高靜虹

三臺(tái)縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 (綿陽 621100)

子宮頸癌是女性生殖系常見的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱宮頸癌，主要起源于宮頸陰道部或移行帶鱗狀上皮細(xì)胞、宮頸管內(nèi)膜柱狀上皮細(xì)胞交界處，好發(fā)于40～50歲女性，其發(fā)病率繼乳腺癌后，位居所有女性惡性腫瘤第二位。據(jù)WHO調(diào)查顯示[1]，全球每年宮頸癌新發(fā)病例達(dá)46.5萬，而我國該數(shù)據(jù)超過13萬人，因其死亡患者達(dá)5.3萬，且隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式改變，其發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病趨于年輕化，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。宮頸癌發(fā)病涉及諸多因素，包括HPV感染、性行為及分娩次數(shù)、吸煙及其他生物學(xué)因素，其中高危型HPV持續(xù)感染在宮頸癌發(fā)病中起著重要作用，>90.0%患者存在HPV感染[2]。早期宮頸癌常無特異性癥狀體征，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)陰道流血排液、尿頻、尿急，甚至貧血、尿毒癥、惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危及生命安全。隨著宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查推廣普及，以及女性健康意識(shí)增強(qiáng)，早期診斷率和5年生存率已顯著提升[3]。目前，宮頸癌臨床治療以延長(zhǎng)生存期和提高生存質(zhì)量為兩大首要目標(biāo)，其治療手段也隨癌癥不同臨床分期而不同，其中早期以手術(shù)切除為首選。廣泛性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是早期宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展應(yīng)用，腹腔鏡下手術(shù)因其切口小、出血量低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4]，且證實(shí)可取得與開腹手術(shù)相當(dāng)遠(yuǎn)期療效，受到臨床高度青睞。由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作醫(yī)師技術(shù)要求較高，且學(xué)習(xí)需一定過程，其根治效果和遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議[5]，因此本研究對(duì)腹腔鏡和開腹手術(shù)近遠(yuǎn)期手術(shù)效果展開比較，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取三臺(tái)縣人民醫(yī)院2014年2月到2015年10月收治的Ⅰa～Ⅱb期子宮頸癌患者114例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：1)符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后組織病理證實(shí)；2)經(jīng)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)確定為Ⅰa～Ⅱb期；3)滿足腹腔鏡/開腹子宮廣泛性切除術(shù)指征；4)自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并心腦血管、肝腎肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織嚴(yán)重疾??；2)合并凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病；3)中晚期宮頸癌或其他惡性腫瘤；4)合并免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)或精神類嚴(yán)重疾病。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各57例。對(duì)照組患者年齡31～66(44.93±9.45)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20.13～27.2 9(24.53±2.44)kg/m2，F(xiàn)IGO分期：Ⅰa期12例、Ⅰb期19例、Ⅱa期16例、Ⅱb期10例，病理分型：鱗癌43例、腺癌12例、小細(xì)胞癌2例；試驗(yàn)組患者年齡30～69(45.16±9.53)歲，BMI為19.74～26.95(24.47±2.40)kg/m2，F(xiàn)IGO分期：Ⅰa期11例、Ib期20例、Ⅱa期18例、Ⅱb期8例，病理分型：鱗癌44例、腺癌12例、小細(xì)胞癌1例。兩組患者年齡、BMI、FIGO分期及病理分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均完善肝功能、血常規(guī)、心電圖、凝血功能及胸片等常規(guī)檢查，評(píng)估重要臟器組織功能確定手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)常規(guī)清洗陰道、清潔灌腸、抗生素預(yù)防感染、臍部準(zhǔn)備，所有患者均行氣管插管復(fù)合全身靜脈麻醉。

