付高勇，林珊珊，楊 林，王建秋，謝明輝，蔣慧寧，駱立虎

1.宜賓市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科(宜賓 644000 )；2.宜賓市第一人民醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科(宜賓 644000 )

頸椎病是一類臨床常見病、多發(fā)病，其病因?yàn)轭i椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰神經(jīng)、血管和脊髓等組織，并引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征。有研究[1-2]表明，在全球 60 億左右的人群中，有頸椎病的患者高達(dá) 9 億，僅在我國，就有 2 億左右人口患有頸椎病，且發(fā)病率與患病率有逐年增長及年輕化趨勢。在頸椎病的分型中，以神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率最高，可達(dá) 60% ～70%。 由于頸椎病常反復(fù)發(fā)作，屬于慢性病種，所需治療時(shí)間相對較長，給患者工作、生活與學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重困擾[3]。研究[4-7]顯示，理療、手法治療、SET等頸部核心肌群訓(xùn)練及傳統(tǒng)針刺技術(shù)等對防治頸椎病均有一定療效。但尚無通過影像學(xué)定位下針對局部病變椎體行SET懸吊訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，并評估治療效果的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，為找尋更有效的預(yù)防和治療神經(jīng)根型頸椎病的方法，本研究在影像學(xué)定位下通過SET聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，改變病變椎體局部紊亂及加強(qiáng)局部深層肌穩(wěn)定性的方法對其進(jìn)行治療，為該病臨床療效的客觀評價(jià)與治療方案的選擇提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取宜賓市第一人民醫(yī)院2015 年 1 月至 2017 年 1 月收治的神經(jīng)根型頸椎病患者60例。均符合《頸椎病診治與康復(fù)指南》中對應(yīng)的神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：患者均表現(xiàn)出頸痛和頸部發(fā)僵、上肢放射性疼痛或麻木、患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時(shí)出現(xiàn)持物墜落等癥狀；臨床檢查可表現(xiàn)為棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組與對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)具有與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征，如麻木、疼痛；2)壓頂試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；3)影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)一致；4)無先天性頸椎發(fā)育畸形及頸部外傷史；5)患者無認(rèn)知障礙，同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)意識障礙、嚴(yán)重視力或聽力功能障礙者；2)既往有頸部外傷史及手術(shù)史者如頸椎骨折、脫位等；3)并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等患者；4)頸椎結(jié)核、腫瘤、骨髓炎及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；5)合并嚴(yán)重的椎管狹窄患者；6)治療部位有嚴(yán)重皮損者。兩組性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

1.2 研究方法

兩組患者均采用超短波及頸椎牽引治療[4]。試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上，行MRI檢查確定病變節(jié)段，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果對病變節(jié)段行SET懸吊訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，對照組未進(jìn)行其他治療。

1.2.1 頸椎牽引 采用杭州立鑫產(chǎn)LX7-100E微電腦頸椎牽引器，患者取坐位，牽引帶固定在頜枕位[3]，根據(jù)年齡、性別、病變節(jié)段及病程等因素，確定牽引重量，一般以6 kg開始，循序漸進(jìn)增加到耐受量，最重為12 kg，牽引角度以頸椎屈曲15°～30°為宜， 20 min/次，1次/d，5次/1周，20次為 1個(gè)療程。

1.2.2 超短波治療 采用汕頭醫(yī)療設(shè)備廠生產(chǎn)的 DL-C-M型超短波治療機(jī)，將大號電極對置于頸肩部，間隙3 cm，頻率為27.12 MHz，輸出功率為200 W，急性期用無熱量、亞急性其及慢性期用微熱量，20 min/次，1次/d，5次/周，20次為1個(gè)療程。

1.2.3 SET懸吊聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)訓(xùn)練 行頸椎牽引及超短波治療一周后，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及SET懸吊訓(xùn)練局部深層肌肉，重點(diǎn)對局部病變椎體節(jié)段進(jìn)行訓(xùn)練。依據(jù)MRI 3.0確定的病變節(jié)段，行后前位松動(dòng)及側(cè)方位旋轉(zhuǎn)位調(diào)整，每次持續(xù)15 s，休息30 s，重復(fù)5次。隨后采用挪威SET懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)，頭部懸吊及減壓懸吊固定肩部，頭部后縮位定位于病變節(jié)段，以病變處受力。SET訓(xùn)練采用無痛治療原則及弱鏈接測試難度漸進(jìn)方式原則，2 min/次， 3組/次。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及SET懸吊訓(xùn)練， 1次/d，5次/周，共計(jì)15次。

