徐賁

美國(guó)加州圣瑪利學(xué)院教授

讀到一篇文章《醫(yī)保最大的惡，是讓每個(gè)善良的醫(yī)生不得不去作惡！》。文章說：“醫(yī)生的工作可以總結(jié)為治病救人?？涩F(xiàn)實(shí)并非如此，有時(shí)候我們已經(jīng)不得不像個(gè)會(huì)計(jì)家、謀略家，甚至是‘惡人一樣與患者、與家屬、與領(lǐng)導(dǎo)、與醫(yī)保政策斗智斗勇?！?/p>

文章的邏輯似乎是，醫(yī)生原本是善良的，因?yàn)樗麄兯龅氖且患兇饫氖虑椋褐尾【热?。但是，醫(yī)保制度使得原本善良的醫(yī)生涉入到經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系中去，而且，這種經(jīng)濟(jì)利益是與患者的利益相沖突的。于是，醫(yī)生為了保全自己的利益，不得不損害患者的利益，因而作惡。

在這里，“惡”是以經(jīng)濟(jì)上的“私利”來界定的。但其實(shí)，醫(yī)生的“善”與“惡”都與私利（這里主要是經(jīng)濟(jì)利益）相關(guān)。關(guān)鍵不在于是否有私利，而在于是否損人利己。

在美國(guó)，醫(yī)生是高收入人群。要成為一名醫(yī)生，在經(jīng)濟(jì)上的投入（包括接受訓(xùn)練的時(shí)間）要超過其他許多行業(yè)。普通美國(guó)人也要靠醫(yī)保，他們?nèi)メt(yī)院看病或接受治療，花費(fèi)也很昂貴。但是，醫(yī)生與他們?cè)\治、治療的病人之間并沒有直接的經(jīng)濟(jì)利益對(duì)立，所以沒有人說醫(yī)保逼迫醫(yī)生去作惡。

就提供一份收入的職業(yè)而言，醫(yī)生與會(huì)計(jì)師、銀行職員、店員、電腦工程師并沒有什么兩樣，從本質(zhì)上說，都是“利己”的。正如亞當(dāng)·斯密說的，我們期望的晚餐并非來自屠夫、釀酒師或是面包師的恩惠，而是來自他們對(duì)自身利益的特別關(guān)注。醫(yī)生治病救人，這是他們的職業(yè)性質(zhì)使然，也是人們所說的醫(yī)者之善。

今天，人們?cè)嵅〉尼t(yī)者之惡，不是指他們憑醫(yī)術(shù)掙錢，而是指他們?yōu)榱藪赍X而坑害病人。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生的利己就發(fā)生了質(zhì)的蛻變。

休謨?cè)凇兜赖略瓌t研究》的附錄里把“利己”（他稱為“自愛”，self-love）區(qū)分為兩種。

第一種利己觀是與一切美德和善的情操根本對(duì)立的，“它只能存在于最卑鄙的性情之中”。這種利己否認(rèn)善的存在，而是認(rèn)為：“所有的仁慈都不過是偽善，友誼不過是欺騙，公共精神不過是鬧劇，忠誠(chéng)不過是誘導(dǎo)信任和信心的陷阱。說到底，我們所有人都只是追求私利。我們戴著漂亮的面具，是為了解除他人的戒備，讓他們更容易被我們?cè)O(shè)計(jì)利用和操控?！毙葜冋J(rèn)為，越是內(nèi)心陰暗的人，越會(huì)堅(jiān)持這樣的想法。因?yàn)榘阉腥硕荚O(shè)想得這么卑鄙，自己才能顯得不那么卑鄙。

生活在道德墮落的社會(huì)里的人們特別容易有這樣的想法。然而，任何一個(gè)社會(huì)，只要人與人之間的關(guān)愛、同情、惻隱之情、公共精神還實(shí)際存在（不管多么稀少），就不能說人類和人性已經(jīng)敗壞到了這樣的程度。即使在人與人之間充滿仇恨、殘害、恐懼和不信任的浩劫時(shí)期，仍然有暗中幫助落難者（往往冒著自己變成“階級(jí)敵人”的危險(xiǎn)）的事情。

因此，極端陰暗的人性揣測(cè)是虛妄不實(shí)的，而且，單就對(duì)人類行為的描述而言，也是不及格的。

休謨認(rèn)為，還有第二種“自我主義”，它看上去與第一種相似，其實(shí)并不相同。這種利己觀認(rèn)為：“無論我們對(duì)他人有什么情感，或想象自己對(duì)他人有什么情感，我們的激情都不是（也不可能是）不涉及私利的，不可能純粹利他，也不可能純粹無私。最真心實(shí)意的友誼，無論如何誠(chéng)摯，也是自愛的某種改變。就算我們自己并不意識(shí)到，我們?cè)诳此粕钋型度肴祟惖淖杂珊托腋Ｊ聵I(yè)時(shí)，也是在追求自己的滿足?！比绻覀儾蛔非笞约旱淖杂膳c幸福，又怎么會(huì)去關(guān)心別人的自由與幸福呢？這樣的“自利”觀不是否認(rèn)世界上有無私的行為，而是“用哲學(xué)的化學(xué)轉(zhuǎn)化來解釋，任何一種激情都是自利的轉(zhuǎn)變”。

一個(gè)誠(chéng)實(shí)的屠夫、釀酒師或是面包師，只要不對(duì)顧客坑蒙拐騙，不造假賣假，不生產(chǎn)黑心食品，就是一個(gè)好的利己主義者。我們期待的也不是沒有利己心、一門心思治病救人的仁德醫(yī)者，而是盡職盡責(zé)的醫(yī)生——不管在什么樣的醫(yī)保制度下，這都是每個(gè)醫(yī)生應(yīng)該要求于自己的。