安乾，王兵，崔文軍，司江濤，王穎

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052)

隨著開放性手術(shù)(open surgical repair, OSR)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair, EVAR)在理論研究和技術(shù)層面的不斷進(jìn)步，腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)的擇期治療死亡率得到明顯的控制(在5%以內(nèi))，但與之不同，破裂腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA)仍然有極高的死亡率[1-4]。目前EVAR已成為RAAA的重要備選治療方法[5-6]，但傳統(tǒng)OSR和EVAR的臨床優(yōu)劣對比研究結(jié)果仍不盡相同。我們對近年來我院應(yīng)用EVAR和OSR治療RAAA共32例進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本研究的均為2008年1月至2013年7月間我院血管外科急診收治的RAAA患者，共32例。患者均有突發(fā)性腹痛、腰痛癥狀，且經(jīng)急診計(jì)算機(jī)斷層掃描(CTA)或血管造影確診。其中腎下型AAA 27例，腎上型AAA 5例；25例破入腹膜后，7例破入腹腔；動脈粥樣硬化性22例，假性動脈瘤4例，白塞病5例，馬方綜合征1例。按照采取的手術(shù)方式把病例分為EVAR組(13例)和OSR組(19例)。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1。本研究在進(jìn)行檢測及采取治療措施前已取得患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。研究所采用的方法及全程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

病人入院或急診時，懷疑AAA破裂者立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、輸液,必要時進(jìn)行輸血等相應(yīng)復(fù)蘇工作，實(shí)時檢測血流動力學(xué)，待其相對穩(wěn)定后進(jìn)行CTA或血管造影檢查，以明確瘤體解剖條件并作為手術(shù)方案的參考指標(biāo)。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，通知血庫大量備血(予患者輸大量濃縮紅細(xì)胞對其有利[7])。

表1兩組患者一般情況比較表

項(xiàng) 目EVAR組(n=13)OSR組(n=19)年齡/歲74±669±10(男∶女)/例10∶315∶4合并高血壓/例20(83.3)16(53.3)合并高血脂/例6(25.0)4(13.3)合并糖尿病/例8(33.3)4(13.3)心率/次·min-188±2090±17收縮壓/mmHg116±22110±29血紅蛋白/g·L-197±2690±20血細(xì)胞比容/%27±228±1

1.2.1 EVAR組 根據(jù)解剖學(xué)，近端瘤頸長度在10～15 mm、瘤頸直徑在32 mm以內(nèi)的患者可行EVAR治療，本研究共13例。全身麻醉前若持續(xù)低血壓則選擇局麻下穿刺股動脈置入CODA球囊導(dǎo)管于腫瘤上方進(jìn)行臨時阻斷，并輸液輸血。選擇股動脈作為入路血管，根據(jù)患者情況及手術(shù)條件在超聲引導(dǎo)下先經(jīng)股動脈置入阻斷球囊，并以長鞘固定控制主動脈破裂出血。通過造影確認(rèn)、診斷并測量各部數(shù)據(jù)。根據(jù)患者血管情況、術(shù)者習(xí)慣及當(dāng)時器材條件選擇人工血管。以合適股動脈置入人工血管支架主體以及髂動脈延長支，通過CODA球囊擴(kuò)張各連接口和近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)，最后造影證實(shí)。穿刺點(diǎn)以縫合的方式或血管封堵器封堵。腔內(nèi)修復(fù)治療失敗者視情況立即中轉(zhuǎn)為OSR[8]。

1.2.2 OSR組 全身麻醉，根據(jù)患者情況使用肝素。根據(jù)瘤體大小、部位以及病人的體型情況選擇從劍突至恥骨聯(lián)合的腹正中切口或者胸腹聯(lián)合切口。進(jìn)入腹腔后，充分快速游離瘤體近端及雙側(cè)髂動脈，并盡快控制近端主動脈以減少出血。清除血腫血塊等病理組織，剖開主動脈瘤壁。分析當(dāng)時情況選擇分叉型或管型PTFE人工血管繼續(xù)進(jìn)行腹主動脈置換術(shù)。置換后人工血管近端端吻合，與瘤體近端主動脈采用端端或端側(cè)吻合，與雙側(cè)髂總或髂外動脈采用端端或端側(cè)吻合，完畢后清除血栓，于人工血管外將動脈瘤壁和腹膜后組織包裹縫合以加固。腹腔壓力高者延期關(guān)腹。術(shù)中給予保暖。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察病人圍術(shù)期或術(shù)后30 d的死亡率，次要觀察手術(shù)時間、內(nèi)漏發(fā)生率、術(shù)中失血量及輸血量(含自體血回輸血量)、輸液量、禁食時間、重癥監(jiān)護(hù)病房治療時間、首次離床活動時間、住院總時間，以及高腹壓發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、與本次疾病手術(shù)治療相關(guān)的二次有創(chuàng)干預(yù)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用Fisher確切概率法和卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的手術(shù)情況及治療效果如表2所示。EVAR組術(shù)后24 h內(nèi)無死亡，30 d內(nèi)有1例患者死亡，30 d死亡率為7.69%，其余12例患者隨訪6～24個月，其中2例發(fā)生內(nèi)漏，4例發(fā)生與移植物相關(guān)的不良事件，2例在36個月內(nèi)需進(jìn)行二次手術(shù)干預(yù)(其中1例為支架塌陷導(dǎo)致血栓形成，另1例為右側(cè)髂血管破裂)。OSR組術(shù)后24 h內(nèi)1例死亡，30 d內(nèi)共有4例患者死亡，30 d死亡率為21.05%，其余15例患者隨訪6～24個月，其中10例發(fā)生不良事件(包括傷口感染2例、消化道出血2例、呼吸功能衰竭6例、心率異常7例、多器官相關(guān)功能衰竭5例)，5例在36個月內(nèi)需進(jìn)行二次手術(shù)干預(yù)。其他如手術(shù)時間、術(shù)中失血量及輸血量(含自體血回輸血量)、輸液量、禁食時間、ICU治療時間、首次離床活動時間、住院總時間以及高腹壓發(fā)生率等詳見表2。

