常麗娜

【摘要】隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，我國的醫(yī)保政策已經(jīng)涉及到全民，隨著城市化進程的不斷加快，人員流動性也逐漸增強，參保的城鎮(zhèn)職工在異地就醫(yī)的需求呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢，且問題日益突出。本文主要對異地就醫(yī)管理服務模式進行相應探究。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；管理服務模式

隨著國民經(jīng)濟的迅速發(fā)展，城鄉(xiāng)之間的人員流動性也逐漸加大，從而引發(fā)參保人員異地就醫(yī)需求的不斷增加，我國的各個地區(qū)針對這一現(xiàn)狀，都實施了相關(guān)的辦法以及措施，但是，因為我國當前實施的屬于地化管理，每個區(qū)域的統(tǒng)籌區(qū)域具有不同的統(tǒng)籌方式，因此，目前還未形成一套比較統(tǒng)一的就醫(yī)管理政策，本文通過相關(guān)的研究分析，提出一套省級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報銷的模式，從而使異地就醫(yī)的目的得以實現(xiàn)。

一、城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)管理服務模式

目前，我國不同地區(qū)所采取的異地就醫(yī)管理模式主要分為三類，即異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、協(xié)議委托異地就醫(yī)、人工管理異地就醫(yī)。

（一）異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，主要包括區(qū)域聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及局部定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。1.省級聯(lián)網(wǎng)模式。在省級聯(lián)網(wǎng)模式中，較為典型的就是福建省，其聯(lián)網(wǎng)模式的創(chuàng)建，有效實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)四級聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療模式，不僅將醫(yī)保上的相關(guān)藥品清單、診療項目編碼得以統(tǒng)一，而且會對異地就醫(yī)的參保人員辦理相應的登記審批手續(xù)，并對其發(fā)放相應的異地就醫(yī)卡。對于需要轉(zhuǎn)院以及退休安置的相關(guān)參保人員需要在異地進行就醫(yī)的，或者是購藥，以及結(jié)算的醫(yī)療費用，需要設置專用卡。參保人員在異地的定點醫(yī)療機構(gòu)，以及定點的藥店進行就醫(yī)以及買藥的時候，出現(xiàn)基本醫(yī)療需要支付的費用時，可以持有異地就醫(yī)卡進行結(jié)算，之后由相關(guān)的定點醫(yī)療機構(gòu)到省級的醫(yī)保中心進行相應的結(jié)算。2.局部聯(lián)網(wǎng)模式。在局部聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中，主要是通過計算機網(wǎng)絡對定點的醫(yī)療機構(gòu)以及藥店進行相應的診療、用藥、服務標準、用藥的價格、質(zhì)量、規(guī)格，以及參保人員進行就醫(yī)、購藥、個人賬戶資金實時運行狀況進行全面的監(jiān)控。

（二）協(xié)議委托異地就醫(yī)管理。協(xié)議委托異地就醫(yī)管理主要就是指通過對兩個統(tǒng)籌區(qū)域之間所簽訂的協(xié)議，對異地就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保機構(gòu)進行相應的審核以及結(jié)算，目前，這種異地就醫(yī)模式應用較為廣泛的區(qū)域就是上海市。這種異地就醫(yī)委托進行報銷的方式，主要是在兩個區(qū)域的醫(yī)保機構(gòu)設置相應的服務窗口，然后在兩地設置相應的計算機聯(lián)網(wǎng)方式，以此對對方城市長期居住或者是工作的參保人員進行相應的醫(yī)療費用報銷。這種異地就醫(yī)管理主要具有以下優(yōu)勢：一是參保人員不再需要來回往返參保地進行相應的醫(yī)療費用報銷。二是可以使醫(yī)療費用進行報銷的時間得以有效縮短，使參保人員墊付的壓力得以緩解。三是可以有效實現(xiàn)就醫(yī)地對定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)的監(jiān)督，以及醫(yī)療費用的審核。其中主要的特色就是：1.委托監(jiān)管，就是就診地區(qū)的相關(guān)醫(yī)保機構(gòu)，根據(jù)相關(guān)的醫(yī)保政策，對異地進行就醫(yī)的相關(guān)患者身份的真實性，以及醫(yī)療機構(gòu)診療的具體措施、醫(yī)療費用等方面進行嚴格的監(jiān)督管理。2.委托協(xié)查，這種方式主要是對參保人員在進行異地就醫(yī)后報銷的過程中，出現(xiàn)明顯的問題，或者是醫(yī)療費用極其昂貴的時候，通過向當?shù)氐尼t(yī)保辦理機構(gòu)發(fā)函進行協(xié)助調(diào)查，從而對報銷的實際情況進行核實。3.委托結(jié)算，主要就是指協(xié)議委托異地的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行記賬，并對異地就醫(yī)人員的相關(guān)醫(yī)療費用進行結(jié)算。同時，在定點的醫(yī)療機構(gòu)設置相應的異地就醫(yī)專窗，并對參與“新農(nóng)合”的參保人員，根據(jù)“參合證”享受相應的減免，并在住院的時候，享受相應的起付線以及補償標準，在出院之后，在醫(yī)療機構(gòu)享受當即減免。

（三）人工管理異地就醫(yī)結(jié)算服務。1.單純?nèi)斯徍藞箐N辦法。目前，單純?nèi)斯徍藞箐N的模式，在異地就醫(yī)報銷進行結(jié)算中的應用較為廣泛，其主要是由醫(yī)保的相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)人員對異地就醫(yī)的醫(yī)療費與“醫(yī)保目錄”之間進行手工對比，并將計算的結(jié)果納入到相關(guān)的報銷金額中，然后將相關(guān)的需要報銷的金額信息通過信息系統(tǒng)按照相應的分檔比例，對最終需要報銷的情況進行計算。其最主要的特點就是，工作開展較容易，只需要對相關(guān)工作人員進行簡單的培訓，但是其工作效率較低，從而使異地就醫(yī)的醫(yī)療費用在進行報銷的時候周期過長。2.計算機輔助審核報銷辦法。在對報銷費用審核的時候，實施計算機輔助，屬于一種新型的審核模式，其方式主要是通過醫(yī)保機構(gòu)的相關(guān)工作人員將參保人員的醫(yī)療費用信息，通過計算機中的“接口程序”傳輸?shù)结t(yī)療保險的信息系統(tǒng)當中，并將其與“醫(yī)保目錄”進行自動對比與分析，根據(jù)原先設定的分檔比例對最終的報銷狀況進行計算。其主要的特點就是，較人工審核具有更高的效率，不僅準確度較高，而且工作具有較強的延展性，具有良好的審核效果。

二、結(jié)束語

綜上所述，通過對參保人員異地就醫(yī)的相關(guān)管理模式的創(chuàng)建，可以有效實現(xiàn)全國性的以及就醫(yī)直接結(jié)算，通過相關(guān)勞動保障部門以及相關(guān)機構(gòu)的帶動，對異地就醫(yī)參保人員的結(jié)算、醫(yī)保管理以及服務的相關(guān)辦法與措施的大力推行，可以有效實現(xiàn)跨區(qū)域的就醫(yī)管理，從而實現(xiàn)異地就醫(yī)管理的不斷完善與創(chuàng)新。

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