蔡惠美，林暉，歐希龍，黃玉鈿，方躍華，孫娟，曹文瑜，傅建英

(1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 福州 350000； 2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210000； 3. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院 病理科，福建 福州 350000；4. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，福建 福州 350000)

胃癌是一種惡性上皮腫瘤，具有較高的全球發(fā)病率和死亡率[1-3]。我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[4]。研究指出，胃癌由一系列的癌前疾病發(fā)展而來(lái)，其中萎縮性胃炎是一種較為嚴(yán)重的癌前病變，該疾病通過(guò)多方面的發(fā)展最終進(jìn)化為胃癌[5]。目前對(duì)胃癌和萎縮性胃炎的診斷主要依賴于內(nèi)窺鏡檢查和活組織檢測(cè)，但近年來(lái)的研究表明，血清中胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)、胃泌素以及幽門(mén)螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染的檢測(cè)，在胃癌和萎縮性胃炎的篩選中發(fā)揮了重要的作用[6]。本研究檢測(cè)了萎縮性胃炎和胃癌患者血清PG、胃泌素及糞便Hp抗原(HpSA)水平，進(jìn)一步闡明聯(lián)合檢測(cè)各指標(biāo)在胃癌和萎縮性胃炎診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院消化科2016年3月至2017年3月間門(mén)診或住院患者150例，經(jīng)胃鏡及組織病理檢查，確診正常及慢性淺表性胃炎50例(對(duì)照組)、萎縮性胃炎50例(萎縮性胃炎組)，胃癌50例(胃癌組)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≤18歲；(2)有嚴(yán)重心腦血管疾病等胃鏡檢查禁忌證；(3)近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素、抑酸劑、非甾體抗炎藥及胃黏膜保護(hù)劑；(4)合并全身其他系統(tǒng)及器官惡性腫瘤；(5)有嚴(yán)重肝腎功能不全。3組研究對(duì)象在性別和年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 抽取參試者空腹血5 ml，離心收集血清樣本保存于-20 ℃冰箱備用；使用潔凈干燥的專用容器收集參試者糞便2～3 g，置于-20 ℃冰箱備用。

1.2.2 血清PG及胃泌素的檢測(cè) 使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者血清中胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)和胃泌素-17(G-17)的含量，檢測(cè)使用購(gòu)自芬蘭百得公司的ELISA試劑盒進(jìn)行，通過(guò)personal LAB全自動(dòng)酶標(biāo)儀讀取檢測(cè)結(jié)果。

1.2.3 糞便HpSA的檢測(cè) 制備患者糞便稀釋樣品(1∶4)，采用免疫膠體金法檢測(cè)HpSA，檢測(cè)試劑購(gòu)自上海凱創(chuàng)生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組血清PGⅠ、PGⅡ及G-17檢測(cè)結(jié)果

ELISA檢測(cè)結(jié)果表明，萎縮性胃炎組和胃癌組PGⅠ水平及PGR值較對(duì)照組顯著降低，且胃癌組降低更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；PGⅡ水平在萎縮性胃炎組和胃癌組有一定程度的減低，但較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；萎縮性胃炎組和胃癌組G-17水平較對(duì)照組增高，且胃癌組增高更為顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 3組糞便樣品中HpSA檢測(cè)陽(yáng)性水平

免疫膠體金法檢測(cè)結(jié)果表明，HpSA陽(yáng)性率萎縮性胃炎組為84%，胃癌組為88%，均顯著高于對(duì)照組的60%(P<0.05)。

2.3 萎縮性胃炎及胃癌組HpSA陰性和陽(yáng)性患者各檢測(cè)指標(biāo)的差異

萎縮性胃炎組HpSA陽(yáng)性患者中，PGⅠ、G-17水平及PGR值顯著低于HpSA陰性患者(P<0.05)，但PGⅡ水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；胃癌組HpSA陽(yáng)性患者中，PGⅠ水平及PGR值較HpSA陰性患者減低(P<0.05)，而PGⅡ及G-17水平在陰性和陽(yáng)性患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組 別PGⅠ水平/ng·ml-1PGⅡ水平/ng·ml-1PGR值G-17水平/pmol·L-1對(duì)照組135.9±38.115.2±3.589.6±4.49.3±3.2萎縮性胃炎組100.7±24.8a14.4±3.37.4±2.8a12.1±3.1a胃癌組51.5±28.4ab14.0±4.03.7±2.0ab18.4±5.9ab