1.3 療效評定

1.3.1 頸椎功能障礙指數(shù)評定 兩組患者均于治療前和治療后采用國外廣泛使用并經(jīng)伍少玲等[8-9]證實(shí)具有良好信度及效度的頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index, NDI)評定表。NDI共10個(gè)項(xiàng)目，包括：頸痛及相關(guān)的癥狀(疼痛的強(qiáng)度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動(dòng)能力(個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)兩部分，由受試對象根據(jù)自己的情況填寫。每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分，最高得分為5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重。

1.3.2 疼痛療效評定 疼痛療效評定指標(biāo)應(yīng)用視覺疼痛量表(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行測定(中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制)。VAS卡上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，并標(biāo)有刻度，兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)?；颊呙鎸o刻度的一面，將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對有刻度的一面，記錄疼痛程度。

1.3.3 多裂肌平均最大橫徑評定 應(yīng)用MRI 3.0采集分析治療前后C4～C6 層面左右兩側(cè)多裂肌最大橫徑，并計(jì)算分析C4～C6 層面左右兩側(cè)多裂肌最大橫徑在治療前后的平均值。

1.3.4 治療結(jié)束后3個(gè)月回訪觀察療效和復(fù)發(fā)情況(VAS及NDI評分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 頸椎功能障礙指數(shù)評定

試驗(yàn)組和對照組治療前頸椎功能障礙指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后平均頸椎功能障礙指數(shù)高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而治療后兩組間比較，試驗(yàn)組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.2 疼痛療效評定

試驗(yàn)組與對照組在治療前后以及隨訪3個(gè)月的VAS評分比較：接受治療后兩組VAS評分都有改變(P<0．05)，但試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；隨訪3個(gè)月數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組VAS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)(表3)。

組別治療前治療后3個(gè)月后試驗(yàn)組32.25±6.419.89±4.02*Δ13.27±4.45*Δ對照組29.67±5.9514.54±5.03*17.89±5.31*t1.616 3.955 3.652P0.112<0.001<0.001

注：與治療前比較，*P<0.05；治療后組間比較，ΔP<0.05

組別治療前治療后3個(gè)月后試驗(yàn)組6.34±1.671.83±0.51*Δ2.19±0.75*Δ對照組5.93±1.463.05±0.82*3.26±1.01*t1.012 6.920 4.659P0.316<0.001<0.001

注：與治療前比較，*P<0.05；治療后組間比較，ΔP<0.05

2.3 兩組治療前后頸椎左右兩側(cè)多裂肌(C4-6水平)平均最大橫徑比較

試驗(yàn)組和對照組治療前左右兩側(cè)多裂肌平均最大橫徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組左右兩側(cè)多裂肌平均最大橫徑高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組左右兩側(cè)多裂肌平均最大橫徑與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組治療前后多裂肌平均最大橫徑評定

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病是由于神經(jīng)根在椎管內(nèi)或椎間孔處受到刺激或壓迫引起的以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木或無力為主要表現(xiàn)的臨床癥候群[1-2]，多由于頸椎間盤突出、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等骨質(zhì)增生等原因所致。目前臨床上對神經(jīng)根型頸椎病的治療以非手術(shù)治療為主，如頸椎牽引、理療、手法、醫(yī)療體操均為常用的治療手段。

頸椎牽引可使頸肩部緊張或痙攣肌群得到一定程度牽伸，減輕或緩解局部肌群緊張，使椎間隙增大，從而減輕或解除局部突出物對神經(jīng)根的壓迫或刺激，改善患者癥狀；超短波有較強(qiáng)的穿透能力，可以作用到體內(nèi)深部組織并產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，改善頸部血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥消散。但超短波和頸椎牽引治療效果持續(xù)時(shí)間相對較短，能暫時(shí)緩解患者癥狀，并未能改善頸椎與周圍軟組織之間的生物力學(xué)關(guān)系，患者癥狀容易反復(fù)[4]。為此，宜賓市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在常規(guī)頸椎牽引和超短波治療的基礎(chǔ)上加用SET懸吊訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，對神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行試驗(yàn)性治療。試驗(yàn)組在實(shí)施SET懸吊訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療前已接受1周超短波治療，這對消除局部水腫具有重要意義，故在治療過程中未出現(xiàn)病情加重或不能耐受病例。