3 討 論

目前有大量研究表明，EVAR比OSR更具有優(yōu)勢，能使患者獲益更多。2013年一項(xiàng)對21 206例RAAA患者的回顧性分析研究指出，行EVAR的患者與行OSR者比較，死亡率較低，術(shù)后并發(fā)癥更少而且住院時間更短[9]。有學(xué)者甚至將EVAR推薦為RAAA的一線治療方案[10]。然而，目前國內(nèi)還未見關(guān)于RAAA不同療法比較的大型臨床研究報(bào)告，但亦有報(bào)告指出EVAR的優(yōu)勢，EVAR組30 d死亡率明顯降低，平均出血量、輸血量和輸液量明顯減少，平均手術(shù)時間和住院時間明顯縮短，EVAR組圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[11]。另一方面，有研究稱兩種療法無明顯差異，而且EVAR的適用是具有局限性的。有研究[12]對目前3項(xiàng)比較OSR和EVAR治療RAAA的療效隨機(jī)對照研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，EVAR術(shù)后30 d死亡率與OSR相比未見明顯優(yōu)勢。

項(xiàng) 目EVAR(n=13)OSR(n=19)死亡率/%7.6921.05a手術(shù)時間/min187±42354±108a失血量/ml236±983 880±420a輸血量/ml1 260±86021 846±4 384a輸液量/ml1 894±6393 985±1 136a禁食時間/d5.3±38.8±4.5高腹壓發(fā)生率/%15.385.26a首次離床活動時間/d6.4±3.812.7±3.6ICU治療時間/d2.7±3.15.8±2.6總住院時間/d15.1±4.821.2±5.3a二次干預(yù)率/%15.3826.32內(nèi)漏發(fā)生率/%15.380a不良事件發(fā)生率/%30.7652.62a

a 與EVAR組比較，P<0.05

RAAA是血管外科危險(xiǎn)性極高的疾病之一，早期多采用OSR進(jìn)行治療，OSR長期以來被認(rèn)為是RAAA的標(biāo)準(zhǔn)外科治療策略。OSR多采取正中切口入路，除了獲得良好的暴露，還可以廣泛了解臟器情況并迅速控制腹腔上方的主動脈干。有學(xué)者認(rèn)為推開小腸和十二指腸后即在中腹膜后方對主動脈進(jìn)行控制的效果更好，但不適用于低血壓的患者[13-14]。目前臨床應(yīng)用OSR治療RAAA已是一種技術(shù)純熟，且對其治療過程及預(yù)后比較有經(jīng)驗(yàn)的治療方案。而隨著技術(shù)的發(fā)展，越來越多的血管外科醫(yī)生愿意嘗試采用EVAR治療RAAA，若在EVAR過程中發(fā)現(xiàn)不適合繼續(xù)進(jìn)行或治療失敗，也可中轉(zhuǎn)行OSR繼續(xù)治療，通常能取得較滿意的療效。本研究結(jié)果顯示，EVAR組的臨床治療效果較好，30 d死亡率、住院時間、不良事件發(fā)生率均優(yōu)于OSR組，而手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血輸液量亦優(yōu)于OSR組，由此可見EVAR的治療優(yōu)勢，可使患者獲益更多，減輕其痛苦，這與文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]相似。但本研究屬回顧性分析，術(shù)前血流動力學(xué)情況可能會影響病例的選擇。因此，無論是EVAR還是OSR，術(shù)前均需要監(jiān)測患者血流動力學(xué)情況，而這是影響治療策略的重要因素。EVAR術(shù)中置入的CODA阻斷球囊可減少由于手術(shù)或病灶引起的失血，有利于減少低血壓、休克等的發(fā)生，并能維持重要器官組織的血液循環(huán)，因此也是縮短手術(shù)時間、減少感染幾率、利于患者術(shù)后恢復(fù)的有利因素。