a 與對(duì)照組比較，P<0.001； b 與萎縮性胃炎組比較，P>0.001

組 別 PGⅠ水平/ng·ml-1PGⅡ水平/ng·ml-1PGR值G-17水平/pmol·L-1萎縮性胃炎組HpSA陰性124.6±18.812.9±3.610.3±3.015.2±3.1HpSA陽(yáng)性96.2±23.2a14.7±3.26.9±2.4a11.5±2.7a胃癌組HpSA陰性72.6±15.414.5±2.75.0±0.520.6±4.8HpSA陽(yáng)性48.6±28.6b13.9±4.13.5±2.0b18.1±6.0

a 與萎縮性胃炎組HpSA陰性者比較，P<0.05； b 與胃癌組HpSA陰性者比較，P<0.05

2.4 PGⅠ、PGR、G-17及HpSA在萎縮性胃炎和胃癌診斷中的價(jià)值評(píng)估

根據(jù)各組PGⅠ、PGR、G-17的檢測(cè)結(jié)果繪制各指標(biāo)的ROC曲線。在萎縮性胃炎組，PGⅠ的ROC曲線下面積(AUC)為0.776，最佳臨界值為PGⅠ<122.270 ng·ml-1，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為68%和82%；PGR的AUC為0.655，最佳臨界值為PGR<9.005，靈敏度和特異度分別為56%和78%；G-17的AUC為0.726，最佳臨界值為G-17>11.505 pmol·L-1，靈敏度和特異度分別為66%和82%。ROC曲線見(jiàn)圖1。

在胃癌組，PGⅠ的AUC為0.957，最佳臨界值為PGⅠ<71.825 ng·ml-1，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為94%和88%；PGR的AUC為0.924，最佳臨界值為PGR<5.140，靈敏度和特異度分別為90%和80%；G-17的AUC為0.906，最佳臨界值為G-17>12.855 pmol·L-1，靈敏度和特異度分別為84%和90%。ROC曲線見(jiàn)圖2。

圖1PGⅠ、PGR及G-17診斷萎縮性胃炎的ROC曲線

計(jì)算并比較各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)時(shí)的診斷靈敏度和特異度發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)PGⅠ、PGR、G-17及HpSA時(shí)，診斷萎縮性胃炎和胃癌的靈敏度和特異度均最佳，見(jiàn)表3。

圖2PGⅠ、PGR及G-17診斷胃癌的ROC曲線

3 討 論

胃癌作為一種惡性上皮腫瘤疾病，位居世界腫瘤死因第2位。雖然目前癌癥治療方法已經(jīng)有顯著突破，但胃癌的預(yù)后仍不理想，5年生存率僅為20%～30%[7]。胃癌具有多種癌前狀態(tài)如萎縮性胃炎、異型增生及腸上皮化生等[8]。這些癌前疾病在不良條件的促進(jìn)下極易發(fā)展為胃癌，尤其是萎縮性胃炎，其發(fā)展為胃癌的可能性高達(dá)73%[9]。因此，監(jiān)測(cè)癌前疾病對(duì)胃癌的早期篩查具有重要意義。目前，血清學(xué)檢測(cè)已經(jīng)成為疾病診斷中不可或缺的一部分，其中血清胃蛋白酶和胃泌素在萎縮性胃炎和胃癌中的診斷價(jià)值備受關(guān)注，但是由于各種指標(biāo)的靈敏度和特異度存在局限性，聯(lián)合使用多種檢測(cè)指標(biāo)已經(jīng)成為當(dāng)前相關(guān)領(lǐng)域研究的重要思路。

表3PGⅠ、PGR、G-17及HpSA單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)萎縮性胃炎和胃癌診斷的評(píng)估

