王國威，貢佳慧，卓琳，葉靜陶，劉丁陽，汪秀英，卓朗

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221004； 2. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000； 3. 徐州市中心醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，江蘇 徐州 221004)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題[1-2]。收縮壓(systolic blood pressure，SBP)異常作為CKD的主要危險因素之一得到了多數(shù)研究的認(rèn)可[3-5]。這些研究常以估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者為研究對象，可能存在患者由于接受治療、生活方式改變帶來的新舊病例偏倚。腎功能下降作為CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，其早期階段具有患者數(shù)量大、偏倚較小的特點(diǎn)，故研究腎功能下降不同階段與SBP異常的關(guān)系更有助于CKD的臨床治療。作者擬從大樣本健康體檢者入手，獲得腎功能不同分期的人群，通過單因素、多因素等統(tǒng)計方法比較腎功能下降不同分期與SBP異常間的關(guān)系，以揭示SBP在腎功能下降發(fā)生和進(jìn)展過程中對腎功能的影響，為CKD的臨床治療與預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 徐州市中心醫(yī)院健康體檢中心2006年到2012年健康體檢者，主要為在職及退休城鎮(zhèn)職工。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲，有腎移植或透析、中風(fēng)或心梗疾病史，資料中缺失血清肌酐(SCr)等腎功能相關(guān)指標(biāo)者；重復(fù)體檢者僅保留最近一份完整的體檢資料。共獲得有效樣本178 617例。

1.2 方法

1.2.1 血壓檢測 體檢者血壓測量前至少安靜休息5 min，由體檢中心專業(yè)人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程測量，使用隨機(jī)零點(diǎn)血壓計連續(xù)測量3次，每次間隔不少于30 s，記錄3次測量平均值為最終血壓測量值。

1.2.2 eGFR計算 根據(jù)適合中國人群的腎臟病飲食改良(cMDRD)公式，eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=175×(SCr)-1.234×(年齡)-0.179×0.79(女性)[6]，Scr單位為mg·dl-1，1 mg·dl-1=88.4 μmol·L-1。

1.2.3 按腎功能分組 參考改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南，將研究對象按腎功能分為A組(eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2)、B組(60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2)、C組(30 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2)和D組(eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2)4組，定義eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2為CKD[7]。

1.2.4 年齡分組 按 WHO 標(biāo)準(zhǔn)18～44歲為青年組，45～59歲為中年組，≥60歲為老年組。

1.3 SBP異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[8]將SBP異常定義為SBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本人口學(xué)特征

178 617例研究對象中，男106 470例(59.60%)，女72 147例(40.40%)；青年組70 994例(39.75%)，中年組65 243例(36.53%)，老年組42 380例(23.72%)；平均年齡為(49.89±14.19)歲。SBP異常者共44 308例(24.81%)，在腎功能分組的A～D組中分別占24.07%、30.10%、50.20%、54.55%。腎功能不同分組的具體特征見表1。

表1腎功能不同分組一般特征的比較

腎功能分組eGFR水平/ml·min-1·1.73 m-2例 數(shù)男性例數(shù)年齡/歲SBP/mmHgA組141.35±86.73160 576(89.90%)88 828(58.67%)48.52±13.48127.17±17.31B組79.69±7.4816 936(9.48%)16 725(65.21%)56.74±15.14131.42±17.91C組51.91±6.93984(0.55%)841(57.80%)69.29±13.86140.26±19.52D組17.11±8.46121(0.07%)76(61.79%)67.19±13.79143.03±21.86

2.2 腎功能不同分組與SBP關(guān)系的單因素分析

見表2。

表2腎功能不同分組與SBP關(guān)系的單因素分析

腎功能分組χ2值P值OR值95%CIA組1.00D組61.405<0.0013.792.65～5.42C組363.837<0.0013.182.81～3.61B組300.150<0.0011.361.31～1.41

表2顯示，在單因素分析中，從A組到D組，隨著eGFR水平的逐漸下降，SBP異常率逐漸升高。SBP異常對腎功能不同分組均表現(xiàn)危險作用，且隨著eGFR的逐漸下降，SBP對腎臟功能的危害程度逐漸增大。

2.3 eGFR不同水平與SBP關(guān)系的多因素分析

表3為以A組為對照，B、C、D組與SBP關(guān)系的多因素分析結(jié)果。

表3顯示，在多因素分析中，年齡始終是腎功能下降的危險因素，即年齡越大，腎功能損傷程度越大；男性在B、C組為腎功能下降的危險因素，但在D組中性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義；SBP異常在C、D組為腎功能下降的危險因素，但在B組SBP異常未見對腎臟有危險作用(P<0.05,OR值<1)。

表3腎功能不同分組與SBP關(guān)系的多因素Logistic分析

腎功能分組 BSEP值OR值95%CID組 男性0.3160.1890.0951.370.95～1.99 中年1.4130.4240.0014.11 1.79～9.43 老年2.9340.401<0.00118.808.56～41.27 SBP異常0.6340.1890.0011.891.30～2.73C組 男性0.5900.070<0.0011.801.57～2.07 中年0.9360.146<0.0012.551.91～3.40 老年2.9720.130<0.00119.5415.14～25.21 SBP異常0.3890.066<0.0011.481.30～1.68B組 男性0.7280.018<0.0012.072.00～2.15 中年0.2810.021<0.0011.331.27～1.38 老年1.0810.021<0.0012.952.83～3.07 SBP異常-0.0430.0190.0220.960.92～0.99

2.4 腎功能下降早期與SBP關(guān)系的多因素分析

為進(jìn)一步探討SBP升高在腎功能下降早期(60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2)對腎功能的影響，我們以70 ml·min-1·1.73 m-2和80 ml·min-1·1.73 m-2為切入點(diǎn)將B組再細(xì)分為等梯度的3組，表4為腎功能下降早期各組分別與SBP關(guān)系的多因素分析結(jié)果。

