王宏偉 陶紅蕾 管婷

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位[1]。手術(shù)是乳腺癌治療的主要手段。乳腺癌根治術(shù)涉及乳腺和腋窩區(qū)，會(huì)引起明顯的急性疼痛，對(duì)術(shù)后康復(fù)不利；此外，25%～40%的患者可能進(jìn)展為慢性疼痛，會(huì)降低其生活質(zhì)量[2]。目前臨床上乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法是阿片類(lèi)藥物自控鎮(zhèn)痛，但易出現(xiàn)阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制等[3]。其他方法如胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果好，但需要變動(dòng)體位，有發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[4]；胸膜腔內(nèi)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛不完善，易發(fā)生麻醉藥物中毒；硬膜外阻滯的風(fēng)險(xiǎn)效益比不高，不常規(guī)作為乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法[3]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了更多新的區(qū)域阻滯技術(shù)，如胸部神經(jīng)（PECS）阻滯。PECS阻滯能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（T2～T8）感覺(jué)平面，提供良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果[5-6]。筆者擬探討PECS阻滯用于乳腺癌根治術(shù)后疼痛的效果，以期為乳腺癌手術(shù)患者提供更優(yōu)的多模式鎮(zhèn)痛方案。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年4至12月在本院擇期行全麻下乳腺癌根治術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。年齡18～65（55.1±9.3）歲，身高 145～180（154.9±6.1）cm，體重 40～80（58.3±5.1）kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí) I～Ⅱ級(jí)。均無(wú)心、肺、肝、腎等臟器疾病，無(wú)凝血功能異常，無(wú)注射部位局部感染，無(wú)羅哌卡因過(guò)敏史，術(shù)前均未使用過(guò)其他鎮(zhèn)痛藥物。在患者知情同意的前提下，使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法分為觀察組與對(duì)照組，每組40例；兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 常規(guī)禁飲、禁食。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數(shù)，開(kāi)放上肢靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚靶控輸注血漿濃度5μg/ml（500mg/50ml，意大利阿斯利康制藥有限公司）、順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg[5mg/瓶，上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司]、舒芬太尼 0.5μg/kg（50μg/ml，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），3min后行氣管插管，機(jī)械通氣，控制呼吸末二氧化碳 35～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注血漿濃度3～4μg/ml，維持腦電雙頻指數(shù)在45～60。術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況每0.5～1h給予舒芬太尼5μg，手術(shù)結(jié)束前10min給予氟比洛芬酯50mg（50mg/5ml，北京泰德制藥股份有限公司），待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。送返病房前接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。PCIA配方：0.5mg/ml嗎啡100ml（10mg/ml，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司）。參數(shù)設(shè)置：無(wú)背景輸注，單次按壓劑量2ml，鎖定時(shí)間5min，1h限量15ml。（1）觀察組阻滯方法為麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)PECS阻滯。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，使用線性5～10MHz的超聲探頭（美國(guó)索諾聲Nano-MAXX便攜式超聲儀），神經(jīng)阻滯針（22G，80mm，德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司）采取平面內(nèi)方法進(jìn)針，在第3肋水平識(shí)別胸大肌、胸小肌，回抽無(wú)血、無(wú)氣，將0.25%羅哌卡因10ml（100mg/10ml，瑞典阿斯利康制藥有限公司）注入兩者之間，超聲可見(jiàn)液性暗區(qū)擴(kuò)散。再將超聲探頭移向外側(cè)尾端，識(shí)別胸小肌、前鋸肌，使用同樣方法將0.25%羅哌卡因20ml注入兩者之間。（2）對(duì)照組的操作方法同上，兩次注入的0.25%羅哌卡因改用0.9%氯化鈉注射液10、20ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者拔管即刻以及術(shù)后 3、6、12、24h 時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），手術(shù)時(shí)間，術(shù)中舒芬太尼用量，術(shù)后24h內(nèi)PCIA嗎啡用量，不良反應(yīng)發(fā)生情況。鎮(zhèn)靜評(píng)分：清醒為0分；輕度嗜睡、能喚醒為1分；嗜睡不易喚醒為2分；難以喚醒為3分。鎮(zhèn)靜評(píng)分≥2分為鎮(zhèn)靜過(guò)度[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS比較 觀察組在術(shù)后3、6、12h時(shí)VAS均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者拔管即刻、術(shù)后24h時(shí)VAS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中舒芬太尼用量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為（119.5±22.7）min，與對(duì)照組的（113.7±18.4）min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)中舒芬太尼用量為（28.3±4.6）μg，明顯低于對(duì)照組的（35.2±5.6）μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后嗎啡用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后24h內(nèi)PCIA嗎啡用量為（13.3±5.2）mg，明顯低于對(duì)照組的（33.1±7.1）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后均無(wú)瘙癢、鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制等不良反應(yīng)；觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率為12.5%（5/40），明顯低于對(duì)照組的27.5%（11/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后電話隨訪6個(gè)月，觀察組有5例失訪，對(duì)照組有2例失訪；兩組患者慢性疼痛發(fā)生率分別為31.4%和32.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)有多種鎮(zhèn)痛方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)。使用阿片類(lèi)藥物是簡(jiǎn)單、易行的方法，但會(huì)引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯增加[3]；因此，臨床上一般使用多模式鎮(zhèn)痛來(lái)減少阿片類(lèi)藥物用量，神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好，隨著超聲技術(shù)的推廣，臨床安全性和有效性大大提高。