檢查指標(biāo)萎縮性胃炎組胃癌組靈敏度/%特異度/%靈敏度/%特異度/%PGⅠ68829488PGR56789080G-1766828490HpSA84408840PGⅠ+PGR+G-1780829484PGⅠ+PGR+G-17+HpSA84909690

PG是胃蛋白酶的前體物質(zhì)，根據(jù)免疫活性和生化特征的不同可分為PGⅠ和PGⅡ兩種，在胃黏膜發(fā)生急慢性炎癥時(shí)，血清PGⅠ和PGⅡ的水平升高，隨著炎癥促進(jìn)萎縮進(jìn)展，PGⅡ的水平顯著增加，而PGⅠ水平降低，致使PGR下降，因此檢測(cè)血清PG水平可以用來(lái)篩查進(jìn)展期萎縮性胃炎。胃泌素能夠刺激胃酸的分泌，其中G-17含量最高，約占所有亞型的90%，在機(jī)體中發(fā)揮的作用最大[10]。研究表明，當(dāng)胃竇發(fā)生萎縮時(shí)，G-17含量會(huì)發(fā)生變化，可以作為反映萎縮情況的重要指標(biāo)。此外，G-17含量的增加與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，具有一定的診斷價(jià)值[11]。

本研究以萎縮性胃炎和胃癌患者作為研究對(duì)象，以正常及慢性淺表性胃炎者為對(duì)照組，分析表明，萎縮性胃炎組和胃癌組PGⅠ水平及PGR值有顯著下降趨勢(shì)，且胃癌組下降更明顯，G-17含量在兩組患者中均呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各指標(biāo)的變化情況與已有研究結(jié)果[12]基本一致，證明了以上3種指標(biāo)在萎縮性胃炎和胃癌發(fā)展中的潛在作用。ROC分析表明，PGⅠ、PGR及G-17在萎縮性胃炎和胃癌的診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值。本研究中各檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用臨界值與已有研究[13]存在差異，這可能與研究病例數(shù)、萎縮性胃炎的萎縮程度、胃癌種類、分級(jí)和分布的不同有關(guān)，同時(shí)也可能是不同地域人群的生活及飲食習(xí)慣的差異所導(dǎo)致。

Hp在胃癌患者中的陽(yáng)性率極高，被列為人類胃癌的肯定致病原。目前對(duì)Hp感染的檢測(cè)，多采用組織學(xué)方法、13C-尿素呼氣試驗(yàn)以及血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)Hp抗體[14]，但以上方法存在費(fèi)用高、操作繁瑣以及適用對(duì)象有限等局限性。近期研究中，HpSA檢測(cè)法備受關(guān)注，相比已有的幾種方法，HpSA法在敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性上與其他方法無(wú)顯著差異，但具有更加簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)及快捷的特點(diǎn)，且不受疾病種類和年齡的影響[15]。因此，在對(duì)胃癌及其相關(guān)疾病的篩選過(guò)程中，我們認(rèn)為HpSA檢測(cè)是一種較好的方法，值得推廣應(yīng)用。

本研究通過(guò)免疫膠體金法檢測(cè)到萎縮性胃炎組和胃癌組患者HpSA的陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于對(duì)照組。此外研究還發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎組和胃癌組的HpSA陽(yáng)性患者中，PGⅠ水平和PGR值顯著低于HpSA陰性患者，這與Kikuchi等[16]的研究中Hp感染陽(yáng)性患者PGI和PGR降低的數(shù)據(jù)一致。這一現(xiàn)象的產(chǎn)生，可能是由于Hp持續(xù)感染后引起癌前疾病及胃癌的發(fā)展過(guò)程中發(fā)生了PG基因的突變，使得PGⅠ的分泌能力喪失，導(dǎo)致PGⅠ水平降低，而由于PGⅡ水平變化不大，因此對(duì)應(yīng)的PGR值顯著下降[17]。

