羅二飛，鄢高亮，錢昊，秦雨涵，劉鉅川，馬長樂，彭中興，湯成春

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 21009； 2.東南大學附屬中大醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 南京 21009)

冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化(China PEACE)研究對2001年至2011年13 815例ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者的分析數(shù)據(jù)顯示，急性心肌梗死患者住院率呈逐年上升趨勢[1]。早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預后的關(guān)鍵，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是目前廣泛開展的心肌再灌注治療的有效手段[2-3]。同時，早期風險分層對預后判斷和指導診療決策有重要意義。貧血和高血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平在STEMI患者中都較常見，但目前Hb水平對STEMI患者預后的影響仍存在一定爭議。貧血是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者住院期間和30 d 之內(nèi)的近期發(fā)生心血管事件的獨立預測因子[4]，但貧血對ACS患者長期預后的預測作用存在不同的看法，al Falluji等[5]發(fā)現(xiàn)，貧血對這些患者的1年死亡率沒有直接預測作用。并且貧血在不同類型心肌梗死(STEMI與Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者中的預測價值也不盡相同[6]。有研究稱，在STEMI患者中，入院時貧血應被視為一個額外的風險因素[4]。與此同時，高Hb水平與心血管風險是否具有相關(guān)性仍然不清楚。有研究指出，過低或者過高的Hb水平都將增加心血管不良事件的發(fā)生率[7]。與此同時，目前臨床常用的幾種危險分層評分針對的是ACS患者，均來自于國外的模型，也不是專門針對STEMI或NSTEMI的模型。Yang等[8]在2017歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)年會上公布了中國心肌梗死注冊登記研究-ST段抬高型心肌梗死(the China Acute Myocardial Infarction registry-ST segment elevation myocardial infarction, CAMI-STEMI)評分，與同類的其他評分相比，CAMI的這個評分簡單實用，不需要抽血化驗及問病史，在中國STEMI患者住院死亡率的預測精度與心肌梗死溶栓治療臨床試驗(the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)評分、全球急性冠狀動脈綜合征注冊(the Global Registration of Acute Coronary Syndromes Events, GRACE)評分相似。本研究擬探討Hb水平及CAMI-STEMI評分對STEMI患者PCI術(shù)后預后的預測價值，為進一步完善STEMI危險分層及優(yōu)化心肌梗死治療方案提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選擇2013年6月至2016年4月于東南大學附屬中大醫(yī)院住院的經(jīng)臨床確診為STEMI并行PCI的病例。納入標準：符合文獻[2]關(guān)于STEMI的診斷標準。排除標準：近期(3個月)內(nèi)有重大手術(shù)、外傷及出血史；有抗凝和抗血小板治療禁忌證；有嚴重的肝、腎功能損傷；患有惡性腫瘤；臨床資料或冠狀動脈造影資料不全。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者入院第1次Hb值分為3組，組1(男姓Hb<120 g·L-1，女姓Hb<110 g·L-1，共42例)、組2(男姓120 g·L-1≤Hb<160 g·L-1，女姓110 g·L-1≤Hb<150 g·L-1，共278例)、組3(男姓Hb≥160 g·L-1，女姓Hb≥150 g·L-1，共40例)。

1.2.2 Hb水平檢測 入院后24 h內(nèi)采集靜脈血檢測Hb水平，并測定血糖、血脂、肌酐等生化指標。

1.2.3 CAMI-STEMI評分計算 ESC公布的CAMI-STEMI評分包括7個變量：女性(1分)，心率(HR)≥100次·min(2分)，年齡≥70歲(2分)，收縮壓≤115 mmHg(2分)，Killip分級>1(2分)，心跳驟停(4分)和前壁梗死(1分)。記錄各患者上述資料情況并計算CAMI-STEMI評分。

1.2.4 PCI PCI包括對梗死相關(guān)血管進行球囊擴張術(shù)和(或)支架置入術(shù)。所有患者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg，術(shù)后長期口服阿司匹林(100 mg，每天1次)、替格瑞洛(90 mg，每天2次)或氯吡格雷(75 mg，每天1次)。術(shù)中常規(guī)肝素化，術(shù)后肝素酌情使用；術(shù)中和術(shù)后替羅非班酌情使用，無禁忌情況下3組患者均常規(guī)使用他汀類藥物、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

1.2.5 事件及定義 主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebral events, MACCE)包括全因死亡、靶血管病變重建、隨訪期間發(fā)生的心肌梗死、需要住院治療的不穩(wěn)定心絞痛和心功能衰竭、腦卒中或者一過性腦缺血。終點為隨訪期間(PCI術(shù)后30 d、6個月)出現(xiàn)MACCE。

