陳穎哲，劉 巍，張大煒，劉紅旭

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管內科，北京 100016）

尿毒癥性心肌病為臨床常見的尿毒癥并發(fā)癥，是由于腎功能長期衰竭引起容量負荷過重、血壓過高，再加上機體復雜的內環(huán)境，導致心肌發(fā)生特異性損害，可累及心包與心內膜，臨床多表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血、左心室肥大等，是引起終末期腎病患者死亡的主要原因之一[1]。目前，其發(fā)病機制尚不明確，也無有效的治療措施。中醫(yī)認為，本病的病機在于心腎陽虛、瘀血內阻、濁毒內蘊，故治療應以健脾補腎、活血化瘀為宜[2]。心舒寧由黃芪、丹參、太子參、川芎、赤芍、當歸、茯苓、麥冬、炙甘草等中藥組方，具有補腎益氣、安神寧心、活血化瘀之功效[3]。曲美他嗪為新型抗心肌缺血藥物，臨床多用于改善心肌代謝，能減輕炎性反應，抑制機體內自由基的生成，改善心肌細胞的功能[4]。本研究中探討了心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的療效及對心功能和N末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準[5]：慢性腎功能衰竭Ⅲ－Ⅳ期，腎功能為失代償期或尿毒癥期；心臟體積增大，心胸比例＞1/2，心肌酶譜、肌鈣蛋白等監(jiān)測未見異常，且排除心包積液及其他繼發(fā)或原發(fā)性心臟病；主要臨床表現(xiàn)有左室舒張功能下降、左室肥厚及心律失常、充血性心力衰竭、缺血性心臟病等；心功能糾正后，心臟大小難以恢復至正常標準。

納入標準：符合上述診斷標準；患者年齡18～80歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：心房顫動、心房撲動、無室性期前收縮、重度房室或竇房傳導阻滯等；嚴重器質性心臟疾??；惡性腫瘤；嚴重心、肝、腎等疾病；精神疾病。

病例選擇與分組：選擇2014年1月到2017年1月我院收治的尿毒癥性心肌病患者95例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（47例）和治療組（48例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括利尿、限制鈉攝入、抗病毒、血管緊張素轉化酶抑制劑等對癥治療，同時規(guī)律進行血液透析，2～3次/周，4～5 h/次。在此基礎上，對照組患者口服曲美他嗪片（施維雅＜天津＞制藥有限公司，國藥準字 H20055465，規(guī)格為每片 20 mg）20 mg/次，3次/d。治療組患者在對照組患者治療基礎上給予心舒寧治療，組方包括黃芪20 g，丹參、太子參各15 g，川芎、赤芍、當歸、茯苓、麥冬各10 g，炙甘草3 g，加水500 mL后煎煮至 150 mL，150 mL/劑，1 劑/d，溫水沖服。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：清晨空腹狀態(tài)下抽取患者靜脈血5 mL，分離上清液，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測血清NT－proBNP水平，試劑盒購自上海澤葉生物科技有限公司。采用彩色多普勒超聲儀檢測心功能指標，包括左心房內徑（LAD）、左心室收縮末期內徑（LVESd）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPET）、舒張早期最大血流速率/舒張晚期最大血流速率（E/A）及左心室射血分數(shù)（LVEF）。記錄治療過程中惡心、嘔吐、低血壓等不良反應的發(fā)生情況。

療效判定[6]：顯效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀完全消失，心功能改善2級以上；有效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀明顯改善，心功能改善1級；無效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀無改變甚至有所加重，心功能未見改善?？傆行В斤@效＋有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，數(shù)據(jù)正態(tài)分布，方差齊性，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。治療過程中兩組患者均無嚴重不良反應發(fā)生。對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓各1例，不良反應發(fā)生率為6.38%；治療組出現(xiàn)惡心、嘔吐各1例，低血壓2例，不良反應發(fā)生率為8.33%。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.132，P ＝0.716）。且不良反應癥狀均較輕，對癥治療后均緩解。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者血清NT－proBNP水平變化比較（，pg/L）

表3 兩組患者血清NT－proBNP水平變化比較（，pg/L）

注：與對照組治療后比較，t＝34.085，*P ＝0.000 ＜0.01。

組別對照組（n＝47）治療組（n＝48）治療前1 740.39 ± 105.52 1 788.02 ± 111.37治療后802.15 ± 80.34 261.11 ± 74.31*t值48.500 79.014 P值0.000 0.000