關(guān)于EVAR是否應(yīng)成為臨床治療RAAA的首選方案仍然存在爭議。支持方主要基于非隨機(jī)對照試驗(yàn)研究顯示的EVAR治療優(yōu)勢，但EVAR組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯縮短[15]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，EVAR的內(nèi)漏仍然是臨床的主要問題，尤其在急診EVAR中嚴(yán)重內(nèi)漏可能會導(dǎo)致治療失敗。但多數(shù)研究顯示急診內(nèi)漏發(fā)生率尚可接受。不過，還是要結(jié)合術(shù)前破裂動脈瘤范圍、周圍累及情況，準(zhǔn)確評估瘤體解剖學(xué)是否適合植入移植物。

急診收治的RAAA患者往往個體情況差別較大，年齡、肥胖情況、疾病史等均會存在差異，而重點(diǎn)是患者的血流動力學(xué)與瘤體的解剖學(xué)差異，急診時需快速、高效地作出評估并立即選擇最利于患者的治療策略。通過本研究作者認(rèn)為，需要綜合考慮患者年齡、血流動力學(xué)與瘤體解剖情況?；颊叨喔啐g且往往合并有高血壓、冠心病、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素，OSR風(fēng)險(xiǎn)高且耐受力差，選擇EVAR治療相對更為安全。雖然OSR風(fēng)險(xiǎn)高且預(yù)后比EVAR差，但適用范圍廣，臨床應(yīng)用技術(shù)水平以及搶救程序比較合理成熟，特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)選擇OSR。而對是否將EVAR作為治療RAAA的首選策略仍然缺乏長期大量的樣本研究支持，因此臨床上仍需根據(jù)患者狀況以及血管外科中心的經(jīng)驗(yàn)為患者快速選出最佳治療方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] HEIKKINEN M M,SALENIUS M J P,AUVINEN M O.Ruptured abdominal aortic aneurysm in a well-defined geographic area[J].J Vasc Surg,2002,36(2):291-296.

[2] WANHAINEN A,BYLUND N,BJORCK M.Outcome after abdominal aortic aneurysm repair in Sweden 1994-2005[J].B J Surg,2008,95(5):564-570.

[3] BOWN M J,SUTTON A J,BELL P R,et al.A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair[J].B J Surg,2002,89(6):714-730.

[4] 楊茂農(nóng),胥方元,王毅,等.肺心合劑對肺動脈高壓大鼠肺血管重建的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2004,11(4):231-234.

[5] MARIN M L,VEITH F J,CYNAMON J,et al.Initial experience with transluminally placed endovascular grafts for the treatment of complex vascular lesions[J].A Surg,1995,222(4):449-465.

[6] AKAI A,WATANABE Y,HOSHINA K,et al.Family history of aortic aneurysm is an independent risk factor for more rapid growth of small abdominal aortic aneurysms in Japan[J].J Vasc Surg,2014,61(2):287-290.

[7] MELL M W,O’NEIL A S,CALLCUT R A,et al.Effect of early plasma transfusion on mortality in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm[J].Surg,2010,148(5):955-962.

[8] STARNES B W,QUIROGA E,HUTTER C,et al.Management of ruptured abdominal aortic aneurysm in the endovascular era[J].J Vasc Surg,2010,51(1):9-17.

[9] PARK B D,AZEFOR N,HUANG C C,et al.Trends in treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm:impact of endovascular repair and implications for future care[J].J A Coll Surg,2013,216(4):745-754.

[10]NIKOLAOS P,DEMETRIOS M,GEORGIOS K,et al.Open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm[J].J Vasc Surg,2016,22(1):34-44.

[11]曾慶龍,楊根歡,劉昌偉,等.破裂腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開放手術(shù)療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(6):624-628.

[12]CASTELLI P,CARONNO R,PIFFARETTI G,et al.Ruptured abdominal aortic aneurysm:endovascular treatment[J].Abdom Imaging,2005,30(3):263-269.

[13]李雪松,戈小虎.破裂腹主動脈瘤的治療體會[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010(9):1041-1043.

[14]符偉國,郭寶磊.破裂腹主動脈瘤的處理要點(diǎn)[J].外科理論與實(shí)踐,2015(4):294-297.

[15]van BEEK S C,CONIJN A P,KOELEMAY M J,et al.Editor’s Choice-Endovascular aneurysm repair versus open repair for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm:a systematic review and meta-analysis of short-term survival[J].J Vasc Surg,2014,47(6):593-602.