任磊，姚暉，劉春鳳，徐林霞，周業(yè)江

(西南醫(yī)科大學(xué) 附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤[1-2]，發(fā)病率呈增高趨勢[3-4]，其治療目前以手術(shù)為主。雖然解剖學(xué)研究不斷發(fā)展、手術(shù)技術(shù)和模式不斷改進(jìn)、管狀吻合器已廣泛使用，仍有20%～30%的直腸癌患者需行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，如何提高M(jìn)iles術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量成為關(guān)注重點(diǎn)，而造瘺口各種并發(fā)癥直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]，因此如何減少造口并發(fā)癥發(fā)生幾率顯得格外重要。作者回顧分析我院58例行Miles術(shù)患者的臨床資料，評價(jià)管狀吻合器和腹膜外造瘺在Miles術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年1月至2017年1月期間58例Miles術(shù)患者的臨床資料，其中45例行腹腔鏡手術(shù)，13例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。吻合器造瘺組40例，傳統(tǒng)法造瘺組18例；腹膜外造瘺組32例，腹膜內(nèi)造瘺組26例。吻合器造瘺組患者中位年齡58.50歲，男23例，女17例，33例行腹腔鏡手術(shù)，6例合并糖尿病(DM)，36例術(shù)前腸道準(zhǔn)備滿意；傳統(tǒng)法造瘺組患者中位年齡55.50歲，男10例，女8例，12例行腹腔鏡手術(shù)，5例合并DM，16例術(shù)前腸道準(zhǔn)備滿意；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹膜外造瘺組患者中位年齡58.10歲，男19例，女13例，27例行腹腔鏡手術(shù)，4例合并DM，30例術(shù)前腸道準(zhǔn)備滿意；腹膜內(nèi)造瘺組患者中位年齡58.20歲，男14例，女12例，18例行腹腔鏡手術(shù)，7例合并DM，22例術(shù)前腸道準(zhǔn)備滿意；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1各組造瘺患者基本資料比較

組 別n年齡/歲性別手術(shù)方式術(shù)前DM術(shù)前腸道準(zhǔn)備男∶女腹腔鏡 開腹有 無 滿意 不滿意吻合器造瘺組4058.5023∶17 337 634 364 傳統(tǒng)法造瘺組1855.50a10∶8a 126a 513a 162aP值0.1210.8900.3190.432>0.05腹膜外造瘺組3258.1019∶13 275 428 302腹膜內(nèi)造瘺組2658.20b14∶12b 188b 719a 224bP值0.9100.6720.1690.2910.482

a 與吻合器造瘺組比較，P>0.05； b 與腹膜外造瘺組比較，P>0.05

注：表中數(shù)據(jù)單位除年齡外均為例

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

(1) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指檢以及結(jié)腸鏡明確為低位直腸癌；術(shù)前胸腹部增強(qiáng)CT未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及腹腔種植播散，無嚴(yán)重心、肺、腦等疾病，能耐受手術(shù)；術(shù)前未行放、化療，擇期行根治性手術(shù)；剔除腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者；術(shù)后按預(yù)先制定的隨訪標(biāo)準(zhǔn)隨訪。(2) 腸道準(zhǔn)備分級：根據(jù)術(shù)中腸內(nèi)容物質(zhì)與量將術(shù)前腸道準(zhǔn)備分為3個(gè)等級:Ⅰ級為結(jié)腸內(nèi)無糞汁，Ⅱ級為結(jié)腸內(nèi)少量糞汁，Ⅲ級為結(jié)腸內(nèi)較多糞汁。Ⅰ級為腸道準(zhǔn)備滿意，Ⅱ、Ⅲ級為腸道準(zhǔn)備不滿意[6]。(3)患者對造瘺口滿意程度評判：造瘺口平整及呈圓形均評為0分，造瘺口不平整及非圓形均視為1分；利用造瘺口平整計(jì)分加圓形計(jì)分的積分來衡量造瘺口滿意度，0～1分為滿意，2分為不滿意。(4)隨訪標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者出院后每3周來院化療時(shí)復(fù)查隨訪1次，半年后每3個(gè)月1次，1年后每半年1次，2年后每年1次，包括患者造瘺口的排便反射和控便能力、造瘺口的并發(fā)癥。(5)造瘺口位置標(biāo)準(zhǔn)：左側(cè)髂前上棘至臍部連線中點(diǎn)稍上方與腹直肌鞘外側(cè)交界處。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹手術(shù)均由我科直腸腫瘤專業(yè)小組同一名主刀醫(yī)生(主任醫(yī)師)及同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行，按照無瘤原則及全直腸系膜切除(TME)原則進(jìn)行。

