汪小軍，秦入結(jié)，任春朋，孫鵬浩，李垠

(徐州醫(yī)科大學(xué) 附屬連云港醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

腰椎管狹窄癥患者呈逐年增多趨勢(shì)，且常合并腰椎不穩(wěn)，從而導(dǎo)致患者癥狀逐漸加重，最終引起局限性嚴(yán)重殘疾而影響生活質(zhì)量[1]。對(duì)保守治療無(wú)效者行椎管減壓、椎間融合及內(nèi)固定手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)[2]。目前常用的手術(shù)治療方法包括經(jīng)腰椎后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。傳統(tǒng)PLIF術(shù)一直是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞較多，增加脊柱失穩(wěn)因素，易致術(shù)后神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。作者收集了我院2014年7月至2017年2月間應(yīng)用改良TLIF并個(gè)性化有限椎板減壓術(shù)與PLIF術(shù)治療不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥患者93例的臨床資料，對(duì)比其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥患者術(shù)后均獲6～10個(gè)月(平均6.5個(gè)月)的隨訪。其中47例行改良TLIF并個(gè)性化有限椎板減壓術(shù)者為改良TLIF組(T組)，46例行PLIF術(shù)者為PLIF組(P組)。男45例，女48例，年齡45～68歲，平均52.6歲。單節(jié)段狹窄伴不穩(wěn)70例，雙節(jié)段狹窄伴不穩(wěn)23例。兩組患者的年齡(t=0.97，P=0.33)、性別構(gòu)成比(χ2=0.14，P=0.93)、涉及腰椎病變節(jié)段(χ2=0.14，P=0.93)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1兩組患者一般資料比較

項(xiàng) 目 T組(n=47)P組(n=46)性別男 23(48.9%)22(47.8%)女24(51.1%)24(52.2%)年齡/歲44±1245±11 L4～519(40.4%)18(39.1%)節(jié)段 L5～S117(36.2%)16(34.8%) L4～5+L5～S111(23.4%)12(26.1%)

注：(1)表中數(shù)據(jù)單位除標(biāo)注者外均為例；(2)括號(hào)中為構(gòu)成比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰痛伴下肢根性痛或間歇性跛行，CT和MRI證實(shí)病變節(jié)段腰椎管狹窄；(2)腰椎應(yīng)力位X線片顯示相鄰的兩個(gè)椎節(jié)在過(guò)伸與過(guò)屈時(shí)位移≥3 mm或同一椎間隙的上下終板角度前后變化≥15°[3]；(3)正規(guī)保守治療半年以上效果差，并在我院行PLIF或改良TLIF結(jié)合椎板有限減壓者；(4)術(shù)后獲得完整隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他神經(jīng)病變、感染、腫瘤、精神異常等疾患者；(2)Ⅱ度以上滑脫者；(3)既往有腰椎手術(shù)病史伴廣泛硬膜外瘢痕者；(4)顯著腰椎畸形或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.3 手術(shù)方法

P組：氣管插管全麻，俯臥位，棘突正中縱向切口，常規(guī)置入椎弓根螺釘。切除相應(yīng)棘上及棘間韌帶，對(duì)責(zé)任節(jié)段行全椎板切除減壓及神經(jīng)根管減壓，在充分減壓前提下盡量減少關(guān)節(jié)突破壞，利用專用器械清理椎間隙，在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實(shí)。后方中央置放型號(hào)適宜的單枚含松質(zhì)骨粒的椎間融合器，上緊內(nèi)固定，透視確認(rèn)內(nèi)固定物位置滿意，止血沖洗后關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流管1根。

T組：麻醉、體位、切口及椎弓根釘置入方式同P組。選擇有下肢神經(jīng)根性癥狀一側(cè)，鑿除責(zé)任節(jié)段下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突的上內(nèi)側(cè)部分，去掉椎間孔部分后壁，并切除同側(cè)椎板下1/2～2/3部分，對(duì)神經(jīng)根管及中央管減壓，利用專用器械清理椎間隙髓核、纖維環(huán)及軟骨，在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實(shí)，后方斜行置放單枚含松質(zhì)骨粒的椎間融合器，根據(jù)個(gè)體影像學(xué)及探查所見(jiàn)，行對(duì)側(cè)選擇性椎板開(kāi)窗減壓，其它同P組。

1.4 術(shù)后處理及資料采集

圍術(shù)期使用抗生素24 h，24～48 h拔出引流管，3～5 d酌情使用脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物輔助治療；24 h后開(kāi)始漸進(jìn)性直腿抬高鍛煉，5 d后行腰背肌鍛煉，3周后在腰圍保護(hù)下站立和試行走，腰圍佩戴2～4個(gè)月，逐漸適應(yīng)日常生活和工作，6個(gè)月內(nèi)勿行重體力勞動(dòng)。