1.2.6 臨床隨訪 所有患者隨訪由心血管內(nèi)科醫(yī)生完成，隨訪方式包括電話隨訪及門診隨訪。所有納入該研究的患者均自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基線臨床資料

3組患者基線臨床資料見表1，血細胞分析及生化指標見表2，冠脈造影及心臟彩超結(jié)果見表3。本研究378例患者入選，失訪18例(占4.8%)，最終360例患者納入研究。3組間在年齡、女性比例、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、心率、Killip分級>1比例、鉀離子濃度、白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白、術(shù)中行血栓抽吸比例等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，余指標3組間差異無統(tǒng)計學意義。平均年齡組3<組2<組1，女性患者比例組3<組2<組1。

表13組患者基線臨床資料比較

資 料組1(n=42)組2(n=278)組3(n=40)P值女 性17(40.5%)65(23.4%)1(2.5%)<0.001年齡≥70歲25(59.5%)101(36.3%)1(2.5%)<0.001心率≥100次·min-16(14.3%)28(10.1%)3(7.5%)0.031血壓≤115 mmHg20(47.6%)84(30.2%)4(10%)0.001Killip分級>118(12.9%)50(18.0%)2(5.0%)<0.001心臟驟停1(2.4%)1(0.4%)0(0)0.142前壁心肌梗死18(42.9%)127(45.7%)25(62.5%)0.115BMI/kg·m-222.91±3.3624.51±3.3725.65±3.070.010吸煙史28(66.7%)152(54.7%)12(30%)0.003高血壓病病史27(64.3%)171(61.5%)27(67.5%)0.834糖尿病病史16(38.1%)66(23.7%)9(22.5%)0.125

注：表中數(shù)據(jù)單位除標注者外均為例；括號內(nèi)為所占比例

表23組患者血細胞分析及生化指標比較

指 標組1(n=42)組2(n=278)組3(n=40)P值Hb濃度/g·L-1108(99～112)139(130～147)168(161～174)0.000K+濃度/mmol·L-13.9(3.6～4.3)3.8(3.5～4.0)3.6(3.3～3.9)0.010白蛋白水平/g·L-132.5±5.337.4±4.539.4±5.4<0.001丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性/IU·L-126(15～53)37(25～58)48(34～82)0.001天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性/IU·L-185(31～141)112(46～202)114(59～266)0.034肌酸激酶活性/IU·L-1560(139～1 288)1 028(279～2 043)1 249(275～2 267)0.018肌酐濃度/mmol·L-1107(72～141.5)81(69～97)85.5(69.5～100)0.006總膽固醇水平/mmol·L-13.7(3.4～4.4)4.6(3.9～5.4)4.8(4.3～5.6)<0.001低密度脂蛋白水平/mmol·L-12.4(2.0～2.7)2.9(2.4～3.4)2.8(2.5～3.4)0.001

表33組患者冠脈造影及心臟彩超結(jié)果比較

檢查項目組1(n=42)組2(n=278)組3(n=40)P值冠脈造影 病變支數(shù)3(2～4)3(2～4)3(1.5～3)0.089 三支病變20(47.6%)146(52.5%)13(32.5%)0.058 冠脈內(nèi)血栓19(45.2%)169(60.8%)27(67.5%)0.091 血栓抽吸16(38.1%)162(58.3%)26(65.0%)0.026術(shù)后心臟彩超 左心室射血分數(shù)0.53(0.4～0.62)0.54(0.47～0.61)0.56(0.5～0.63)0.242 室壁節(jié)段性運動異常27(64.3%)200(71.9%)30(75%)0.513

注：表中病變支數(shù)和左心室射血分數(shù)用P50(P25～P75)表示，其余指標單位均為例，且括號內(nèi)為所占比例

2.2 臨床隨訪及結(jié)果

各組患者CAMI-STEMI評分及術(shù)后隨訪情況見表4。通過Kaplan-Meier曲線描繪出3組患者隨訪MACCE-free生存曲線，見圖1。多因素Cox逐步回歸顯示，在校正其他因素后，CAMI-STEMI評分是患者術(shù)后30 d MACCE發(fā)生率的獨立預測因子(OR為1.225，95%CI為1.067～1.406，P=0.004)，30 d的Cox 回歸模型包括：CAMI-STEMI評分、血紅蛋白分組、白蛋白、術(shù)中行血栓抽吸比例、左心室射血分數(shù)(LVEF)；貧血是患者術(shù)后6個月MACCE發(fā)生率的獨立預測因子(OR為2.071，95%CI為1.178～3.461，P=0.011)，無糖尿病的患者術(shù)后6個月MACCE發(fā)生率較低(OR為0.585，95%CI為0.363～0.944，P=0.028)，6個月的Cox回歸模型包括CAMI-STEMI評分、Hb分組、糖尿病病史、肌酐。