1.2.1 腹腔鏡手術(shù) 取患者頭低臀高式膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，隨后安裝16號(hào)雙腔導(dǎo)管且將其處于開放狀態(tài)，選取臍上4 cm位置做一長(zhǎng)約1 cm橫切口，并將10 mm腹腔穿刺針進(jìn)入腹腔內(nèi)，注入CO2維持12 mm Hg左右腹內(nèi)壓力，于橫切口處置入腹腔鏡，分別在左右髂前上棘內(nèi)上、臍左3 cm處，置入穿刺套管針。放置舉宮器進(jìn)入宮腔內(nèi)，將操作鉗經(jīng)穿刺孔置入腹腔，采用超聲刀切開腹膜，使髂血管、卵巢動(dòng)靜脈以及輸卵管等暴露于術(shù)野，分別切除清掃髂總、髂外、腹股溝等前層淋巴結(jié)組織，如在腹主動(dòng)脈旁已發(fā)生局部轉(zhuǎn)移，同樣需清掃，隨后清除中層和后層淋巴結(jié)組織。分別游離直腸側(cè)間隙左右側(cè)、子宮直腸間隙、膀胱宮頸陰道間隙及膀胱側(cè)間隙等，隨后對(duì)骶韌帶、膀胱宮頸陰道韌帶、主韌帶依次進(jìn)行鉗斷，隨后對(duì)陰道做環(huán)切處理，經(jīng)陰道將子宮及陰道上段取出，并切除其淋巴結(jié)以及周圍脂肪組織，術(shù)畢對(duì)陰道殘端進(jìn)行縫合，同時(shí)留置盆腔引流管，常規(guī)沖洗盆腔以及止血，確定止血完全和手術(shù)器械完整后，放氣恢復(fù)腹內(nèi)壓，并依次取出腹腔鏡、套管針，隨后逐層縫合關(guān)閉穿刺孔。

1.2.2 開腹手術(shù) 取患者平臥位行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后，隨后安裝16號(hào)雙腔導(dǎo)管且將其處于開放狀態(tài)，選取下腹正中線左側(cè)繞臍位置，做一長(zhǎng)約20 cm縱切口，逐層切開組織，仔細(xì)探查腹腔和盆腔內(nèi)情況，其他手術(shù)步驟嚴(yán)格參考國內(nèi)指南進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間；比較兩組患者尿潴留、淋巴囊腫、切口感染、輸尿管漏、腹部切口二次縫合、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后隨訪2年，比較兩組患者的術(shù)后1年、2年生存率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者的淋巴結(jié)切除數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者淋巴囊腫、切口感染、輸尿管漏、腹部切口二次縫合、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者的尿潴留發(fā)生率為7.02%，對(duì)照組患者的尿潴留發(fā)生率為17.54%，試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%),n=57]

2.3 兩組患者術(shù)后1年、2年生存率、復(fù)發(fā)率比較

手術(shù)后隨訪2年，兩組患者術(shù)后1年、2年生存率均>90.0%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者的術(shù)后1年、2年生存率和復(fù)發(fā)率比較[n(%)，n=57]