術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)利用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)對(duì)兩組患者腰痛、腿痛情況進(jìn)行評(píng)定。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分評(píng)估患者腰椎功能改善情況。術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用JOA評(píng)分改善率(the rate of improved JOA score, RIS)來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效。RIS=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)]×100%。標(biāo)準(zhǔn)：RIS≥75%為優(yōu),RIS 50%～74%為良,RIS 25%～49%為中,RIS≤24%或低于術(shù)前為差。術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，以椎骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁、伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度<4°為植骨已融合[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況比較

T組和P組術(shù)中出血量分別為(147.1±32.2)ml和(357.8±63.5)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.124，P<0.01)；手術(shù)時(shí)間分別為(121.6±19.0) min和(131.5±16.1)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.700,P=0.008)。

2.2 兩組患者腰痛和腿痛的VAS比較

兩組患者術(shù)后1、3和6個(gè)月時(shí)腰、腿痛VAS較術(shù)前均明顯改善(P<0.01)，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)腰、腿痛VAS及術(shù)后1個(gè)月時(shí)腿痛VAS組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但P組術(shù)后1個(gè)月時(shí)腰痛VAS高于T組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪點(diǎn)腰痛和腿痛的VAS比較

組別n術(shù) 前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAS腰-VAS腿-VAST組475.2±0.97.5±0.82.2±0.5a2.0±0.5b1.9±0.3a1.2±0.4b1.6±0.3a1.1±0.4bP組465.2±0.87.3±0.72.4±0.4a1.9±0.6b2.1±0.8a1.3±0.3b1.5±0.3a1.0±0.3bt值-0.0721.141-2.5620.692-1.507-1.7800.5761.358P值0.89430.2570.0120.4910.1370.0790.5660.178

a腰-VAS與術(shù)前比較，P<0.01; b腿-VAS與術(shù)前比較，P<0.01

2.3 兩組患者JOA評(píng)分及JOA評(píng)分改善率比較

術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者JOA評(píng)分較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)，而相同時(shí)間點(diǎn)兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。T組JOA評(píng)分優(yōu)25例，良17例，中5例，差0例；P組優(yōu)22例，良18例，中5例，差1例；評(píng)分改善率T組為89.4%，P組為87．0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.129，P=0.720)。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及植骨融合率比較

兩組均無(wú)內(nèi)固定失效、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后半年，椎間植骨融合率T組為93.61%(44/47)，P組為95.65%(44/46)，兩組植骨融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.191，P=0.662)。并發(fā)癥發(fā)生率T組為8.51%(4/47)，P組為23.91%(11/46)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.077，P=0.043)。T組1例患者出現(xiàn)患肢上位神經(jīng)根痛覺(jué)過(guò)敏癥狀，經(jīng)對(duì)癥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療2周后緩解；2例患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根痛覺(jué)過(guò)敏癥狀，經(jīng)保守治療，末次隨訪時(shí)癥狀明顯緩解；1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，采取頭低腳高位，1周左右消失。P組術(shù)后有4例患者出現(xiàn)患肢上位神經(jīng)根感覺(jué)異常(2例痛覺(jué)過(guò)敏和2例麻木)，行對(duì)癥保守治療好轉(zhuǎn)，其中1例末次隨訪時(shí)仍有感覺(jué)麻木；1例術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜輕度撕裂，術(shù)中即時(shí)修補(bǔ)，2例出現(xiàn)腦脊液漏，采取頭低腳高位，局部加壓處理，2周左右消失；3例出現(xiàn)腰背肌乏力，1例術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留，給予局部按摩、間斷開(kāi)放尿管后恢復(fù)排尿功能。末次隨訪時(shí)兩組患者均獲得骨性融合。典型手術(shù)病例見(jiàn)圖1和圖2。

表3兩組患者JOA評(píng)分比較

組別n術(shù)前JOA評(píng)分術(shù)后半年JOA評(píng)分t值P值T組4714.0±2.423.7±1.7-22.718<0.01P組4614.2±2.524.2±1.1-24.417<0.01t值-0.349-1.512P值0.7280.134