表4腎功能下降早期各組與SBP關(guān)系的多因素Logistic分析

腎功能下降早期分組nBSEP值OR值95%CI60≤eGFR<70組2 229 男性0.690.048<0.0012.001.82～2.19 中年0.500.064<0.0011.651.45～1.87 老年1.730.060<0.0015.645.02～6.34 SBP異常0.090.0620.0591.090.99～1.2070≤eGFR<80組5 374 男性0.730.031<0.0012.081.96～2.22 中年0.300.037<0.0011.351.26～1.45 老年1.150.036<0.0013.162.94～3.39 SBP異常-0.050.0320.1120.950.89～1.0180≤eGFR<90組9 333 男性0.730.024<0.0012.071.98～2.17 中年0.240.027<0.0011.271.20～1.34 老年0.890.028<0.0012.422.30～2.56 SBP異常-0.070.0250.0050.930.89～0.98

注：eGFR單位為ml·min-1·1.73 m-2

表4多因素分析結(jié)果顯示，在eGFR下降早期，年齡和性別始終與腎功能下降相關(guān)；SBP異常在60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<80 ml·min-1·1.73 m-2時與腎功能下降的關(guān)聯(lián)消失，而在80 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2時作用發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

3 討 論

本研究通過對178 617例健康體檢者的單因素、多因素等分析發(fā)現(xiàn)，SBP異常在eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2階段是腎功能下降的危險因素，但在60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2階段未見對腎臟有危險作用。

單因素與多因素分析均表明，SBP異常在eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2階段始終是腎功能下降的危險因素，這與既往研究結(jié)果[3,9-10]一致。布海霞等[3]在一項橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2時，隨著CKD的進(jìn)展，高血壓控制率逐漸下降，且腎功能受損程度與SBP進(jìn)展一致。此時血管收縮使腎小球內(nèi)壓增高，促進(jìn)腎小球動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，加重腎小球的缺血和腎小球硬化[11]。

SBP異常在60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2階段不再為腎功能下降的危險因素。當(dāng)控制年齡、性別因素后，SBP異常在60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<80 ml·min-1·1.73 m-2階段不是腎功能下降的影響因素，而在80 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2階段未見對腎功能下降有危險影響，該結(jié)果也有相關(guān)文獻(xiàn)[12-16]支持。Parati等[12]指出，由于CKD本身也會引起血壓升高，因此考慮到反向因果關(guān)系，腎臟損害可能發(fā)生在血壓變異之前。Johnson等[14]研究認(rèn)為，在腎臟受損之初，任何能促進(jìn)血管收縮的因素都能減輕腎臟損傷。

至少有兩種理論可以解釋SBP異常在60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2階段對腎臟的有利作用。

首先，CKD患者中高血壓的發(fā)病機(jī)制有很多，如容量增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活等機(jī)制可通過調(diào)節(jié)血管收縮和血管阻力來實現(xiàn)血壓的升高[11]。其中RAAS的激活對腎臟疾病起著至關(guān)重要的作用[17]。當(dāng)腎臟血流灌注減少時，RAAS被適當(dāng)激活釋放血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ, Ang Ⅱ)加強(qiáng)血管收縮，使SBP升高以增多回心血量，促進(jìn)血液循環(huán)[17-20]，從而在一定程度上緩解腎臟灌注壓力和腎小管缺血，使GFR和鈉處理恢復(fù)正常[14]，這可以解釋SBP異常在腎功能下降早期階段未呈現(xiàn)對腎臟危險作用的現(xiàn)象。當(dāng)RAAS過度激活時，會導(dǎo)致高血壓以及腎臟損傷的加重[21-22]，本研究多因素分析C、D組中，SBP水平與腎功能損傷程度呈平行增長關(guān)系的結(jié)論與其一致。

其次，腎功能的代償作用也可能影響了SBP在eGFR下降過程中的作用。根據(jù)腎功能不全分期，當(dāng)50 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<80 ml·min-1·1.73 m-2時，腎功能屬于儲備代償期[23]。此時因為腎臟儲備代償能力很大，血壓的升高會反饋性地增強(qiáng)腎臟代償作用，雖然腎功能有所減退，但其排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡能力仍可滿足正常需要，臨床上可以不出現(xiàn)癥狀，腎功能檢測也在正常范圍或偶有稍高現(xiàn)象[24]。而當(dāng)eGFR<50 ml·min-1·1.73 m-2時，腎小球損害嚴(yán)重，無法通過代償保持腎臟內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，故此時血壓升高可加速腎功能的損傷及衰竭。且本研究中SBP未表現(xiàn)出危險作用時的eGFR水平(60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2)與腎功能不全代償期的eGFR水平(50 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<80 ml·min-1·1.73 m-2)基本一致。

若SBP異常在60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2階段不是腎功能下降的危險因素，這提示我們在CKD的早期預(yù)防和治療過程中，不能盲目降壓。2008年，日本JATOS研究組將4 418名高血壓患者分為嚴(yán)格降壓組(SBP<140 mm Hg)和輕度降壓組(140 mm Hg

綜上所述，通過對178 617例健康體檢者的研究，結(jié)合RAAS系統(tǒng)激活理論、腎功能代償理論，我們認(rèn)為，隨著腎功能損傷階段的前移，SBP異常所帶來的危害可能更多地被腎臟代償作用減輕或抵消，如果對臨床腎功能下降早期患者使用降壓治療，應(yīng)考慮增加促進(jìn)血液循環(huán)的治療手段以降低對腎臟代償功能的影響。

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