王 曦,鄧 旦，易 衡

成都軍區(qū)總醫(yī)院 超聲科(成都 610083)

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是臨床醫(yī)生確診前列腺癌最常用的手段，也是國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。前列腺穿刺術(shù)中的腔內(nèi)超聲檢查和消毒刺激使肛門強(qiáng)烈收縮，同時(shí)患者情緒緊張，常使直腸消毒和置入超聲探頭困難，且穿刺過(guò)程中一部分患者感覺(jué)明顯疼痛，嚴(yán)重者甚至不能完成活檢,術(shù)中麻醉很有必要。而經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)多在門診介入室完成，疼痛控制需要一種簡(jiǎn)單、快捷、安全的麻醉方式。本研究選取臨床中已經(jīng)廣泛應(yīng)用的鹽酸丁卡因膠漿作為表面麻醉劑，旨在探討表面麻醉在經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)中對(duì)疼痛的控制效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年3月至2017年3月在成都軍區(qū)總醫(yī)院行經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，試驗(yàn)組(表面麻醉組)和對(duì)照組(常規(guī)手術(shù)組)各50例。患者年齡29～85歲，血清前列腺特異性抗原PSA 0.92～758 ng/mL，體積12～114 cm3，PSA>4 ng/mL者96例，指檢陽(yáng)性35例，影像學(xué)檢查陽(yáng)性20例?；颊叨喟榕拍蚶щy、夜尿增多、尿潴留等臨床癥狀，患者均神志清醒，交流正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)血清前列腺特異性抗原PSA>4.0 ng/mL；2)直腸指檢陽(yáng)性(質(zhì)硬或伴有結(jié)節(jié))；3)任何影像學(xué)提示異常，符合上述任一條件者行前列腺活檢術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)凝血障礙；2)未能控制的糖尿病、高血壓、心臟??；3)直腸癌、急性腸道疾病、嚴(yán)重痔瘡伴出血；4)影像學(xué)提示明確的前列腺腫瘤伴腸壁浸潤(rùn)；5)既往有前列腺活檢史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 100例患者術(shù)前2 d口服喹諾酮類抗生素，禁食8～12 h，術(shù)前4 h用開(kāi)塞露排空腸道，并于術(shù)前指檢，手套無(wú)明顯腸內(nèi)容物即可行穿刺。術(shù)前患者及家屬談話、簽字，進(jìn)行術(shù)前教育，囑患者術(shù)后繼續(xù)口服2 d抗生素及止血藥。

1.2.2 手術(shù)方法 采用飛利浦IU22端式發(fā)射的陰超探頭及穿刺架，美國(guó)巴德公司自動(dòng)彈射活檢槍擊18G活檢針?；颊咦髠?cè)臥位，屈髖屈膝，手扶膝蓋，經(jīng)直腸常規(guī)掃查前列腺，觀察前列腺大小、形態(tài)、回聲、有無(wú)可疑占位，確定穿刺針數(shù)。常規(guī)肛周、直腸消毒，填塞5個(gè)聚維酮碘棉球。試驗(yàn)組將鹽酸丁卡因膠漿約1 mL涂抹在肛門周圍黏膜上，然后插入肛門內(nèi)約8 cm(即一個(gè)食指長(zhǎng)度)，緩慢注入鹽酸丁卡因膠漿約4 mL，并同時(shí)緩慢退出至肛門，2～3 min后陰超探頭套無(wú)菌薄膜和穿刺架進(jìn)入直腸開(kāi)始穿刺。對(duì)照組消毒后直接進(jìn)行穿刺活檢。本研究采用(12±x)針的穿刺方法，分別于前列腺左右葉的尖部、中部、底部各穿刺2針，前列腺體積較大或伴有可疑結(jié)節(jié)，增加2～4針，體積較小的前列腺穿刺約6～10針。穿刺組織按部位裝入瓶中，用10%甲醛保存，送檢。穿刺完畢，聚維酮碘納肛，再放入5顆棉球壓迫止血，囑患者盡量于24 h后隨大便排出。術(shù)后留觀0.5 h后離開(kāi)，泌尿外科隨訪。所有穿刺均由成都軍區(qū)總醫(yī)院超聲科有5年以上穿刺經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后0.5 h內(nèi)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS),將疼痛程度分為0～10分，0分表示無(wú)痛；10分表示難以忍受的劇烈疼痛；1～3分為輕度疼痛，表情自然；4～6分為中度疼痛，表現(xiàn)為皺眉或輕聲呻吟；7～10分為重度疼痛，痛苦面容，大聲呻吟，面色蒼白，大汗、惡心、嘔吐。由手術(shù)醫(yī)生詢問(wèn)患者，由患者選擇最能代表其疼痛程度的數(shù)字來(lái)確定疼痛分值，分別對(duì)探頭置入肛門時(shí)、穿刺過(guò)程中的疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