3 討論

尿毒癥性心肌病的發(fā)病機制尚不明確，可能主要是由于尿毒癥患者長期的心臟負荷造成心肌損傷，與毒素、動脈硬化、高血壓等因素有密切聯(lián)系[7]。目前，臨床治療首先要進行透析來清除體內損傷心肌產(chǎn)生的有毒物質，以維持機體酸堿平衡，糾正水電解質紊亂和血流動力學異常，同時減輕心肌前負荷及后負荷，改善心肌功能，糾正心律失常，控制慢性心功能衰竭[8]，因此保護心肌細胞、改善心肌功能使心功能恢復顯得至關重要。

曲美他嗪為新型抗心肌缺血藥物，屬長鏈3－酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，能通過抑制細胞內脂肪酸β－氧化來提高葡萄糖的氧化代謝，清除氧自由基，降低細胞內H＋濃度，改善心肌功能[9]。祖國醫(yī)學認為，尿毒癥性心肌病屬“痞積”范疇，主要是由于久病傷正導致心腎陽虛，心陽不足致使心臟運動減退，瘀血內阻，加重心陽虛衰，濁毒內蘊，故應從心腎陽虛、血瘀水泛論治，治療應以健脾補腎、活血化瘀為宜[10]。心舒寧組方中，黃芪、太子參有補腎益氣功效；丹參、赤芍、當歸有行氣止痛、活血養(yǎng)血功效；川芎有補氣益血功效；茯苓、麥冬有安神寧心、健脾益氣功效；炙甘草有緩急止痛功效，且能調和諸藥，共同發(fā)揮補腎益氣、安神寧心、活血化瘀之功效[11]。

表4 兩組患者心功能指標水平比較（）

表4 兩組患者心功能指標水平比較（）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

LAD（mm） LVESd（mm） LVEDd（mm）組別對照組治療組治療前36.25 ± 4.01 36.31 ± 3.84治療后34.07 ± 3.32 31.08 ± 2.91*t值2.871 7.521 P值0.003 0.000治療前32.74 ± 1.28 32.81 ± 1.30治療后30.62 ± 1.15 28.49 ± 1.05*t值8.446 17.911 P值0.000 0.000治療前47.20 ± 4.08 47.49 ± 3.95治療后45.53 ± 2.42 42.12 ± 2.16*t值2.413 8.264 P值0.009 0.000 IVST（mm）組別LVPWT（mm）對照組治療組治療前11.37 ± 1.21 11.30 ± 1.10治療后10.20 ± 1.09 9.18 ± 1.04*t值4.925 9.703 P值0.000 0.000治療前12.25 ± 1.01 12.19 ± 0.98治療后10.69 ± 0.83 9.53 ± 0.71*t值8.181 15.229 P值0.000 0.000 E/A LVEF（% ）組別對照組治療組治療前0.83 ± 0.36 0.87 ± 0.42治療后1.02 ± 0.51 1.45 ± 0.57*t值2.087 5.675 P值0.020 0.000治療前61.03 ± 1.84 61.45 ± 1.76治療后63.61 ± 1.90 66.40 ± 2.10*t值6.687 12.516 P值0.000 0.000

本研究中探討了心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的療效及對心功能和NT－proBNP的影響，以期為臨床治療尿毒癥性心肌病提供一定的啟發(fā)。結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01），提示心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的臨床療效顯著。這可能是由于心舒寧和曲美他嗪具有協(xié)同作用，中西醫(yī)相結合，具有多靶點、多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的優(yōu)勢，標本兼治，故療效較好[12]。治療后，兩組患者血清NT－proBNP水平均明顯低于治療前，且治療組明顯低于對照組（P ＜ 0.01）；治療后，兩組 LAD，LVESd，LVEDd，IVST，LVPWT均明顯小于治療前，E/A，LVEF均明顯大于治療前，且治療組變化更明顯（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥能明顯改善患者心功能。NT－proBNP是臨床用于診斷心功能衰竭的可靠指標，心功能衰竭時血清水平快速升高[13]。心舒寧中黃芪和太子參具有增強心肌抗缺氧能力的作用，可保護心肌細胞；丹參、川芎、赤芍、當歸通過增大冠脈血流量、降低心肌耗氧量來保護心肌細胞，發(fā)揮改善心功能的作用[14]。曲美他嗪不僅通過清除機體氧自由基來改善心肌功能，還能抑制心肌細胞的凋亡，抑制心室重構，保護心肌細胞，發(fā)揮改善心功能的作用[15]。兩藥聯(lián)用，從不同的角度發(fā)揮作用，改善心功能的作用較好。另外，兩組治療過程中不良反應發(fā)生率相當，提示聯(lián)合治療安全性較好。

綜上所述，心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的臨床療效顯著，能明顯改善患者的心功能，且安全性較好，值得臨床推廣。

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