封 偉，陳永平，陳朝會，李義斌，許 丹

重慶市綦江區(qū)婦幼保健院 檢驗科(重慶 401420)

唐氏綜合征(down syndrome, DS)是常見常染色體病，患兒多表現(xiàn)出嚴重的智力障礙、生長發(fā)育遲緩，且多伴嚴重畸形，生活不能自理，不僅造成自身痛苦，對家庭及社會也造成嚴重的經(jīng)濟及精神負擔[1]。通過可靠的產(chǎn)前篩查，及時發(fā)現(xiàn)DS并終止妊娠，是降低DS威脅的重要方案[2]。活產(chǎn)新生兒DS發(fā)病率約9.59/萬，提示產(chǎn)前篩查效果仍有待提升[3]。本研究重點探討了利用妊娠中期血清絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)聯(lián)合甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)為主要指標篩查DS的可靠性，旨在為提升DS早期篩查效果提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年1月至2017年6月在重慶市綦江區(qū)婦幼保健院開展產(chǎn)前篩查的妊娠中期孕婦為對象，開展前瞻性隨訪研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，納入孕婦及其家屬均知情且簽署同意書。納入標準：非高齡孕婦(18歲≤年齡<35歲)；孕14～20周；單胎妊娠；發(fā)現(xiàn)異常后同意接受無創(chuàng)DNA診斷。排除標準：人工受精及試管嬰兒孕婦；既往不良孕產(chǎn)史孕婦；嚴重精神疾病患者；隨訪依從性不高者。脫落標準：于他院分娩或終止妊娠者；隨訪資料不完整者。納入孕婦共5 053例，年齡21～34歲，其中<30歲者為4 601例(91.05%)，≥30歲者為452例(8.95%)。

1.2 方法

取篩查對象外周靜脈血4 mL，置于一次性采血管，正常室溫下靜置1～2 h，2 000 r/min，離心半經(jīng)8 cm,離心10 min，分離血清標本，置于-20 ℃冰箱保存。采用AIA-360全自動免疫發(fā)光分析儀及配套試劑(東曹，日本)檢測HCG及AFP水平，測定方法嚴格按說明書進行。運用試劑配套的分析軟件，結(jié)合篩查對象的年齡、孕周、體質(zhì)量、病史等因素，綜合評估DS風險，DS風險系數(shù)≥1∶380為高危。高危孕婦參加遺傳咨詢，并接受無創(chuàng)DNA檢查。

1.3 診斷標準

所有篩查對象均隨訪至妊娠結(jié)局。對孕期死胎而引產(chǎn)胎兒，取不易自溶的腎、肝、心組織進行熒光原位雜交檢測染色體異常；對活產(chǎn)兒取外周血標本進行熒光原位雜交檢測染色體異常。以上述檢測結(jié)果為金標準，評判DS發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，定性資料均計算構(gòu)成比，組間對比采用2檢驗，一致性分析采用McNemar檢驗和Kappa一致性分析，檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 高風險孕婦篩查情況

本研究未發(fā)現(xiàn)脫落孕婦。篩查發(fā)現(xiàn)，DS高危孕婦281例，占5.56%。不同年齡篩查陽性率隨著年齡的增加，DS高危孕婦檢出率呈上升趨勢(總體2=1 672.962，P<0.001)；≥30歲孕婦篩查陽性214例，占47.35%，<30歲孕婦陽性67例，占1.46%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(2=1 650.247，P<0.001)(表1)。

表1 不同年齡高風險孕婦篩查情況

2.2 篩查對象隨訪結(jié)果分析

281例DS高危孕婦均接受無創(chuàng)DNA檢查，發(fā)現(xiàn)DS 4例，18-三體綜合征1例，其他畸形1例，染色體核型為46,XY,inv(9)，上述6例均接受建議放棄繼續(xù)妊娠。4 772例DS低危孕婦中，2例新生兒出生后查體可疑DS，經(jīng)染色體檢查，均確診為DS。8例DS胎兒孕婦的血清學檢查(表2)。

表2 8例DS胎兒孕婦血清學檢查結(jié)果

注：MOM指中位數(shù)值的倍數(shù)

2.3 HCG和AFP檢查預測DS效能分析

5 053例孕婦中，共出現(xiàn)DS胎兒6例。HCG和AFP檢查陽性281例，真陽性4例，靈敏度66.67%(4/6)，特異度94.51%(4 770/5 047)，假陽性率5.49%(277/5 047)，假陰性率33.3%(2/6)，陽性預測值1.42%(4/281)，陰性預測值99.96%(4 770/4 772)。HCG和AFP檢查預測DS效能分析可見HCG和AFP篩查方案與金標準(即隨訪結(jié)果)關(guān)聯(lián)性及一致性均較差(表3)。

表3 HCG和AFP檢查預測DS效能分析[n(%)]

