李 勇

信陽市中心醫(yī)院 麻醉科(信陽 464000)

當(dāng)前，高頻超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)檢查或者神經(jīng)阻滯的研究越來越多。超聲引導(dǎo)輔助臂叢神經(jīng)阻滯可有效減小失敗率，改善麻醉效果，具有起效迅速、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，故超聲引導(dǎo)方式在神經(jīng)阻滯中已得到廣泛應(yīng)用[1-3]。布比卡因與羅哌卡因均屬酰胺類局麻藥，均不會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯毒性作用。相較于布比卡因，羅哌卡因應(yīng)用更加廣泛，且相關(guān)研究報(bào)道也較多，局麻效果已經(jīng)得到臨床認(rèn)可。本文以86例擇期接受前臂或手部手術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)下布比卡因與羅哌卡因?qū)σ嘎繁蹍采窠?jīng)阻滯患者麻醉效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2017年1月至2018年1月信陽市中心醫(yī)院86例擇期接受前臂或手部手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，以數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有手術(shù)指征，同意手術(shù)治療；2)年齡18～60歲；3)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；4)無術(shù)前用藥；5)BMI為20～25 kg/m2；6)對(duì)研究知情，書面同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)凝血機(jī)制障礙；2)因局部感染或表面皮膚破損不能植入導(dǎo)管；3)術(shù)前合并外周神經(jīng)損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病患；4)存在局麻藥過敏史；5)惡性腫瘤；6)接受肝素類抗凝藥物治療；7)拒絕鎮(zhèn)痛治療；8)腋窩畸形或有患肢感覺異常。A組男24例，女19例，年齡20～60(42.36±4.59)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.54±2.36)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)22級(jí)。B組男26例，女17例，患者年齡21～58(41.98±4.53)歲，BMI(22.62±2.38)kg/m2；ASA分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)23級(jí)。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

常規(guī)開放兩組外周靜脈，指導(dǎo)其平臥位，保持患臂外展90°，同時(shí)前臂處仰位，作出軍禮狀，選擇10～14 MHz高頻超聲(型號(hào)：Sequoia512，購自美國Acuson 公司)掃描患者腋路臂叢神經(jīng)，于超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下通過“一針?biāo)狞c(diǎn)法”進(jìn)針，順利到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，并且回抽無血，然后于目標(biāo)神經(jīng)組織周圍注入預(yù)定局麻藥量，進(jìn)行注藥操作時(shí)，能以調(diào)整針尖位置方式讓局麻藥充分包繞神經(jīng)。需要依次阻滯患者橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及肌皮神經(jīng)。A組局麻藥為布比卡因(國藥準(zhǔn)字號(hào)：H31022839；生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司)，將其用生理鹽水稀釋為0.375%布比卡因，依據(jù)0.4 mL/kg控制藥物劑量。B組使用羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20100105；生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB)，用生理鹽水稀釋為0.375%羅哌卡因，依據(jù)0.4 mL/kg控制藥物劑量。在使用局麻藥1、5、10、20、30、60 min后觀察并評(píng)估患者阻滯情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯指標(biāo)(起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、完全消退時(shí)間)、用藥30 min后改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)、神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果(包括肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)以及正中神經(jīng))，并觀察兩組圍麻醉期并發(fā)癥情況。

改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：無麻痹(0級(jí))；無法曲肘關(guān)節(jié)(Ⅰ級(jí))；無法抬上肢(Ⅱ級(jí))；無法曲指關(guān)節(jié)(Ⅲ級(jí))。起效時(shí)間：使用局麻藥物到Bromage升至Ⅰ級(jí)時(shí)間；最深程度運(yùn)動(dòng)阻滯產(chǎn)生時(shí)間：Bromage升至Ⅲ級(jí)時(shí)間；完全消退時(shí)間：Bromage降至0級(jí)。神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：完善：沒有痛覺；有效：痛覺顯著降低；無效：疼痛明顯或?yàn)橥从X正常狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較

A組感覺阻滯完全消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于B組(P<0.05)；B組運(yùn)動(dòng)阻滯產(chǎn)生時(shí)間長(zhǎng)于A組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較