生物力學(xué)研究證實(shí)，頸椎的正常生物力學(xué)平衡破壞可導(dǎo)致頸椎病，而針對生物力學(xué)平衡的治療研究成為康復(fù)醫(yī)學(xué)及治療學(xué)的重點(diǎn)研究方向之一[10-11]。Panjabi[12]于1992 年提出了“三亞系模型”理論，主動(dòng)亞系中的肌肉在維持脊柱尤其是頸椎穩(wěn)定性中起到關(guān)鍵作用。有研究[10-12]表明，骨骼和韌帶為頸椎提供20%左右的力學(xué)穩(wěn)定性，而剩余的80%穩(wěn)定性是由頸部肌肉提供。頸后深部肌群對維持頸段脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性、姿勢及運(yùn)動(dòng)中有至關(guān)重要的作用，而肌纖維病理學(xué)改變、萎縮等導(dǎo)致的退變性頸椎失穩(wěn)則是頸椎病發(fā)病或反復(fù)發(fā)作的重要因素之一。多數(shù)研究[13-14]認(rèn)為，頸后深部肌纖維的病理改變繼發(fā)于頸椎失穩(wěn)，同時(shí)肌纖維變性也加重了頸椎失穩(wěn)。近年來，國際國內(nèi)廣泛使用的SET懸吊訓(xùn)練療法，針對深層肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，是維持脊柱穩(wěn)定性及防治頸椎病較好的治療方法。

目前，針對頸椎病生物力學(xué)的手法調(diào)整，以及針對頸部肌肉的訓(xùn)練技術(shù)在臨床中取得不錯(cuò)的效果。而結(jié)合MRI對頸椎病變椎體進(jìn)行影像學(xué)定位，然后在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上使用SET懸吊技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對病變椎體節(jié)段進(jìn)行治療，并在治療結(jié)束后采用MRI評估多裂肌橫徑的變化尚未見研究報(bào)道。本研究采用先進(jìn)的MRI 3.0為工具，采用針對病變椎體節(jié)段(C4-6)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，該技術(shù)會(huì)刺激關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、脊柱韌帶、椎間盤內(nèi)的機(jī)械感受器及肌腹與肌腱內(nèi)的本體感受器，改變神經(jīng)傳導(dǎo)速率，引起Q運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮水平變化，影響肌肉的活動(dòng)能力[14]。同時(shí)，關(guān)節(jié)松動(dòng)還可抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)釋放，提高痛閾水平[15]。定位訓(xùn)練則對消除神經(jīng)根水腫，改變椎體位移更加精準(zhǔn)、直接，更有助于促進(jìn)脊柱生理序列的恢復(fù)，糾正脊柱內(nèi)、外平衡失調(diào)，調(diào)整病變節(jié)段椎間盤與神經(jīng)根之間的結(jié)構(gòu)位置，對頸椎生物力學(xué)平衡及關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有重要作用。另外，本研究通過屈曲后伸定位相應(yīng)節(jié)段的深層肌行SET訓(xùn)練，激活并改變相關(guān)節(jié)段的深層肌肉，從而讓神經(jīng)肌肉控制能力進(jìn)一步提高[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者VAS 及NDI評分比較，試驗(yàn)組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示SET訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與單純康復(fù)理療手段相比，能更好改善神經(jīng)根型頸椎病患者局部疼痛及活動(dòng)受限。在利用MRI對頸椎C4-6節(jié)段多裂肌平均最大橫徑進(jìn)行分析比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療后與治療前相比，病變節(jié)段兩側(cè)多裂肌平均最大橫徑提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而對照組治療前后測量所得到的多裂肌平均最大橫徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示SET懸吊訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)比單純使用理療治療，在一定程度上能更有效的增加患者深層肌橫肌面積，這為增加頸椎局部穩(wěn)定性提供了良好的方法。治療后3個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組綜合療效評價(jià)仍高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示試驗(yàn)組可能通過增加肌肉橫截面積以改善脊柱穩(wěn)定性，使得康復(fù)治療效果更加持久，一定程度上有利于降低頸椎病復(fù)發(fā)率，延長復(fù)發(fā)時(shí)間。由于本實(shí)驗(yàn)研究樣本量較小，擴(kuò)大樣本量后試驗(yàn)結(jié)果是否依然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，SET懸吊訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)提高多裂肌橫截面積的機(jī)制、原理，治療后3個(gè)月或更長時(shí)間隨訪時(shí)患者VAS 及NDI評分、多裂肌以及其他肌群橫截面積的變化等情況尚需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，對于神經(jīng)根型頸椎病，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用影像學(xué)定位下的SET懸吊訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，能更精準(zhǔn)地針對病變椎體節(jié)段及深層肌進(jìn)行治療，一定程度上通過增加肌肉橫截面積改善脊柱穩(wěn)定性，從而更好地改善患者頸椎功能、提高療效、降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，為尋找更好的頸椎病的非手術(shù)治療方法提供一定的臨床試驗(yàn)依據(jù)。

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