周詠紅

（廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 柳州 545000）

腎病綜合征（NS）是多種病因所致腎小球基底膜通透性上升，大量血漿蛋白質(zhì)丟失的臨床癥候群，臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥、高血脂、大量蛋白尿及水腫癥狀，且大量白蛋白（ALB）丟失，導致機體免疫力、抵抗力降低，引起凝血、抗凝因子表達異常，造成凝血功能紊亂[1]。NS發(fā)病機制復雜，與免疫介導的炎性反應有密切關系，循環(huán)免疫復合物沉積，引起原位復合物形成，導致補體激活及多類炎性因子釋放，破壞腎組織，導致腎小球損傷，同時可直接引起腎臟炎性浸潤。治療多圍繞免疫抑制展開，糖皮質(zhì)激素是NS常用治療藥物，可有效抑制患者機體免疫損傷，大部分患者經(jīng)由激素治療可緩解，但部分患者可能出現(xiàn)激素依賴、抵抗或復發(fā)，進展為難治性腎病[2－3]。丹參川芎嗪主要成分為鹽酸川芎嗪及丹參素，可拮抗血小板聚集，擴張冠狀動脈，降低血液黏度，改善機體微循環(huán)，既往多用于治療糖尿病腎病及高血壓腎病，可保護腎功能，下調(diào)尿蛋白(UPRO)水平[4]。本研究中探討了丹參川芎嗪聯(lián)合激素方案治療NS的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：符合中華醫(yī)學會腎臟病學分會2013年學術年會制訂的NS相關診斷標準；UPRO＞3.5 g/d；血漿白蛋白(ALB)＜30 g/L，伴或不伴水腫或高脂血癥。

納入標準：年齡≥18歲；符合診斷標準，經(jīng)臨床及病理確診為NS；患者簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：對研究所用藥物過敏；妊娠或哺乳期；全身惡性腫瘤；無法控制高血壓；合并重度心力衰竭；伴肝功能損害；肺器質(zhì)性功能障礙；有明顯出血傾向；血肌酐（SCr）＞ 132.6 μmol/L；急慢性感染；繼發(fā)性腎臟疾病；近3個月用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療。

病例選擇與分組：選擇我院2016年1月至2017年6月收治的NS患者86例，按入院順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝43）

1.2 方法

兩組患者均接受NS基礎治療，包括利尿、降壓、抗凝等綜合治療，并給予低鹽、低蛋白飲食。對照組患者采用糖皮質(zhì)激素治療，口服醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207，規(guī)格為每片5 mg）0.8～1.0 mg/（kg·d），UPRO 減半時逐漸減量， 持續(xù)治療3個月。觀察組患者在對照組患者治療基礎上加用丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司，國藥準字H52020959，規(guī)格為每支5 mL）10 mL＋5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，1次/日，共治療2周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：腎功能指標，治療前及治療3個月后采用德國羅氏cobas 702型全自動生化分析儀測定SCr、尿素氮（BUN），計算腎小球濾過率（GFR），并留取24 h尿液標本，測定24 h尿蛋白定量（24 h Up）水平；實驗室指標，治療前及治療3個月均留取外周靜脈血，采用免疫散射比濁法測定C反應蛋白（CRP）水平，采用全自動生化分析儀測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、ALB水平，并采用法國STAGO STA－R EVOLUTION型全自動血凝儀測定纖維蛋白原（Fib）、D－二聚體（D－D）水平；治療期間不良反應發(fā)生情況。

臨床療效：于治療3個月后參照文獻[5]評定。顯效，腎功能恢復正常，UPRO轉(zhuǎn)陰，血清ALB恢復正常；有效，腎功能明顯改善，尿蛋白定量降低超過50%，血清ALB水平上升；無效，腎功能無改善或惡化，尿蛋白定量下降不到50%?？傆行В斤@效＋有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝43]

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%），n＝43]

表4 兩組患者治療前后腎功能指標比較（，n＝43）

表4 兩組患者治療前后腎功能指標比較（，n＝43）

組別SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）觀察組對照組t值P值治療前73.56 ± 12.58 73.61 ± 13.51 0.017 0.985治療后60.12 ± 10.74 66.25 ± 9.77 2.768 0.006 t值5.328 2.894 P值0.000 0.004治療前6.02 ± 2.61 6.11 ± 2.63 0.159 0.873治療后5.01 ± 1.26 5.32 ± 1.41 1.075 0.285 t值2.285 1.735 P值0.024 0.086組別GFR（mL/min）24 h Up（g）觀察組對照組t值P值治療前83.21 ± 22.41 83.31 ± 19.78 0.021 0.982治療后87.11 ± 15.26 86.55 ± 17.55 0.157 0.874 t值0.943 0.803 P值0.348 0.424治療前5.26 ± 1.66 5.31 ± 1.71 0.137 0.891治療后1.45 ± 0.41 3.12 ± 0.36 20.070 0.000 t值14.611 8.217 P值0.000 0.000

表5 兩組患者治療前后CRP及ALB水平比較（，n＝43）

表5 兩組患者治療前后CRP及ALB水平比較（，n＝43）

組別CRP（mg/L）ALB（g/L）觀察組對照組t值P值治療前4.15 ± 0.71 4.16 ± 0.74 0.063 0.949治療后2.15 ± 0.42 2.97 ± 0.36 9.720 0.000 t值15.898 9.482 P值0.000 0.000治療前20.51 ± 4.22 20.49 ± 4.26 0.021 0.982治療后40.12 ± 3.66 35.74 ± 5.34 4.436 0.000 t值23.020 14.639 P值0.000 0.000