圖1P組術(shù)后X線片
A.正位； B.側(cè)位

3 討 論

不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥是因腰椎退變不穩(wěn)引起黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，從而引起椎管和根管狹窄，壓迫神經(jīng)根使之缺血、水腫，從而出現(xiàn)間歇性跛行、腰腿疼痛、麻木等癥候群。保守治療僅能緩解神經(jīng)組織炎性水腫，卻不能解決椎管腔狹小及椎節(jié)不穩(wěn)等問(wèn)題，仍需手術(shù)干預(yù)[5]。近年來(lái)，PLIF與TLIF技術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎不穩(wěn)定等退變性疾病的兩個(gè)主要術(shù)式[6]，兩種術(shù)式均可行神經(jīng)減壓、責(zé)任節(jié)段融合固定及維持脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而改善患者癥狀。本研究中所有患者腰腿痛癥狀較術(shù)前均明顯改善證實(shí)了這一點(diǎn)。我們采用的改良TLIF加對(duì)側(cè)椎板開(kāi)窗術(shù)保留了對(duì)側(cè)大部分椎板，相對(duì)增加了骨融合接觸面積，理論上融合效果優(yōu)于全椎板切除的PLIF術(shù)，所有隨訪患者均獲較好的椎間融合率。有文獻(xiàn)報(bào)道，PLIF手術(shù)有較高的神經(jīng)根及椎旁肌損傷幾率[7]?？紤]術(shù)中對(duì)椎旁肌持續(xù)牽拉易造成醫(yī)源性椎旁肌損傷，直接影響術(shù)后腰背肌功能的恢復(fù)。本研究中術(shù)后1個(gè)月時(shí)腰痛VAS P組高于T組，3個(gè)月后腰背肌功能基本恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組腰痛VAS又無(wú)差異。另外，PLIF術(shù)在置入椎間融合器的過(guò)程中，相應(yīng)神經(jīng)根張力力較高[8]，神經(jīng)根和硬膜囊在術(shù)中需被拉至一側(cè)，容易被損傷。本研究中P組就有2例出現(xiàn)腦脊液漏，1例硬脊膜輕度撕裂。而我們所應(yīng)用的工作區(qū)域內(nèi)移的改良TLIF術(shù)[8]，擴(kuò)大了處理終板及植骨所需的操作空間，對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊牽拉少，從而降低了神經(jīng)及硬膜損傷幾率，僅1例出現(xiàn)腦脊液漏。Yan等[9]研究表明TLIF手術(shù)能減少脊神經(jīng)炎的幾率。本研究P組3例出現(xiàn)上位神經(jīng)根癥狀，T組出現(xiàn)1例。這一點(diǎn)曾有學(xué)者[10]報(bào)道，可能是術(shù)中為了達(dá)到徹底的椎間孔、側(cè)隱窩減壓而使操作區(qū)域偏外，刺激或損傷上位神經(jīng)。另外，責(zé)任節(jié)段減壓后因鄰近受壓神經(jīng)組織向減壓區(qū)的漂移很可能是造成上位神經(jīng)牽拉的另一重要原因，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。需要說(shuō)明的是，本研究T組2例患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀。作者認(rèn)為，一方面由于患者較重一側(cè)癥狀掩蓋了對(duì)側(cè)癥狀，另一方面，有研究指出TLIF術(shù)式本身存在對(duì)側(cè)神經(jīng)根管及椎管減壓的局限性[11]。我們希望通過(guò)常規(guī)行對(duì)側(cè)椎板開(kāi)窗減壓，擴(kuò)大椎管內(nèi)環(huán)境，緩解因單側(cè)椎板減壓后神經(jīng)組織繼發(fā)性位移對(duì)另一側(cè)神經(jīng)根的牽拉，從而減少術(shù)后對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，這一點(diǎn)有待后續(xù)研究證實(shí)。

圖2T組術(shù)后X線片
A.正位； B.側(cè)位

我們?cè)谂R床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，相同的術(shù)式對(duì)不同狹窄類型的患者療效差異較大。手術(shù)治療的關(guān)鍵是處理好減壓與穩(wěn)定的關(guān)系，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)特征個(gè)性化選擇手術(shù)減壓的范圍，對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行有效減壓。以側(cè)隱窩狹窄為主的，在常規(guī)減壓的同時(shí)，減壓部位側(cè)重于椎板外側(cè)、關(guān)節(jié)突、神經(jīng)根管；以中央管狹窄為主者，減壓部位側(cè)重于中央管、后縱韌帶甚至棘突下方的前半部分的處理；對(duì)于中央椎管及側(cè)隱窩均受壓嚴(yán)重者，擴(kuò)大減壓范圍，既注重側(cè)隱窩與神經(jīng)根管的減壓，也兼顧中央管的減壓。因此，對(duì)單側(cè)下肢癥狀或伴輕度對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀的患者，我們更推薦采用改良TLIF加對(duì)側(cè)個(gè)性化開(kāi)窗減壓的手術(shù)方式，對(duì)雙側(cè)壓迫癥狀均較重患者建議采用PLIF術(shù)式，整體臨床療效二者無(wú)明顯差異?？傮w來(lái)說(shuō)，這兩種手術(shù)都是治療腰椎管狹窄伴腰椎不穩(wěn)的有效術(shù)式，但改良TLIF加對(duì)側(cè)個(gè)性化開(kāi)窗減壓術(shù)在手術(shù)時(shí)間、失血量、神經(jīng)及硬脊膜損傷并發(fā)癥等指標(biāo)上都優(yōu)于PLIF術(shù)，符合當(dāng)今精準(zhǔn)減壓及微創(chuàng)的理念。

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