表43組患者CAMI-STEMI評分及隨訪結(jié)果

組別CAMI-STEMI評分術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生MACCE例數(shù)術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生MACCE例數(shù)組14(3～6)10(23.8%)16(38.1%)組22(1～4)31(11.2%)57(20.5%)組31(0.5～1)2(5.0%)5(12.5%)P值<0.0010.0210.014

注：表中CAMI-STEMI評分用P50(P25～P75)表示，其余指標括號內(nèi)為所占比例

3 討 論

既往研究顯示，貧血在ACS患者中很普遍，因各個臨床研究應用的診斷標準和研究人群不同，貧血在ACS患者中的發(fā)生率從10%～43.4%不等[9]。一項關(guān)于ACS患者貧血與預后的系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示：與非貧血患者相比，貧血患者的短期死亡率、長期死亡率及心力衰竭、心源性休克、大出血發(fā)生率均增加；貧血可能成為ACS患者危險分層的獨立預測因子[10]。Younge等[11]研究顯示，貧血的存在和嚴重程度是ACS后高住院率和高長期死亡率的重要預測指標。STEMI是嚴重威脅人類生命的危重癥，以往Hb水平對冠心病患者預后影響的研究多集中在ACS患者中，針對STEMI患者的研究較少。貧血和高Hb水平在STEMI患者中都較常見，但目前Hb水平對STEMI預后的影響仍存在一定爭議[12]。王崇慧等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于行PCI的STEMI患者，基線Hb水平<120 g·L-1與隨訪期間不良反應、MACE發(fā)生率及死亡率升高有顯著相關(guān)性。Zhang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對于STEMI患者，入院時Hb水平降低可獨立預測1年MACE，特別是LVEF>48%的患者。同時，Reinecke等[15]研究顯示，Hb水平與冠心病預后的關(guān)系呈J/U型，顯示高Hb水平與冠心病預后差相關(guān)。李全等[16]研究顯示，高Hb水平與冠心病患者的不良心血管事件連續(xù)相關(guān)，是冠心病預后的獨立預測因素，臨床工作中需要注意Hb水平對冠心病的預后意義，從而進一步優(yōu)化臨床治療方案。

圖13組患者隨訪MACCE-free生存曲線

本研究結(jié)果顯示，男性及吸煙的STEMI患者Hb水平較高，而且隨著年齡的增加，Hb水平明顯下降。低Hb水平的STEMI患者，白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、總膽固醇、低密度脂蛋白水平及術(shù)中行血栓抽吸的比例也偏低，且鉀離子濃度、肌酐濃度、Killip分級>1比例高于高Hb水平的STEMI患者。通過Kaplan-Meier曲線描繪出3組患者隨訪MACCE-free生存曲線提示，3組PCI術(shù)后30 d、6個月MACCE發(fā)生率均隨Hb水平的降低而增高。CAMI-STEMI評分是最新公布的一種簡單實用的危險分層評分系統(tǒng)，不需要抽血化驗及問病史，在中國STEMI患者住院死亡率的預測精度與TIMI評分、GRACE評分相似。本研究顯示，CAMI-STEMI評分是患者術(shù)后30 d MACCE發(fā)生率的獨立預測因子。Hb水平是STEMI患者住院早期最廣泛使用的實驗數(shù)據(jù)，是臨床最常用最經(jīng)濟的檢查之一，且結(jié)果穩(wěn)定，易于觀察。本研究顯示，貧血是患者術(shù)后6個月MACCE發(fā)生率的獨立預測因子，但與Reinecke等研究結(jié)果不同的是，高Hb水平對術(shù)后6個月MACCE發(fā)生率無明確的預測作用。

本研究的局限性在于：系回顧性研究，患者僅限于東南大學附屬中大醫(yī)院且數(shù)量有限，本研究不是標準的隨機對照試驗，存在選擇偏倚。對于急性心肌梗死患者，雖然美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)指南建議對ACS患者進行篩選并糾正貧血,但由于缺乏足夠的臨床資料的支持,尚未確定理想的靶Hb水平[9]，有待更大樣本量、更多Hb亞組、更長隨訪時間、多中心的試驗進一步確定，為優(yōu)化心肌梗死治療方案提供思路，改善患者預后。

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