施輝友 喻石光 唐瀅 董濤 崔學(xué)龍 陸泓宇 王榮品

冠狀靜脈竇是心肌血液循環(huán) (即冠狀循環(huán))的一部分，其主要功能是匯集來(lái)自于心肌的靜脈血，并將其引流回右房，它位于心臟的后部，繞左房和左室之間的冠狀溝走行。引流入左房的冠狀靜脈竇極為罕見(jiàn)，筆者遇到1例，特報(bào)道如下。

患者，男性，68歲，因“頭昏伴行走不穩(wěn)2個(gè)月”就診于本院。入院時(shí)體格檢查：血壓 150/100 mmHg，自主體位，神志清楚，心率79次/分，心律齊，心界不大，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，全腹未捫及確切包塊，周?chē)芪醇懊?xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈和槍擊音。四肢大血管搏動(dòng)良好，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)一致，四肢無(wú)感覺(jué)、活動(dòng)功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無(wú)精神智能障礙。雙側(cè)瞳孔等大，d≈2.5 mm，對(duì)光發(fā)射靈敏；雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌張力對(duì)稱適中，四肢肌力5級(jí)，四肢腱反射(++)。雙側(cè)針刺覺(jué)對(duì)稱。病理征未引出。腦膜刺激征(-)。閉目難立征(-)，走一字欠穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化：葡萄糖6.7 mmol/l，甘油三酯1.82 mmol/l，總膽固醇6.15 mmol/l，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶86U/L，乳酸脫氫酶257 U/L。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，左前分支阻滯。頸腦動(dòng)脈CTA檢查：腦動(dòng)脈硬化并右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)。因發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化并狹窄，故行冠狀動(dòng)脈CTA檢查示：前降支近段粥樣硬化并輕度狹窄、前降支中段心肌橋；冠狀靜脈竇異位引流入左房，入口處寬約15 mm；冠狀靜脈竇呈瘤樣擴(kuò)張，擴(kuò)張段33 mm×15 mm(圖1)。

A：多平面重組(MPR)示冠狀靜脈竇-左房引流口大小(箭頭示); B：MPR重建示冠狀靜脈竇與左房的關(guān)系 ;C：最大密度投影(MIP)示冠狀靜脈竇呈瘤樣擴(kuò)張，顯示其分支心大靜脈(灰色箭頭)、心中靜脈(白色箭頭) ; D：容積再現(xiàn)三維成像(VRT)示冠狀靜脈竇整體形態(tài)與左房關(guān)系

討論冠狀循環(huán)約占體循環(huán)的4%～5%，經(jīng)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心肌的血液經(jīng)心肌細(xì)胞血氧交換后回流入冠狀靜脈，再匯入冠狀靜脈竇，最后匯入右房。冠狀靜脈竇結(jié)構(gòu)異常與各種先天及后天性心臟疾病之間有著密切關(guān)系，提高對(duì)冠狀靜脈竇及其分支解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，有助于臨床診斷及治療水平的提高[1]。先天性冠狀靜脈竇畸形較少見(jiàn)，且臨床癥狀缺乏特異性。該種畸形涉及多種類(lèi)型的先天性心臟病，包括冠狀靜脈竇擴(kuò)張(非分流性、分流性)、冠狀靜脈竇缺如、冠狀靜脈竇閉鎖、冠狀靜脈竇發(fā)育不良等，認(rèn)識(shí)其解剖學(xué)及影像學(xué)特征具有重要的臨床意義[2]。冠狀靜脈竇及其屬支檢查方法主要有心臟彩超、多層螺旋CT血管成像及介入冠狀靜脈逆行造影。CT檢查屬于無(wú)創(chuàng)檢查，在行冠狀動(dòng)脈的檢查中，較冠狀動(dòng)脈最佳時(shí)相延遲3～4 s掃描可同時(shí)顯示冠狀靜脈，其陽(yáng)性率明顯高于心臟超聲檢查，且多層螺旋CT具有多種后處理技術(shù)，如平面重組(MPR)，最大密度投影法重組(MIP)及容積再現(xiàn)重組(VR)，相互組合能清楚顯示冠狀靜脈竇及其屬支的大小及相關(guān)成角，是心力衰竭患者行心臟同步化治療、快速心律失常射頻消融治療等心臟有創(chuàng)治療術(shù)前了解冠狀靜脈解剖系統(tǒng)的有效方法[3-6]，為成功置入左室電極提供重要依據(jù)[7]。本例患者冠狀靜脈竇呈瘤樣擴(kuò)張，并引流入左房，相當(dāng)于右向左分流，使左房?jī)?nèi)血液含有少量靜脈血(占4%～5%)，雖然不至于導(dǎo)致明顯紫紺，但擴(kuò)張的冠狀靜脈竇可能與心律失常有關(guān)。但本患隨訪至今未發(fā)現(xiàn)心律失常。

1 孔令秋,唐紅.冠狀靜脈竇解剖及功能的臨床再認(rèn)識(shí)[J].四川解剖學(xué)雜志,2011,19(3):34

2 任書(shū)堂,黃云洲,劉志剛,等.先天性冠狀靜脈竇畸形研究進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志,2016,43(1):28

3 楚建民,馬堅(jiān),王方正,等.經(jīng)冠狀靜脈竇射頻導(dǎo)管消融房室旁路的療效和安全性[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2000,15(5):289

4 李煒,馬小靜,孫慶軍,等.先天性冠狀靜脈竇異常的螺旋CT診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2012,46(2):110

5 華偉,丁立鋼,張澍,等.多層螺旋CT冠狀靜脈成像在心臟再同步治療中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志,2010,38(7):610

6 孫勇,盛夏,王建安,等.冠狀靜脈系統(tǒng)三維螺旋CT成像在心臟介入治療中的價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(8):721

7 王冬梅,韓雅玲,臧紅云,等.冠狀靜脈解剖變異對(duì)左心室電極置入成功率的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38(6):522