2011年Blanco等[5]首次提出了超聲引導(dǎo)下PECS阻滯，命名為PECS-Ⅰ阻滯；在鎖骨下方超聲下能清晰識(shí)別胸大肌、胸小肌，將局部麻醉藥物注入兩者之間，這種方法主要阻滯胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，非常適用于胸大肌深面放置假體、擴(kuò)張器等手術(shù)后的鎮(zhèn)痛；此外，還適用于胸部外傷、放置心臟起搏器等。Fujiwara等[8]使用PECS-I阻滯復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯麻醉，成功為1例患者放置心臟再同步化治療裝置。Pérez等[9]對(duì)Blanco的方法進(jìn)行改良，進(jìn)針?lè)较蛴芍芯€向外側(cè)，減少了氣胸、損傷胸肩峰動(dòng)脈的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2012年Blanco等[6]提出改良的PECS阻滯，即PECS-Ⅱ阻滯；在第3肋水平用超聲識(shí)別胸小肌、前鋸肌，將局部麻醉藥物注入兩者之間，這種方法可以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)，感覺(jué)平面可達(dá)T2～T6，提供前外側(cè)胸壁良好鎮(zhèn)痛效果[6]。Bashandy等[10]將 PECS-I阻滯、PECS-Ⅱ阻滯應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24h時(shí)VAS明顯低于未給予神經(jīng)阻滯組，且術(shù)后12h內(nèi)阿片類(lèi)藥物用量相應(yīng)減少。2013年在超聲引導(dǎo)下又重新認(rèn)識(shí)了胸廓的解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)支配，在第5肋的腋中線進(jìn)行前鋸肌平面阻滯，分別在前鋸肌的表面和深面注射局部麻醉藥物，發(fā)現(xiàn)前鋸肌表面的阻滯效果更好，且能阻滯胸背神經(jīng)[11]。作為一項(xiàng)新興的神經(jīng)阻滯技術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，在臨床上有廣泛的應(yīng)用前景。相關(guān)研究結(jié)果表明，PECS阻滯在乳腺癌術(shù)后VAS、阿片類(lèi)藥物使用、術(shù)后恢復(fù)等方面，與椎旁阻滯效果相似[12]。有研究表明PECS阻滯還適用于開(kāi)胸或胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛，肋骨骨折的疼痛治療，以及術(shù)后慢性疼痛的治療[13]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后12h內(nèi)PECS阻滯有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可以減少圍手術(shù)期阿片類(lèi)藥物用量，降低阿片類(lèi)藥物引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率；但對(duì)慢性疼痛影響不大。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PECS阻滯能減輕乳腺癌根治術(shù)后患者的早期疼痛，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少圍手術(shù)期阿片類(lèi)藥物用量；但對(duì)慢性疼痛影響不大。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)乳房專業(yè)學(xué)組.乳腺癌切除后乳房再造臨床技術(shù)指南[J].中華整形外科雜志,2016,32(2):81-88,135.

[2]Humble SR,Dalton AJ,Li L.A systematic review of therapeutic interventions to reduce acute and chronic post-surgical pain after amputation,thoracotomy or mastectomy[J].Eur J Pain,2015,19(4):451-465.doi:10.1002/ejp.567.

[3]Cheng GS,Ilfeld BM.An evidence-based review of the efficacy of perioperative analgesic techniques for breast cancer-related surgery[J].Pain Med,2017,18(7):1344-1365.doi:10.1093/pm/pnw172.

[4]Gupta K,Srikanth K,Girdhar KK,et al.Analgesic efficacy of ultrasound-guided paravertebral block versus serratus plane block for modified radical mastectomy:A randomised,controlled trial[J].Indian J Anaesth,2017,61(5):381-386.doi:10.4103/ija.IJA_62_17.

[5]Blanco R.The'pecs block':a novel technique for providing analgesia after breast surgery[J].Anaesthesia,2011,66(9):847-848.doi:10.1111/j.1365-2044.2011.06838.x.

[6]Blanco R,Fajardo M,Parras MT.Ultrasound description of pecs II(modified Pecs I):a novelapproach to breast surgery[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2012,59(9):470-475.doi:10.1016/j.redar.2012.07.003.

[7]Pamela EM,Stephan AS.Acute pain management[M].3rd.Amsterdam:Elsevier,2008:35.

[8]Fujiwara A,Komasawa N,Minami T.Pectoral nerves(PECS)and intercostal nerve block for cardiac resynchronization therapy device implantation[J].Springerplus,2014,3(8):409.doi:10.1186/2193-1801-3-409.

[9]Perez MF,Miguel JG,de la Torre PA.A new approach to pectoralis block[J].Anaesthesia,2013,68(4):430.doi:10.1111/anae.12186.

[10]Bashandy GM,Abbas DN.Pectoral nervesⅠandⅡblocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery:a randomized clinical trial[J].Reg Anesth Pain Med,2015,40(1):68-74.doi:10.1097/AAP.0000000000000163.

[11]Blanco R,Parras T,McDonnell JG,et al.Serratus plane block:a novelultrasound-guided thoracic wall[J].Anaesthesia,2013,68(11):1107-1113.doi:10.1111/anae.12344.

[12]Perez Herrero MA,L pez Alvarez S,Fadrique Fuentes A,et al.Quality of postoperative recovery after breast surgery.General anaesthesia combined with paravertebral versus serratus-intercostal block[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2016,63(10)564-571.doi:10.1016/j.redar.2016.03.006.

[13]Takimoto K,Nishijima K,Ono M.Serratus plane bock for persistent pain after partial mastectomy and axillary node dissection[J].Pain Physician,2016,19(3):E481-E486.