表6 兩組患者治療前后血脂及凝血指標比較（，n＝43）

表6 兩組患者治療前后血脂及凝血指標比較（，n＝43）

組別TC（mmol/L）TG（mmol/L）觀察組對照組t值P值治療前8.61 ± 3.27 8.62 ± 3.31 0.014 0.988治療后6.25 ± 1.11 7.01 ± 1.26 2.967 0.003 t值4.481 2.980 P值0.000 0.003治療前3.84 ± 1.52 3.85 ± 1.56 0.030 0.976治療后2.01 ± 0.26 2.51 ± 0.34 7.660 0.000 t值7.781 5.503 P值0.000 0.000組別Fib（g/L）D －D（ng/mL）觀察組對照組t值P值治療前3.21 ± 0.32 3.22 ± 0.34 0.140 0.888治療后2.41 ± 0.52 3.21 ± 0.42 7.848 0.000 t值8.591 0.121 P值0.000 0.903治療前4 217.25 ± 1 545.26 4 278.56 ± 1 600.74 0.180 0.857治療后2 121.41 ± 1 374.41 3 678.98 ± 1 765.44 4.565 0.000 t值6.645 1.649 P值0.000 0.102

2 結果

結果見表2至表6。

3 討論

目前，臨床治療NS仍以糖皮質(zhì)激素為首選，必要時加用免疫抑制劑，兩者作用機制確切，療效相對肯定，但長期應用糖皮質(zhì)激素安全性欠佳[6]。近年來發(fā)現(xiàn)，血液流變學紊亂參與NS發(fā)病過程，NS患者ALB水平持續(xù)降低，導致膠體滲透壓下降，引起高脂血癥，導致血漿Fib含量增高，造成腎功能進行性減退，致深靜脈高凝狀態(tài)，增加血栓形成風險，必須重視對NS的抗凝治療，改善腎臟血流灌注[7]。李婭等[8]研究發(fā)現(xiàn)，NS患者常伴血液高凝狀態(tài)及微血管病變。也有學者指出，NS患者均伴不同程度血清Fib及D－D上調(diào)[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)，NS患者治療前，腎功能均不同程度降低，ALB處于低水平，且患者炎性浸潤程度高，F(xiàn)ib，D－D及血脂水平高，與李志輝等[10]的研究結論相近，提示NS患者血液處于高凝狀態(tài)，且伴脂質(zhì)水平上調(diào)，進一步增加其微血管病變風險，必須重視抗凝干預。

丹參川芎嗪為復方制劑，早期常用于腦血管疾病的治療，已證實有明顯抗血小板聚集、擴張小動脈、抗纖維化及改善微循環(huán)等作用[11－12]。其主要成分為丹參素及鹽酸川芎嗪，其中丹參素來源于甘西鼠尾草及丹參根，有止痛排膿、活血化瘀功效。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，丹參素可促進纖維蛋白溶解，下調(diào)全血黏度，調(diào)血脂，拮抗動脈粥樣硬化，促進血液循環(huán)[13]。易玲等[14]的研究表明，丹參素對血管內(nèi)皮細胞有明顯的保護作用，可減輕血管內(nèi)皮細胞受損，抑制血栓形成，減少內(nèi)源性血栓素釋放，抑制血小板活化。此外，丹參素可抑制脂質(zhì)過氧化反應，提升機體耐缺氧能力，增加血流灌注，減少血管膜損傷[15]。鹽酸川芎嗪則來源于川芎根莖，有其活血祛瘀之效，可降低血液黏度，增加血小板及紅細胞電荷，改善機體微循環(huán)。兩藥的復合制劑主要通過抑制血小板血栓素釋放及血小板內(nèi)磷酸二酯酶活性，從而抑制血小板聚集，同時改變血流動力學，加快血流速率，改善機體微循環(huán)，同時可拮抗自由基損傷，抑制脂質(zhì)過氧化，保護血管內(nèi)皮細胞，抑制血栓形成。本研究結果顯示，觀察組治療效果優(yōu)于對照組，腎功能指標改善幅度優(yōu)于對照組，時觀察組治療后的Fib，D－D，TC，TG及炎性指標水平明顯低于對照組，其機制可能為，加用丹參川芎嗪注射可拮抗血小板聚集，改善患者血液高凝狀態(tài)，優(yōu)化腎臟流灌注，減輕脂質(zhì)過氧化反應，減輕腎臟組織炎性浸潤。全性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應發(fā)生率無明顯差異，表明用丹參川芎嗪注射液治療安全性好，與常淑平等[16]的研結論一致。

綜上所述，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治NS療效肯定，且可改善患者腎功能，下調(diào)Fib，D－D，TG水平，減輕機體炎性反應，且安全性好。

[1]嚴瑞，聶夢琪，宋文玉，等.丹參川芎嗪治療原發(fā)性腎病綜合征隨機對照實驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（4）：686－688.

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[4]范德墉，徐成剛.雷公藤多苷聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治腎病綜合征療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊，2014，32（4）：958－960.

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