2.2 改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)比較

用藥30 min后，A組改良Bromage運(yùn)動(dòng)0～Ⅲ級(jí)評(píng)級(jí)優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組用藥30min后改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)比較[n(%),n=43]

2.3 兩組神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果比較

兩組均無無效患者；兩組橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)以及尺神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

2.4 兩組圍麻醉期并發(fā)癥情況比較

兩組圍麻醉期霍納綜合征、心率減慢、頭痛、惡心等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組圍麻醉期并發(fā)癥情況比較[n(%),n=43]

3 討論

相關(guān)報(bào)道[6-7]指出，超聲高頻探頭可呈現(xiàn)清晰臂叢聲像圖，對(duì)穿刺針定位給予準(zhǔn)確引導(dǎo)，同時(shí)跟蹤針頭移動(dòng)過程，在臨床麻醉中已經(jīng)取得良好效果。于超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控條件下引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺相應(yīng)目標(biāo)神經(jīng)周圍，能夠降低血管與神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，且能清晰觀察到所用局麻藥整個(gè)注射擴(kuò)散過程，據(jù)此判斷局麻藥彌散到達(dá)神經(jīng)周圍情況[8-9]。如果局麻藥未往神經(jīng)周圍擴(kuò)散，則能及時(shí)調(diào)整針尖位置，確保局麻藥充分包裹神經(jīng)。于患者神經(jīng)周圍采取點(diǎn)狀注射方式，可使神經(jīng)阻滯獲得最佳效果，且通過抑制藥物擴(kuò)散分布至鄰近其他組織的途徑，減少有效神經(jīng)阻滯所需局麻藥用量，同時(shí)不對(duì)麻醉效果產(chǎn)生影響[10-11]。

布比卡因是一種左旋體與右旋體以1∶1比例混合而成的消旋體，該藥物神經(jīng)與心臟毒性大部分來自右旋體，效能和羅哌卡因較相似。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗幬?，亦為新型藥，具有長(zhǎng)效麻醉作用，為單一型異構(gòu)體。相較于傳統(tǒng)局麻藥物，羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)毒性大大降低，同時(shí)鎮(zhèn)痛效果顯著，鎮(zhèn)痛可維持較長(zhǎng)時(shí)間[12-13]。在臂叢麻醉過程中應(yīng)用羅哌卡因，可同時(shí)滿足術(shù)中與患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。有研究表明，低濃度羅哌卡因存在明顯感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離狀況[14-15]。故依據(jù)手術(shù)需求，采取合適濃度羅哌卡因予以神經(jīng)阻滯，既能滿足手術(shù)要求，同時(shí)術(shù)后患者又可保持一定程度感覺阻滯，獲得長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)其盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，增加舒適度，故其應(yīng)用得到了臨床廣泛認(rèn)可?，F(xiàn)階段，我國涉及布比卡因與羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯效果比較的報(bào)道并不多。

本組通過比較同濃度布比卡因與羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)兩種局部麻醉藥物對(duì)橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)以及尺神經(jīng)支配區(qū)阻滯效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與楊小民等[16]研究結(jié)論一致。說明超聲引導(dǎo)下布比卡因與羅哌卡因均能在腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中獲得滿意麻醉效果。研究結(jié)果顯示，A組感覺阻滯完全消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于B組；B組運(yùn)動(dòng)阻滯產(chǎn)生時(shí)間長(zhǎng)于A組，提示相較于羅哌卡因，布比卡因鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間較長(zhǎng)，益于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。使用局部麻醉藥物30 min后，A組改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)優(yōu)于B組，提示布比卡因?qū)颊哌\(yùn)動(dòng)阻滯效果強(qiáng)于羅哌卡因。故需結(jié)合不同手術(shù)需要與患者實(shí)際情況，選擇相應(yīng)局麻藥，若患者術(shù)后需及早恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，可采取羅哌卡因；若患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并且對(duì)肢體保持不動(dòng)要求高，則可選擇布比卡因。

綜上所述，布比卡因與羅哌卡因均為高效、安全局麻藥，各有優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)患者情況與手術(shù)要求，選擇最佳用藥方案。

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