3 討論

宮頸癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤，其發(fā)病病因迄今仍未明確，其中高危型HPV持續(xù)感染與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[7]，早期患者常無特異性癥狀體征，易被患者忽視，錯(cuò)過早期最佳治療時(shí)期。相關(guān)研究[8]顯示，宮頸癌一旦出現(xiàn)3個(gè)月以上癥狀，約有65.0%患者已發(fā)展為晚期，此時(shí)已累及至鄰近組織器官，包括陰道穹隆、陰道壁、子宮、盆腔組織、膀胱及直腸等部位，也可通過淋巴轉(zhuǎn)移至骨骼、肺、肝等部位，其治療難度極大，患者5年生存率僅為14.0%左右。隨著宮頸細(xì)胞篩查學(xué)普及和女性健康意識(shí)增強(qiáng)，早期宮頸癌診斷率得到明顯提升，也為其治療提供多種選擇，使其5年生存率不斷提高。宮頸癌治療遵循個(gè)體化治療原則，依據(jù)臨床分期、癌變范圍、年齡及身體機(jī)能等情況進(jìn)行選擇，其中早期宮頸癌患者，手術(shù)切除是首選治療方案，常用術(shù)式包括全子宮切除、廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等[9]。廣泛性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是國內(nèi)外指南推薦的早期宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，通?？赏耆[瘤病灶，其中最早期5年生存率能達(dá)到100.0%，Ⅱ期通常在90.0%以上[10]。開腹手術(shù)是治療早期宮頸癌主要術(shù)式，雖能有效根除腫瘤病灶，降低疾病致死率，但其切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢及住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，限制其臨床開展。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，外科治療更注重整體觀念，尤其對(duì)早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者，行腹腔鏡下廣泛宮頸切除術(shù)同樣能有效根除病灶，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)[11]，且不會(huì)影響患者遠(yuǎn)期存活率，受到臨床醫(yī)師和患者高度青睞，已成為早期宮頸癌治療首選術(shù)式。研究[12]證實(shí)，切除原發(fā)病灶以及周圍侵襲組織是早期宮頸癌手術(shù)首選目標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)在徹底清除病灶同時(shí)，最大限度降低手術(shù)切除范圍，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和保全子宮功能。臨床研究表明，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，光學(xué)視管所具有可移動(dòng)性和靈活性，以及腹腔鏡對(duì)微結(jié)構(gòu)放大效果，使其視野更開闊、清晰，尤其對(duì)盆地深部等較狹窄、隱蔽區(qū)域，切除更徹底[13]。同時(shí)腹腔鏡具有的照明光源，利于術(shù)中對(duì)重要臟器辨別和保護(hù)，提高其對(duì)膀胱宮頸韌帶、陰道旁間隙組織操作精確度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并快速止血，且術(shù)中建立的CO2氣腹壓，有助于減少毛細(xì)血管出血，減輕手術(shù)操作對(duì)其他臟器影響，縮短手術(shù)時(shí)間并能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更低，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，與目前報(bào)道基本一致[15]。研究證實(shí)，宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)數(shù)目眾多，因此徹底清除淋巴結(jié)也成為決定手術(shù)效果的關(guān)鍵，腹腔鏡手術(shù)因其視野廣和放大效果，能較清晰顯示狹窄和較深部位，有利于淋巴結(jié)清除，但淋巴結(jié)多鄰近重要臟器和血管，因此腹腔鏡下淋巴結(jié)清除效果仍存爭(zhēng)議，本研究中觀察組患者的淋巴結(jié)切除數(shù)多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示腹腔鏡同樣能夠較好清除淋巴結(jié)[16]。

并發(fā)癥是評(píng)價(jià)手術(shù)效果和安全性的重要指標(biāo)，有研究[17]報(bào)道，廣泛性子宮切除術(shù)主要并發(fā)癥包括尿潴留、腸梗阻、淋巴囊腫、切口感染、輸尿管漏等，而腹腔鏡手術(shù)存在切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移、CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥。目前多數(shù)研究顯示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在并發(fā)癥方面基本相當(dāng)，且并發(fā)癥均以尿潴留最常見，主要因手術(shù)操作損傷支配膀胱功能的交感副交感神經(jīng)，因此術(shù)中保留盆腔神經(jīng)對(duì)減少膀胱和直腸功能損傷尤為重要[18]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者淋巴囊腫、切口感染、輸尿管漏、腹部切口二次縫合、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且經(jīng)積極處理均治愈，但試驗(yàn)組的尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，考慮與腹腔鏡手術(shù)視野更清晰、辨別率更高有關(guān)[19]。復(fù)發(fā)率和生存率是評(píng)價(jià)惡性腫瘤遠(yuǎn)期療效的重要指標(biāo)，研究[20]顯示，早期宮頸癌遠(yuǎn)期療效與脈管浸潤(rùn)直接相關(guān)，而與術(shù)式選擇關(guān)系不大，目前開腹與腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌遠(yuǎn)期療效相當(dāng)基本得到共識(shí)，其5年生存率均>90.0%，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)控制較好，本研究結(jié)果同樣顯示，兩組患者術(shù)后2年生存率均>90.0%，且復(fù)發(fā)率僅為5.26%和3.51%。

綜上所述，腹腔鏡子宮廣泛性切除術(shù)治療Ⅰa～Ⅱb期子宮頸癌手術(shù)效果明顯，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期療效較好，值得臨床推廣。

[1]Shazly S A, Murad M H, Dowdy S C,etal. Robotic radical hysterectomy in early stage cervical cancer: A systematic review and meta-analysis[J]. Gynecol Oncol, 2015, 138(2): 457-471.

