孫艷偉，曹劍哲，劉君紅，劉麗芬，王 浩，呂麗格

（河北省石家莊市優(yōu)撫醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000）

腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉（combined spinal－epidural anesthesia，CSEA）綜合了2種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)，是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方法[1]。但由于產(chǎn)婦生理特點(diǎn)，應(yīng)用CSEA的產(chǎn)婦常出現(xiàn)術(shù)中低血壓，嚴(yán)重時會導(dǎo)致胸悶、嘔吐甚至心血管意外的發(fā)生[2]。因此，預(yù)防和治療CSEA引起的低血壓尤為重要?，F(xiàn)階段，對于CSEA產(chǎn)婦發(fā)生的低血壓，多采用靜脈注射麻黃素處理，但麻黃素的安全性尚存爭議[3]。采用快速擴(kuò)容的方法預(yù)防，所需時間又較長，且存在加重心臟負(fù)荷的風(fēng)險[4]。本研究中應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素預(yù)防CSEA剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠；同意進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)；年齡超過18歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CSEA禁忌證；對相關(guān)藥物過敏；妊娠高血壓；術(shù)前低血壓；其他不宜納入研究的因素。

病例選擇與分組：選取2015年2月至2016年10月在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月孕產(chǎn)婦84例，隨機(jī)分為對照組（41例）與觀察組（43例）。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（）

項(xiàng)目年齡（歲）體質(zhì)量（kg）身高（cm）麻醉時間（min）手術(shù)時間（min）出入量（mL）觀察組（n＝43）29.61 ± 4.97 75.22 ± 6.30 163.72 ± 7.87 22.77 ± 4.27 59.76 ± 21.28 850.00 ± 52.00對照組（n＝41）30.21 ± 5.25 73.28 ± 8.77 162.35 ± 8.23 24.31 ± 6.23 63.28 ± 26.15 830.00 ±82.00 t值0.538 1.169 0.780 1.327 0.678 1.342 P值0.592 0.246 0.438 0.188 0.500 0.184

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦術(shù)前均未用藥，建立靜脈通路后，常規(guī)吸氧，監(jiān)測脈搏、心率、血壓、血氧飽和度，記錄產(chǎn)婦安靜狀態(tài)下的各項(xiàng)指標(biāo)。CSEA方法：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3～L4間隙進(jìn)針，待突破蛛網(wǎng)膜且回抽有腦脊液時，于蛛網(wǎng)膜下腔緩慢推注與1 mL腦脊液混合的鹽酸布比卡因注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020012，規(guī)格為每支 5 mL ∶12.5 mg）2 mL，隨后取出腰麻針，于硬膜外間隙頭向置管4～6 cm，確認(rèn)置管成功后，產(chǎn)婦取平臥位。術(shù)中根據(jù)情況硬膜外追加局部麻醉藥。

術(shù)中低血壓處理：對照組產(chǎn)婦術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)值20%時，給予鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格為每支1 mL∶30 mg）8 mg，根據(jù)首次劑量及血壓變化，調(diào)整后續(xù)用量；觀察組產(chǎn)婦在麻醉平面低于T6時，于60 s內(nèi)靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格為每支1 mL∶10 mg）100 μg，術(shù)中根據(jù)需要應(yīng)用硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020383，規(guī)格為每支1 mL ∶1 mg）0.5 mg進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦安靜狀態(tài)時（T1）、麻醉后 10 min（T2），切皮時（T3）、胎兒取出時（T4）、術(shù)畢時（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO），計算 T2，T3，T4，T5時各指標(biāo)與 T1時的差值；并統(tǒng)計胎兒出生后1 min及5 min Apgar評分；觀察產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用配對 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。兩組產(chǎn)婦術(shù)中均發(fā)生惡心嘔吐（觀察組2例，對照組3例），兩組產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率相當(dāng)（6.98%比 4.88% ，χ2＝ 0.003，P ＞ 0.05）。

表2 兩組產(chǎn)婦HR、MAP及 CO差值比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦HR、MAP及 CO差值比較（）