術(shù)前兩組患者的年齡、PSA水平、前列腺體積、穿刺針數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情況比較

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥總體發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(#P<0.01)。兩組并發(fā)癥總體發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P=0.868)(表2)。

表2 手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥比較

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

試驗(yàn)組在穿刺過(guò)程中的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組中度、重度疼痛的患者為11(22%)、6(12%)例，明顯少于對(duì)照組的29(58%)、12(24%)例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P均<0.001)。但兩組在探頭置入肛門時(shí)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(#P=0.099)(表3)。

表3 鎮(zhèn)痛效果比較[分，

3 討論

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)在臨床上已廣泛使用，是診斷前列腺癌的重要手段。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，65%～90%的患者在穿刺過(guò)程中感到明顯的疼痛[2-3]，部分患者不能接受無(wú)麻醉的穿刺[4]。部分患者首次穿刺為良性病變，但臨床高度懷疑為前列腺癌者常需要重復(fù)穿刺。唐杰等[5]報(bào)道，在首次穿刺陰性的患者中，有25.9%的患者再次穿刺確診為前列腺癌，而首次手術(shù)的疼痛經(jīng)歷會(huì)增加患者的心理壓力，導(dǎo)致無(wú)法接受二次活檢。有研究[6]為提高前列腺癌的檢出率，通過(guò)增加穿刺針數(shù)的辦法來(lái)擴(kuò)大穿刺范圍，這會(huì)增加患者疼痛發(fā)生的概率。Kaver等[7]已證實(shí)，疼痛程度會(huì)隨前列腺穿刺針數(shù)的遞增而加大。超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢時(shí)的疼痛主要由兩方面產(chǎn)生，一是手指或超聲探頭進(jìn)入直腸，牽拉肛門括約肌造成的不適；二是穿刺針穿過(guò)直腸壁和前列腺包膜時(shí)刺激感覺(jué)神經(jīng)造成的疼痛。

目前，在多種麻醉、鎮(zhèn)痛方法中，何種麻醉方式更具有優(yōu)勢(shì)，尚有爭(zhēng)論。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)認(rèn)為，前列腺周圍神經(jīng)阻滯更適合前列腺穿刺活檢，中國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)尚未提出使用何種麻醉方式。有研究[8]對(duì)前列腺活檢鎮(zhèn)痛的方法進(jìn)行了系統(tǒng)回顧分析，認(rèn)為前列腺周圍神經(jīng)阻滯術(shù)(PNB)或聯(lián)用利多卡因膠漿可靠安全，效果顯著。Nash等[9-10]報(bào)道顯示，前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉的方法,可很好緩解疼痛，國(guó)內(nèi)的楊柳平等[11-12]也做了相關(guān)研究，結(jié)論相似。許寧等[13]在重復(fù)活檢的人群中增加穿刺針數(shù)，采用了直腸內(nèi)灌注利多卡因膠漿聯(lián)合PNB的麻醉方法，有效減輕了患者的痛苦。但局部阻滯麻醉需要操作醫(yī)生精確定位才能起到預(yù)期效果，對(duì)操作醫(yī)生要求高，且局部阻滯麻醉為有創(chuàng)操作，勢(shì)必會(huì)伴隨相應(yīng)的并發(fā)癥，如對(duì)腸壁的損傷，對(duì)前列腺周圍組織的損傷，增加感染概率，甚至出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)性暈厥等嚴(yán)重并發(fā)癥。而李東勛等[14]研究報(bào)道，表面浸潤(rùn)麻醉可很好控制經(jīng)直腸穿刺帶來(lái)的疼痛，效果等同于局部阻滯麻醉，且能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)表面浸潤(rùn)麻醉操作簡(jiǎn)單，便捷，沒(méi)有創(chuàng)傷，更適合在門診進(jìn)行，更易單獨(dú)操作。蘭軻等[15-16]還采用了靜脈麻醉的方式，也能有效減輕穿刺引起的疼痛，且部分患者無(wú)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，但靜脈麻醉需要麻醉科醫(yī)生配合，常需要固定時(shí)間集中安排患者，使其應(yīng)用受到限制。