[2]熊菊香, 王沂峰, 陳高文, 等. 改良腹式與全腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)治療早期宮頸癌的比較[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2015, 31(4): 310-314.

[3]Long Y, Yao D S, Pan X W,etal.Clinical efficacy and safety of nerve-sparing radicalhysterectomy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One, 2014 ,9(4):e94116.

[4]王偉, 尚春亮, 黃佳明,等. 腹腔鏡與開腹行子宮廣泛性切除術(shù)治療Ⅰa2～Ⅱa2期子宮頸癌的可行性及腫瘤結(jié)局的配對(duì)隊(duì)列研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015, 50(12):894-901.

[5]覃菊芳. 腹腔鏡與開腹子宮廣泛性切除術(shù)治療Ⅰa2～Ⅱb期子宮頸癌的安全性及遠(yuǎn)期腫瘤結(jié)局[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2017, 22(4): 281-284.

[6]Park J Y, Nam J H. Laparotomy conversion rate of laparoscopic radical hysterectomy for early-stage cervical cancer in a consecutive series without case selection[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(9): 3030-3035.

[7]姚元慶, 李秀麗, 楊怡卓,等. 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行子宮頸廣泛性切除術(shù)在早期子宮頸癌保留生育功能中的應(yīng)用[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015(4):302-304.

[8]Gallotta V, Fanfani F, Scambia G. Minilaparoscopic nerve sparing radical hysterectomy in locally advanced cervical cancer after neoadjuvant radiochemotherapy[J]. Gynecol Oncol, 2014, 132(3): 758-759.

[9]Xiao M, Zhang Z. Total Laparoscopic Versus Laparotomic Radical Hysterectomy and Lymphadenectomy in Cervical Cancer: An Observational Study of 13-Year Experience[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(30): e1264.

[10] 李青, 汪艷, 康永軍, 等. 改良腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)解剖學(xué)特點(diǎn)及效果[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2017, 18(4): 328-331.

[11] 陳龍, 楚蔚昕, 張盛苗, 等. 筋膜外全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃術(shù)治療早期宮頸癌可行性研究[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2015, 31(12): 1146-1149.

[12] Park J Y, Nam J H. Laparotomy conversion rate of laparoscopic radical hysterectomy for early-stage cervical cancer in a consecutive series without case selection[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(9): 3030-3035.

[13] 吳海峰, 楊慧云, 陳芳, 等. 腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮惡性腫瘤28例臨床分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014(2): 143-144，154.

[14] Angelopoulos G, Etman A, Cruickshank D J,etal. Total laparoscopic radical hysterectomy: a change in practice for the management of early stage cervical cancer in a U.K. cancer center[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2015, 36(6): 711-715.

[15] 王延洲, 陳功立, 徐嘉莉, 等. 單孔腹腔鏡廣泛子宮切除盆腔淋巴結(jié)清掃治療宮頸癌:一項(xiàng)單中心的初步研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2017, 39(13): 1392-1395.

[16] Yang L, Cai J, Dong W,etal. Laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy can be routinely used for treatment of early-stage cervical cancer: a single-institute experience with 404 patients[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(2): 199-204.

[17] 魏民, 徐燕, 樊莉莉, 等. 腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)治療老年早期宮頸癌的療效觀察[J]. 中國地方病防治雜志, 2014, 29(2): 258-259.

[18] Ribeiro R, Kondo W,Hayashi R M,etal. Total Laparoscopic Nerve Sparing Radical Hysterectomy for Cervical Cancer and Retossigmoidectomy for Deep Intestinal Endometriosis in a Patient With Uterus Didelphys[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(6S): S116.

[19] 張?jiān)弃Q, 張震宇. 早期宮頸癌根治性宮頸切除術(shù)治療新進(jìn)展[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2016, 17(1): 80-82.

[20] Zhang S, Ma L, Meng Q W,etal. Comparison of laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early stage cervical cancer: A retrospective study[J]. Medicine (Baltimore), 2017, 96(36): e8005.