1.3.1 手術(shù)方式 術(shù)前標(biāo)記定位擬行乙狀結(jié)腸腹壁造瘺處，標(biāo)記筆作直徑為2.5 cm圓形圖案。

腹腔鏡手術(shù)：采用五孔法。左下腹部Trocar位于擬定造瘺處，按腹腔鏡Miles術(shù)步驟清掃乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管系膜、腸系膜下血管根部淋巴結(jié)及盆壁脂肪淋巴組織，按TME原則游離直腸到達(dá)肛尾韌帶、肛提肌，距腫瘤近段約10 cm處離斷腸管,近端腸管擬備造口；遠(yuǎn)端腸管交會陰操作組進(jìn)行，操作結(jié)束后重建氣腹，沖洗腹腔，留置引流管于盆底經(jīng)會陰部切口外側(cè)引出，重建盆底。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)：全麻后利用電刀按標(biāo)準(zhǔn)直腸癌Miles術(shù)進(jìn)行操作。

1.3.2 造瘺乙狀結(jié)腸經(jīng)腹壁拖出方式

1.3.2.1 腹膜外造瘺組 (1) 腹腔鏡手術(shù)：腔鏡操作結(jié)束后取出左下腹Trocar，按術(shù)前擬定標(biāo)記圖案，依次切開皮膚，剔除皮下脂肪，“十”字切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露腹膜，7號絲線“8”字縫合關(guān)閉戳孔處腹膜，重建氣腹，在腹腔鏡引導(dǎo)下，利用手指及卵圓鉗沿著左側(cè)腹壁向髂窩方向鈍性分離腹膜前間隙與腹腔相通，建立潛行腹膜外隧道長15～20 cm，沿途保護(hù)腹膜完整，隧道以容納兩根并行排列的32號胸管，以避免經(jīng)隧道拖出的腸管受壓，將造瘺腸管經(jīng)隧道拖出(避免腸管系膜扭轉(zhuǎn))，高出皮膚3～4 cm，將腹外斜肌腱膜與乙狀結(jié)腸固定4針，關(guān)閉腹腔內(nèi)造瘺腸段與左側(cè)腹壁之間的間隙和隧道腹腔內(nèi)開口(預(yù)計(jì)經(jīng)隧道潛行腸管長度不夠或拖出后未高出皮膚3～4 cm，腔鏡操作時(shí)提前游離左半結(jié)腸至脾區(qū))。(2) 傳統(tǒng)開腹手術(shù)：取同樣造瘺位置，按上述操作顯露腹膜后，利用同樣方法將造瘺腸管經(jīng)隧道拖出，關(guān)閉隧道腹腔內(nèi)開口。

1.3.2.2 腹膜內(nèi)造瘺組 按術(shù)前方案取造瘺口位置，按上述操作顯露腹膜后“十”字切開腹膜，將造瘺乙狀結(jié)腸拖出高出皮膚3～4 cm后，同樣將腹外斜肌腱膜與乙狀結(jié)腸固定4針。

1.3.3 造瘺乙狀結(jié)腸與腹壁皮膚吻合方式

1.3.3.1 吻合器造瘺組 7號絲線荷包縫合結(jié)腸斷端，置入管狀吻合器釘座，收線打結(jié)后置于皮下；7號絲線距皮緣0.2～0.3 cm行荷包縫合，收緊縫線，縫線打結(jié)時(shí)不能過緊(避免皮膚皺縮及吻合時(shí)皮膚切除過多而導(dǎo)致造瘺造不平整和造瘺口過大)，予吻合完成造瘺。

1.3.3.2 傳統(tǒng)法造瘺組 將腹膜和腹外斜肌腱膜與腸管分別間斷縫合4針固定后，間斷縫合造口結(jié)腸與皮膚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 吻合器造瘺組和傳統(tǒng)法造瘺組患者療效比較

造瘺結(jié)腸與腹壁皮膚吻合方式與造瘺腸管經(jīng)腹壁拖出方式無關(guān)(P>0.05)；相比傳統(tǒng)造瘺組，吻合器造瘺組患者造瘺口旁感染發(fā)生率低，對造瘺口更滿意，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2吻合器造瘺組和傳統(tǒng)法造瘺組患者療效比較例

2.2 腹膜外造瘺組和腹膜內(nèi)造瘺組患者療效比較

相比腹膜內(nèi)造瘺組，雖然腹膜外造瘺組患者的造瘺口旁疝和造瘺口脫出/回縮發(fā)生率相對較低，且造瘺口狹窄發(fā)生率相對較高，但三者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹膜外造瘺組造瘺結(jié)腸旁腹內(nèi)疝發(fā)生率低，規(guī)律排便出現(xiàn)時(shí)間早，且規(guī)律排便出現(xiàn)后每天排便次數(shù)少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3腹膜外造瘺組和腹膜內(nèi)造瘺組患者造瘺口并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期療效比較

組 別造瘺口旁疝造瘺腸管旁腹內(nèi)疝造瘺口脫出/回縮造瘺口狹窄有 無有 無有 無有 無規(guī)律排便出現(xiàn)時(shí)間/d每天排便次數(shù)腹膜外造瘺組0 320 322 301 3125.53±5.384.31±1.15腹膜內(nèi)造瘺組2 243 231 250 2628.12±4.135.00±1.30χ2值或t值χ2=0.762χ2=3.894χ2=0.000χ2=0.000t=2.014t=2.140P值0.3830.048>0.05>0.050.0490.037