注：McNemar檢驗，P<0.001；一致性度量Kappa=0.026，P<0.001

3 討論

DS的成因是生殖細胞減數(shù)分裂形成配子，或受精卵有絲分裂期間，21號染色體不分離所致[4]，其發(fā)生率較高，本研究約為1∶842， Shamshirsaz等[5]報道的發(fā)生率則高達1∶368，提示需要加強產(chǎn)前診斷，避免DS新生兒的娩出。以往相關(guān)研究[6]表明，DS發(fā)病率與夫婦雙方的年齡，尤其是孕婦的年齡關(guān)系密切，年齡越大，分娩出先天性愚型的可能性越大。本研究中發(fā)現(xiàn)DS的發(fā)生率隨孕婦年齡上升而上升，6例DS孕婦年齡均≥30歲，且DS高風險孕婦檢出率也隨年齡升高而增加，≥30歲孕婦篩查陽性214例，占47.35%，一定程度上證實了上述結(jié)論，與雙艷平等[7]的研究結(jié)果一致。這可能是因為年齡較大的夫婦其精子或卵子容易發(fā)生老化或染色體畸變。Peuhkurinen等[8]納入63 945例芬蘭孕婦，發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲孕婦篩查陽性率明顯更高。由于年齡與DS發(fā)生的直接相關(guān)性，早期多以高齡作為DS高危的篩查標準[9]，并推薦將年齡≥35歲孕婦直接納為高危孕婦，進行進一步篩查工作。但臨床實踐證實此方案難以有效篩查出所有DS孕婦，如在本研究中結(jié)果顯示20～34歲各年齡組有高危孕婦被篩出，且總的DS發(fā)生率達到5.56%，因此為盡可能提高產(chǎn)前篩查效率，改善妊娠結(jié)局，DS的產(chǎn)前篩查應面向所有年齡段孕婦[10]。

無創(chuàng)DNA檢測方案雖然具備較高的篩查價值，但檢測費用較高，尚難全面普及[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，DS孕婦血清AFP水平明顯下降，而HCG水平明顯上升，主要是因為胎兒所產(chǎn)生的上述蛋白可經(jīng)胎盤直接進入母體，而DS患兒上述蛋白水平異常，故檢測孕婦血清上述指標可能有助于早期發(fā)現(xiàn)DS。本研究5 053例孕婦中281例篩查陽性，其中4例經(jīng)無創(chuàng)DNA分析，確診為DS，DS檢出率66.67%，提示其對篩查DS確有一定價值；Lee等[13]報道顯示檢測血清HCG和妊娠血清相關(guān)蛋白，對DS的檢出率高達87.5%。但本研究亦出現(xiàn)2例漏診，且漏診患者被評價為低危，未予其它針對性干預，導致DS新生兒娩出，提示該診斷方案亦存在一定的不足。張聞[14]發(fā)現(xiàn)孕早期測量胎兒頸項透明層厚度與孕中期測量孕婦血清HCG和AFP對篩查診斷DS均有一定價值，且不能相互替代，需要互相補充；李霞[15]發(fā)現(xiàn)僅檢測AFP和HCG，對DS的篩查陽性率僅為56.96%，而聯(lián)合檢測游離雌三醇則能夠使陽性率上升至68.35%，均說明雖然HCG和AFP對篩查DS有一定價值，但仍需探尋其它有效的聯(lián)合指標，以進一步提升篩查效果。

孕婦血清AFP及HCG的異常變化，主要與DS患兒生長發(fā)育遲緩有關(guān)，但其它病因也可能導致出現(xiàn)上述變化，故聯(lián)合檢測孕婦AFP和HCG還有助于其它缺陷的檢出。本研究篩查陽性孕婦中還發(fā)現(xiàn)18-三體綜合征1例，其它畸形1例，染色體核型為46,XY,inv(9)?？氯晔绲萚16]報道中則利用上述指標同時篩查出死胎3例、無腦兒1例、心臟畸形2例。這說明孕中期血清學篩查有助于篩查出生長發(fā)育遲緩有關(guān)的多種異常，加之該方案簡單、方便、經(jīng)濟[17]，故在國內(nèi)有充分的推廣加之。但經(jīng)McNemar檢驗，提示AFP聯(lián)合HCG檢驗所得結(jié)果與隨訪結(jié)果的相關(guān)性較差，經(jīng)Kappa一致性分析，也提示AFP聯(lián)合HCG檢驗方案與隨訪結(jié)果的一致性較差，這均提示AFP聯(lián)合HCG檢驗可能僅能作為初步篩查結(jié)果，其檢測準確率仍有待提升。

綜上所述，孕中期檢測孕婦血清HCG和AFP，有助于篩查DS。但其敏感度和特異度均有待進一步提升，提示可能需要聯(lián)合檢測其它指標，具體的聯(lián)合指標尚待后續(xù)研究補充。

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