目前，聯(lián)合血清PG、PGR及G-17檢測(cè)在胃癌及相關(guān)疾病的診斷中已經(jīng)得到證實(shí)[18]。在此基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)綜合統(tǒng)計(jì)不同檢測(cè)指標(biāo)在診斷中的靈敏度和特異度，進(jìn)一步證明了聯(lián)合PGⅠ、PGR、G-17及HpSA的檢測(cè)，對(duì)萎縮性胃炎和胃癌的診斷評(píng)估效果最佳?？傊?，血清PG、G-17聯(lián)合HpSA的檢測(cè)對(duì)萎縮性胃炎和胃癌具有較高的診斷價(jià)值，其應(yīng)用具有無(wú)創(chuàng)、便捷以及經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可作為一種篩選疾病的重要手段。關(guān)于本研究中各指標(biāo)的臨界值，由于試驗(yàn)對(duì)象的地域及樣本量較小的限制，試驗(yàn)結(jié)果可能存在一定誤差，尚需更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] SIEGEL R L,MILLER K D,JEMAL A.Cancer statistics,2015[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29.

[2] 范立僑，譚明，李勇，等.胃癌組織中Vav1蛋白表達(dá)與胃癌臨床生物學(xué)行為及預(yù)后的關(guān)系[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，36(1)：4-8.

[3] 孫燕，姜藻.胃癌分子靶向治療的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，32(2)：235-238.

[4] CHEN W,ZHENG R,ZENG H,et al.The updated incidences and mortalities of major cancers in China,2011[J].Chin J Cancer,2015,34(11):502-507.

[5] CHEN T,SUN L,HE C,et al.Serum OPN expression for identification of gastric cancer and atrophic gastritis and its influencing factors[J].PLoS One,2014,9(12):e114005.

[6] NEJADI-KELARIJANI F,ROSHANDEL G,SEMNANI S,et al.Diagnostic values of serum levels of pepsinogens and gastrin-17 for screening gastritis and gastric cancer in a high risk area in northern Iran[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(17):7433-7436.

[7] CHOI A H,KIM J,CHAO J.Perioperative chemotherapy for resectable gastric cancer:MAGIC and beyond[J].World J Gastroenterol,2015,21(24):7343-7348.

[8] LIN J T.Screening of gastric cancer:who,when,and how[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2014,12(1):135-138.

[9] MUKOUBAYASHI C,YANAOKA K,OHATA H,et al.Serum pepsinogen and gastric cancer screening[J].Intern Med,2007,46(6):261-266.

[10]WANG X,LING L,LI S,et al.The diagnostic value of gastrin-17 detection in atrophic gastritis:a Meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2016,95(18):e3599.

[11]XIE X Q,ZHENG K C,WU B S,et al.Differences in the levels of gastric cancer risk factors between Nanjing and Minqing counties,China[J].J Prev Med Public Health,2014,47(5):281-287.

[12]王雪華，曹燕，張劍宏，等.血清胃蛋白酶原聯(lián)合胃泌素測(cè)定在胃癌及萎縮性胃炎中的診斷價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2015，9(10)：62-65.

[13]SUN L,TU H,LIU J,et al.A comprehensive evaluation of fasting serum gastrin-17 as a predictor of diseased stomach in Chinese population[J].Scand J Gastroenterol,2014,49(10):1164-1172.

[14]KOKKOLA A,RAUTELIN H,PUOLAKKAINEN P,et al.Diagnosis ofHelicobacterpyloriinfection in patients with atrophic gastritis:comparison of histology,13C-urea breath test,and serology[J].Scand J Gastroenterol,2000,35(2):138-141.

[15]吳力力，章國(guó)忠，潘建豹，等.糞便Hp抗原檢測(cè)對(duì)診斷兒童Hp感染的價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)，2006，26(6)：86.

[16]KIKUCHI S,KUROSAWA M,SAKIYAMA T,et al.Long-term effect ofHelicobacterpyloriinfection on serum pepsinogens[J].Jpn J Cancer Res,2000,91(5):471-476.

[17]CAO Q,RAN Z H,XIAO S D.Screening of atrophic gastritis and gastric cancer by serum pepsinogen,gastrin-17 andHelicobacterpyloriimmunoglobulin G antibodies[J].J Dig Dis,2007,8(1):15-22.

[18]孫俊紅，趙彬.糞便 HPSA 檢測(cè)法篩查HP感染的臨床診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014(2)：113-114.