注：表中數(shù)據(jù)單位除標(biāo)注者外均為例

2.3 造瘺口并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸

5例造瘺口旁感染患者經(jīng)過積極治療后均治愈；2例造口旁疝患者，1例行無張力疝修補(bǔ)后治愈，1例放棄治療，隨訪2年，2例患者均未出現(xiàn)腸梗阻癥狀；3例造瘺口脫出/回縮和2例造瘺口狹窄患者手術(shù)治愈；3例造瘺結(jié)腸旁腹內(nèi)疝患者均行急診手術(shù)，術(shù)中證實(shí)2例患者系小腸疝入造瘺結(jié)腸腸段與左側(cè)腹壁間隙形成，1例患者系小腸疝入造瘺結(jié)腸系膜手術(shù)操作面與小腸粘連形成的間隙所致，均經(jīng)手術(shù)治愈。

3 討 論

Miles術(shù)仍是低位直腸癌療效確切的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，乙狀結(jié)腸造口是該術(shù)式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何在根治腫瘤前提下減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，儼然成為外科醫(yī)師探尋的方向。

傳統(tǒng)法造瘺中，造口并發(fā)癥的發(fā)生、造口外形的美觀程度以及患者對造瘺口的滿意程度，常與外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、縫線邊距、針距、打結(jié)的力度以及無菌觀念的重視程度等有關(guān)。本研究吻合器造瘺組患者造瘺口旁感染的發(fā)生率低，管狀吻合器完成結(jié)腸腹壁造瘺，可以避免反復(fù)的縫合操作，減少縫合操作時(shí)將糞汁帶入腸管-腹壁間隙，降造瘺口旁感染的發(fā)生率。傳統(tǒng)法造瘺縫合時(shí)需將結(jié)腸黏膜外翻與皮膚縫合[7]，然而外翻的黏膜，加之縫合和打結(jié)技術(shù)原因，導(dǎo)致造瘺口不平整和形狀不規(guī)則，影響了造瘺口美觀，患者術(shù)前接受造瘺的抵抗心理亦更為強(qiáng)烈。管狀吻合器造瘺患者的造口呈標(biāo)準(zhǔn)圓形、形態(tài)規(guī)則，且結(jié)腸黏膜與皮膚平行，造瘺口顯得美觀。本研究顯示，相比傳統(tǒng)法造瘺，患者更愿意接受管狀吻合器造瘺。

腹膜內(nèi)造瘺法需切開腹膜、離斷腹直肌，為造瘺口旁疝創(chuàng)造了腹壁薄弱區(qū)，增加了造瘺口旁疝的發(fā)生率。本研究利用兩根并行的32號胸管建立長15～20 cm腹膜外隧道，維持腹膜完整，造瘺腸管經(jīng)切開的左側(cè)側(cè)腹膜進(jìn)入腹膜前間隙，再經(jīng)腹直肌外側(cè)緣拖出，保證腹直肌完整性，并且潛行的腸段緊貼腹壁，增加了腹壁強(qiáng)度，能有效預(yù)防造瘺口旁疝的發(fā)生。術(shù)中將側(cè)腹膜、腹外斜肌腱膜與乙狀結(jié)腸及系膜固定，加之隧道中潛行的腸管與腹膜形成粘連，能減少造瘺口腸管回縮/脫出。腹膜內(nèi)造瘺法中，造瘺腸段與左側(cè)側(cè)腹壁間存在間隙，乙狀結(jié)腸系膜操作面亦易形成粘連帶，這些均為腹內(nèi)疝創(chuàng)造了條件。本研究中，腹膜外造瘺組無腹內(nèi)疝發(fā)生，腹膜外造瘺消除了造瘺腸段與左側(cè)側(cè)腹壁的間隙，術(shù)中腹膜化或漿膜化結(jié)腸系膜操作面，避免了小腸疝入造瘺腸段與左側(cè)側(cè)腹壁間隙或者大網(wǎng)膜/小腸與結(jié)腸系膜操作面粘連形成疝環(huán)口，從而避免了造瘺腸管旁腹內(nèi)疝的發(fā)生。在腹膜外隧道中潛行的結(jié)腸形成角度，類似于直腸生理彎曲，對大便起緩沖作用；同時(shí)腸蠕動(dòng)在潛行隧道中長期刺激末梢神經(jīng)，刺激腹壁肌肉規(guī)律收縮，形成排便反射，規(guī)律排便，減少排便次數(shù)，提高生活質(zhì)量[1]。

綜上，相比傳統(tǒng)法造瘺和腹膜內(nèi)造瘺，管狀吻合器及經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造瘺能減少造瘺口并發(fā)癥[8]，提高造口美觀度，增加患者造口滿意度，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。

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