指標(biāo)ΔHR（次/分）ΔMAP(mmHg）ΔCO（mL）組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值T2－T1 3.22 ± 1.27 4.89 ±2.13 4.389 0.000 9.35 ± 3.12 12.28 ± 5.12 3.184 0.002 0.05 ± 0.03 0.31 ±0.18 9.340 0.000 T3－T1 3.57 ± 2.62 4.97 ± 3.00 2.281 0.025 7.22 ± 4.31 9.17 ± 4.82 1.957 0.049 0.11 ± 0.09 0.28 ± 0.10 8.197 0.000 T4－T1 4.31 ± 3.18 10.76 ± 3.28 9.151 0.000 1.26 ± 2.34 6.27 ± 3.28 8.088 0.000 0.72 ± 0.16 0.35 ± 0.16 10.594 0.000 T5－T1 2.45 ± 2.14 3.51 ± 2.48 1.680 0.097 3.27 ± 3.19 4.28 ± 2.66 1.572 0.120 0.05 ± 0.04 0.06 ± 0.03 1.291 0.200

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（，分）

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（，分）

注：與對照組比較，t＝1.645，0.859，*P ＝0.104，0.393 ＞0.05。

組別觀察組（n＝43）對照組（n＝41）1 min Apgar評分8.47 ± 0.58*8.66 ± 0.47 5 min Apgar評分9.13 ± 0.45*9.22 ± 0.51

3 討論

CSEA不僅起效快、阻滯完善，還具有肌松良好、局部麻醉藥用量少等優(yōu)點(diǎn)，可通過硬膜外導(dǎo)管持續(xù)補(bǔ)充麻醉藥物和進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，故近年來在剖宮產(chǎn)手術(shù)中得到了廣泛使用。但術(shù)中產(chǎn)婦常出現(xiàn)低血壓，這主要是由于產(chǎn)婦增大的子宮使腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓迫、硬膜外腔內(nèi)組織水分潴留等，增加椎旁靜脈叢血流，減小硬膜外潛在容積和蛛網(wǎng)膜下腔容積，加之麻醉藥注入時易向頭端擴(kuò)散，增加了產(chǎn)婦低血壓的風(fēng)險[5－8]。目前，臨床主要采取快速預(yù)補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥等措施應(yīng)對?？焖兕A(yù)補(bǔ)液是在短時間內(nèi)增加產(chǎn)婦血容量，抵消引起血壓下降的因素，但產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的根本原因并不是血容量不足，大量快速預(yù)補(bǔ)液反而增加了產(chǎn)婦心臟負(fù)荷。常用血管活性藥物為麻黃素，但可使胎兒體內(nèi)pH和堿剩余（BE）下降，增加胎兒代謝，易引起胎兒酸中毒[9]。同時，麻黃素也容易出現(xiàn)劑量依賴，且大劑量時易加重心臟負(fù)荷，增加循環(huán)敏感性[10]。

去氧腎上腺素是單純性α受體激動劑，可收縮血管，增加外周血管阻力，進(jìn)而升高血壓[11]。由于其β受體激動作用極其微弱，因此，可在升高血壓的同時反射性降低心率。且去氧腎上腺素失效快，無劑量依賴性，因此，預(yù)先用藥有利于預(yù)防低血壓[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦除T1外各時點(diǎn)均能維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，其HR，MAP及CO與安靜狀態(tài)時的差值較對照組小。特別是在T2時，對照組產(chǎn)婦上述指標(biāo)波動明顯，這與局部麻醉藥起效時間吻合，而觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素進(jìn)行預(yù)防后，上述指標(biāo)雖有所改變，但波動幅度較低，能較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。T4時兩組產(chǎn)婦心率波動均較大，這可能與產(chǎn)婦可以感知手術(shù)操作有關(guān)。此時CO同樣波動較大，這可能與手術(shù)操作壓迫腹部、子宮，使回心血量增加有關(guān)[13]。兩組產(chǎn)婦均有術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。回顧麻醉記錄單可以看出，惡心嘔吐均發(fā)生在T4時，這是因?yàn)樘喝〕龊?，產(chǎn)婦腹內(nèi)壓驟降，回心血量突然減少所致。兩組新生兒出生1 min及出生5 min Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），表明兩組產(chǎn)婦處理方法對新生兒無明顯影響。與麻黃素相比，去氧腎上腺素不通過胎血屏障，對胎兒更加安全。

綜上所述，CSEA麻醉后預(yù)防性應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素能較好地維持產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，藥品相關(guān)不良反應(yīng)少，而且對新生兒Apgar評分無不良影響，能保障母嬰安全，值得臨床推廣。

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