本組試驗(yàn)中鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面潤(rùn)滑麻醉劑，其主要成分鹽酸丁卡因可經(jīng)直腸黏膜有效吸收并迅速擴(kuò)散到支配前列腺的神經(jīng)末梢，從而產(chǎn)生局部麻醉效應(yīng)；另一成分甲基纖維素是一種骨架材料，能增加溶液的黏度，有潤(rùn)滑肛門、直腸的作用，減少引導(dǎo)探頭對(duì)肛門的摩擦、牽拉作用，減少對(duì)肛門括約肌的刺激，避免肛門括約肌的強(qiáng)烈收縮。目前鹽酸丁卡因膠漿因其具有局部麻醉、潤(rùn)滑的作用被廣泛應(yīng)用于導(dǎo)尿[17]、婦產(chǎn)科手術(shù)[18]、纖維內(nèi)窺鏡[19]等操作及檢查。

本組結(jié)果顯示，在穿刺過(guò)程中試驗(yàn)組VAS評(píng)分>5分的患者占17%，少于對(duì)照組(44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鹽酸丁卡因膠漿有明顯的止痛效果，但有6例患者VAS評(píng)分>7分，分析原因?yàn)楸砻媛樽頊p少了器械穿過(guò)直腸壁引起的疼痛，但對(duì)前列腺包膜上的感覺(jué)神經(jīng)阻斷效果并不理想。本研究提示，表面麻醉能明顯減少中-重度疼痛，但不能達(dá)到全面鎮(zhèn)痛的效果。楊柳平等[20]對(duì)比了不同麻醉方式，提出前列腺周圍神經(jīng)阻滯效果好于表面麻醉。蘭軻等[15]研究顯示，不同麻醉方法對(duì)穿刺活檢時(shí)的疼痛控制有差異，聯(lián)合應(yīng)用靜脈麻醉效果優(yōu)于單純表面麻醉。但也有報(bào)道稱，表面麻醉也有良好的鎮(zhèn)痛效果[21]。對(duì)于減少中-重度疼痛，表面麻醉仍是一個(gè)良好的選擇。肛門內(nèi)括約肌是由自主神經(jīng)系統(tǒng)自主支配，而肛門外括約肌是由陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的直腸下分支及骶神經(jīng)的會(huì)陰支隨意支配，所以在探頭置入時(shí)會(huì)引起強(qiáng)烈疼痛。李渭華[22]報(bào)道，表面麻醉劑可控制肛腸疾病術(shù)后的疼痛，且能減輕患者心理負(fù)擔(dān)，放松肛門括約肌。鹽酸丁卡因膠漿理論上除了直接鎮(zhèn)痛，其潤(rùn)滑作用又可減少對(duì)肛門的刺激作用，可減少患者肛門括約肌的主動(dòng)收縮，從而間接緩解肛門因牽拉引起的疼痛，但是本研究結(jié)果顯示，兩組在探頭置入肛門時(shí)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能為鹽酸丁卡因膠漿能緩解肛周黏膜、皮膚的疼痛，但是不能緩解肛門括約肌由于牽拉引起的不適，肛門對(duì)于牽拉動(dòng)作的敏感程度個(gè)體差異較大，心理因素占主要作用。

張海等[23]報(bào)道，在局部麻醉下前列腺穿刺的活檢針數(shù)明顯增多。本研究中，兩組患者的穿刺針數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組。這是由于為保證取材滿意，對(duì)照組患者手術(shù)過(guò)程中不能忍受疼痛時(shí)，操作者會(huì)暫停穿刺，待患者疼痛稍作緩解后再次進(jìn)行穿刺，導(dǎo)致操作時(shí)間較長(zhǎng)。在對(duì)照組中，有1例(2%)患者因?yàn)樘弁丛虿荒芡瓿墒中g(shù)，沒(méi)有達(dá)到既定的穿刺針數(shù)就停止活檢，試驗(yàn)組的所有患者均按計(jì)劃完成穿刺針數(shù)。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示鹽酸丁卡因膠漿僅在疼痛控制上有效果，不是并發(fā)癥的發(fā)生率的影響因素。鹽酸丁卡因的給藥途徑為局部給藥，比全身用藥吸收少，副作用小，本組試驗(yàn)未觀察到與其相關(guān)的副作用發(fā)生。

綜上所述，表面麻醉在經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)中對(duì)疼痛控制具有良好的效果，明顯減少了穿刺過(guò)程中患者中-重度疼痛的發(fā)生率，其應(yīng)用提高了患者的舒適度和耐受性，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，特別適合對(duì)疼痛敏感的患者和需要再次接受活檢的患者，其操作簡(jiǎn)單、方便、并發(fā)癥少，適合在門診手術(shù)操作中應(yīng)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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