臨床癥狀無(wú)法與單純性腎囊腫鑒別。這提示臨床表現(xiàn)中區(qū)別腎盞憩室和腎囊腫是極其困難的，也提示影像學(xué)檢查在上述兩種疾病中具有極高的價(jià)值。

腎盞憩室與腎囊腫在B超、CT等檢查中均表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)或腎邊緣的圓形囊性低密度灶，約50%的腎盞憩室內(nèi)含有結(jié)石或鈣鹽沉積。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為B超在鑒別腎盞憩室價(jià)值有限，CT、MRI等斷層影像在此病的診斷上并無(wú)優(yōu)越性[4-7]。杜麗潔等[8]發(fā)現(xiàn)CT檢查部分患者顯示憩室表面的腎實(shí)質(zhì)變薄。腎輪廓在該處輕度內(nèi)陷，表明憩室表面的腎實(shí)質(zhì)形成瘢痕性萎縮。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為泌尿系造影(IVU)及CT診斷腎盂源性囊腫的必要條件是加大造影劑劑量和延時(shí)顯影，IVU造影劑劑量大，拍攝延遲時(shí)間長(zhǎng)，造影劑有更大的可能進(jìn)入憩室[9-11]。另外因腎盞憩室囊壁內(nèi)襯移行上皮有分泌功能，增強(qiáng)CT 或IVU造影時(shí)可能顯影。本例患者由于腎盂輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致腎盞憩室連通重度擴(kuò)張積水的腎盂， CT平掃由于層面的原因難以鑒別單純性腎囊腫、腎盞憩室和擴(kuò)張的腎盂以及三者之間的關(guān)系。增強(qiáng)CT延遲顯影及CTU檢查集合系統(tǒng)均未見(jiàn)造影劑，多考慮為患者先前可能存在輸尿管梗阻，腎臟分泌功能減退，CT排泄期明顯延遲，集合系統(tǒng)亦顯影較晚，腎盞憩室出現(xiàn)造影劑需要更長(zhǎng)的延遲時(shí)間。術(shù)前未能得到有價(jià)值的排泄期即腎盂期影像，自然沒(méi)有機(jī)會(huì)得到腎盞憩室顯影的影像，是本例患者誤診的主要原因。這也提示我們，要根據(jù)患者的具體情況如輸尿管梗阻及腎臟分泌功能等綜合分析影像學(xué)檢查特別是要注意增強(qiáng)CT延遲顯影的時(shí)相，切忌憑部分影像學(xué)表現(xiàn)就做出診斷并行治療。

腎單純囊腫內(nèi)襯扁平上皮，而腎盂源性囊腫內(nèi)襯移行上皮，二者來(lái)源不同，相互之間不可能轉(zhuǎn)變。但也有報(bào)道，腎盂源性囊腫可以轉(zhuǎn)化為單純性腎囊腫[12]。憩室內(nèi)壁及憩室頸被腎盂、腎盞相似的移行上皮所覆蓋，腎盞憩室內(nèi)可發(fā)生移行細(xì)胞癌[13]，但有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)憩室腔長(zhǎng)期因高壓囊壁變薄時(shí)， 也可顯示為單層上皮[6]。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為腎盞憩室或腎盂源性囊腫病理學(xué)特點(diǎn)為：囊腔有一細(xì)管和腎盞相通，憩室內(nèi)壁上皮為移行上皮，憩室腔內(nèi)為尿液，而單純性腎囊腫囊內(nèi)襯扁平上皮，囊腫液蛋白試驗(yàn)多為陽(yáng)性。本例患者病理學(xué)報(bào)告為移行上皮也和腎盞憩室病理學(xué)特征相一致，也是最終診斷為腎盞憩室最重要的證據(jù)。病理學(xué)證據(jù)不僅為臨床明確診斷和回顧分析提供依據(jù)和借鑒，也為臨床解釋工作提供了依據(jù)和證據(jù)。

本例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏尿后，留置輸尿管導(dǎo)管并留置尿管持續(xù)引流后第8日治愈，未見(jiàn)明顯漏尿，與文獻(xiàn)報(bào)道的留置雙J管治療效果接近，多考慮其通過(guò)引流并解除可能存在的輸尿管梗阻致腎盞憩室內(nèi)壓力降低后，腎盞憩室漏口愈合達(dá)到治愈效果。目前對(duì)于“腎囊腫”術(shù)后漏尿的處理，多采用內(nèi)引流(輸尿管支架管)+外引流(導(dǎo)尿管)的方法，學(xué)者們對(duì)治愈漏尿的效果目前沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。也有學(xué)者認(rèn)為在輸尿管支架管內(nèi)引流+導(dǎo)尿管外引流基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況通過(guò)經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張狹窄的憩室頸或開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡下腎盞憩室縫合憩室頸可以達(dá)到較為確切的效果[14]。就此病例對(duì)于合并腎盂輸尿管擴(kuò)張的情況，通過(guò)內(nèi)引流(輸尿管支架管)的方法來(lái)解除可能存在的輸尿管梗阻并持續(xù)引流，對(duì)治療漏尿效果還需要更多的研究積累來(lái)驗(yàn)證。

綜上，為避免腎盞憩室誤診，術(shù)前如何正確診斷腎盞憩室是防止術(shù)后漏尿的關(guān)鍵。相對(duì)于合并腎盂輸尿管擴(kuò)張的病例，術(shù)前CT延遲掃描更長(zhǎng)的時(shí)間大于48 h或者逆行腎盂造影單次或多次推注造影劑后再行CT掃描可能是比較可靠的策略。對(duì)于術(shù)前難以確診的病例，應(yīng)提前置入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中逆行注入亞甲藍(lán)，如囊液藍(lán)染則明確為腎盞憩室，也是鑒別腎盞憩室與腎囊腫可選用的方法[14]。

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