張俊蒙 張宇晨 郭德天 梁卓 尹毅 張猛 何繼強(qiáng) 姜騰勇

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一種常見的與遺傳相關(guān)的心血管疾病，人群發(fā)病率約0.2%[1]。根據(jù)左室流出道有無梗阻可分為梗阻性和非梗阻性HCM。心房顫動(AF)是HCM中最常見的持續(xù)性心律失常，發(fā)生率約20%，AF 在HCM發(fā)病率是同齡普通人群的4～6倍[1]。HCM合并AF患者死亡率明顯增加[2]。系統(tǒng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)HCM患者AF與左房(LA)直徑相關(guān)[3]，Guttmann等[4]回顧性分析發(fā)現(xiàn)HCM患者新發(fā)AF與左房內(nèi)徑(LAD)、年齡、女性以及心功能(NYHA)分級相關(guān)。但目前，國內(nèi)外有關(guān)肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)患者新發(fā)AF危險因素的前瞻性研究尚不多見。

筆者長期隨訪無AF病史HOCM患者，研究新發(fā)AF情況及其危險因素，以期為進(jìn)一步HOCM患者新發(fā)AF的機(jī)制研究提供線索。

1 資料與方法

1.1研究對象

2000年1月至2014年12月入選的HOCM患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 男女不限，年齡18～80歲；② 臨床上有暈厥、心絞痛或心功能不全癥狀；③ 心臟超聲間隔舒張期厚度≥15 mm，SAM征陽性，④ 連續(xù)多普勒檢測靜息左室流出道壓力階差(LVOTPG)≥30 mmHg和/或激發(fā)狀態(tài)≥50 mmHg; ⑤ 僅接受藥物治療的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有AF病史者；②行肥厚室間隔消融/外科手術(shù)者；③ 不能完成隨訪或資料不全者；④ 急性心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染等。按隨訪期間是否新發(fā)AF，分為AF組和無AF組。

1.2研究方法

1.2.1信息記錄及隨訪方式 所有入選患者記錄性別、年齡、家族史、并存疾病(冠心病、高血壓、糖尿病、AF)、臨床癥狀(心絞痛、心悸、暈厥史)和超聲心動圖指標(biāo)及治療情況。制定隨訪記錄表，主要隨訪內(nèi)容為生存狀態(tài)、是否新發(fā)AF等。隨訪時間間隔為3～6個月。所有患者通過門診及電話聯(lián)系獲取資料。

1.2.2研究終點 隨訪期間新發(fā)AF。新發(fā)AF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選時無AF病史，在隨訪期間12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或24(或48) h動態(tài)心電圖記錄到AF。

1.3統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料

147例HOCM患者入選,入選時一般臨床特征：男78例(53.1%)，年齡(54.3±14.4)歲，體重指數(shù)(BMI)(25.5±3.7)kg/cm2;左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.69±0.10， 左房內(nèi)徑(LAD)(39.6±7.0)mm，左室舒張末內(nèi)徑 (LVEDD)(43.1±5.3)mm， 室間隔厚度(IVSPT)(20.6±5.3)mm;收縮壓(SBP)(124.1±17.3)mmHg， 舒張壓(DBP)(75.8±10.3)mmHg; 合并高血壓62例(42.9%)，合并冠心病5例(3.4%)，合并糖尿病2例(1.3%)。通過(4.5±3.3)年、最長達(dá)13年隨訪，新發(fā)AF患者27例，占18.4%。

2.22組患者臨床資料比較

與無AF組比較， AF組LAD明顯大，兩組患者年齡、身高、體重、BMI、LVEF、IVSPT、DBP、SBP、性別，高血壓史、冠心病史、糖尿病史及臨床用藥等無差異(P均>0.05)。見表1。

2.3LAD對新發(fā)AF的影響

為進(jìn)一步明確LAD對HOCM患者新發(fā)AF的影響，根據(jù)LAD大小，將患者分為兩組，LAD>45 mm組和對照組(LAD≤45 mm)[5]，LAD>45 mm組23例(15.6%)，對照組124例(84.4%)； 并對兩組患者進(jìn)行13年的隨訪。Kaplan-Meier生存分析顯示LAD>45 mm組患者累積新發(fā)AF率高于對照組(Log-Rankχ2=28.00,P=0.000, 圖1)。

3討論

HCM患者中AF發(fā)病率顯著升高[1]，后者可增加HCM患者心力衰竭惡化和缺血性卒中風(fēng)險，所以HCM患者新發(fā)AF的發(fā)病與機(jī)制研究倍受關(guān)注。本研究所納入147例HOCM患者，均無AF病史，僅接受規(guī)律藥物治療。在平均(4.5±3.3)年，最長達(dá)13年的隨訪中發(fā)現(xiàn)新發(fā)AF率為18.4%，與Guttmann等[4]納入7個中心4 248例HCM患者17.4%的新發(fā)AF率相似；而普通人群中年齡小于65歲AF發(fā)病率僅為1%[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)： 新發(fā)AF患者LAD顯著大，這一結(jié)果與已報道結(jié)果一致[3, 7]。盡管研究顯示HCM患者AF與年齡相關(guān)[7]，而且新近回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡是新發(fā)AF危險因子 [相對危險度(HR)，1.23][4]；但本研究顯示新發(fā)AF組與對照組之間，年齡無差異。分析可能原因： Olivotto 等[7]的研究對象是以社區(qū)人群為基礎(chǔ)連續(xù)納入的HCM患者，而本研究對象選擇更為嚴(yán)格(均無AF病史，僅接受藥物治療的HOCM患者)；除此以外，可能還存在入院率偏倚。

表1 兩組臨床資料比較

注：BMI=體重指數(shù)；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；LAD=左房內(nèi)徑；LVEDD=左心室舒末內(nèi)徑；IVSPT=室間隔厚度; SBP=收縮壓；DBP=舒張壓；CCB=鈣通道阻斷劑

LAD=左房內(nèi)徑；HOCM=肥厚型梗阻型心肌病

Olivotto 等[7]發(fā)現(xiàn)LAD> 45 mm與新發(fā)AF風(fēng)險相關(guān)，歐洲心臟病協(xié)會指南[5]明確提出對于LAD>45 mm的HCM患者每6～12個月行48 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。 為了進(jìn)一步明確LAD對新發(fā)AF的影響，我們?nèi)AD是否大于45 mm為截點，將患者分為兩組，并對隨訪結(jié)果進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，結(jié)果顯示LAD>45 mm組患者累積新發(fā)AF率顯著高于對照組(P=0.000)。本研究顯示接受藥物治療的HOCM患者其LAD增大是新發(fā)AF的危險因素。HOCM患者由于左室心肌肥厚、流出道梗阻、左室舒張功能不全、二尖瓣返流等因素，使LAD增加；同時，左房纖維化進(jìn)一步加重LAD增加和功能損害；進(jìn)而導(dǎo)致左房結(jié)構(gòu)和電重塑，最終導(dǎo)致AF。

1 Macintyre C, Lakdawala NK. Management of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation,2016,133(19):1 901

2 宋月潔，韓智紅. 肥厚型心肌病與心房顫動[J]. 心肺血管病雜志,2012(06):765

3 Guttmann OP, Rahman MS, O′Mahony C, et al. Atrial fibrillation and thromboembolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy: systematic review[J]. Heart,2014,100(6):465

4 Guttmann OP, Pavlou M, O′Mahony C, et al. Predictors of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Heart,2017,103(9):672

5 Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J,2014,35(39):2 733

6 January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1

7 Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation,2001,104(21):2 517