林 濤,代月額,文傳兵,劉 柳

四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 麻醉科(成都 610072)

強直性脊柱炎屬于一種慢性進行性疾病，主要對骶髂關(guān)節(jié)、脊柱造成侵犯，可伴有外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)，很少有患者只有單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，一些患者雖然有其他部位癥狀，但是頑固的髂腰部疼痛在治療后仍然存在[1]。本研究比較了超聲和CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骶髂關(guān)節(jié)炎的效果，研究表明，采用超聲和CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骶髂關(guān)節(jié)炎的患者臨床療效、成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均相似，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10月至2016年10月四川省醫(yī)學科學院收治的骶髂關(guān)節(jié)炎患者80例。納入標準：所有患者均符合骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷標準[2]。排除標準： 1)嚴重內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全；2)服用過激素及免疫抑制劑；3)凝血功能有問題；4)妊娠患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療組(超聲引導(dǎo)組，n=40)和CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療組(CT引導(dǎo)組，n=40)兩組。超聲引導(dǎo)組患者：男24例，女16例，年齡20～48(31.2±5.0)歲；病程1～11(6.3±1.5)年；受累部位：28例為單側(cè)，12例為雙側(cè)；臨床分級：23例為Ⅱ級，17例為Ⅲ級。CT引導(dǎo)組患者：男22例，女18例，年齡21～48(32.3±5.1)歲；病程2～11(6.8±1.6)年；受累部位：27例為單側(cè)，13例為雙側(cè)；臨床分級：21例為Ⅱ級，19例為Ⅲ級。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者在入院后均給予美洛昔康(商品名：莫比可，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20020217，規(guī)格：7.5 mg×7片)7.5 mg,1次/d,完善相關(guān)檢查后給予關(guān)節(jié)腔注射。

1.2.1 超聲引導(dǎo)組 超聲引導(dǎo)組患者接受超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，具體操作為：讓患者取俯臥位，應(yīng)用美國SEQIA512彩色超聲顯像儀，將探頭頻率設(shè)定為3.5～10 MHz，在骶骨后方區(qū)域橫放超聲探頭，將骶骨輪廓及皮下組織顯示出來，呈強回聲。棘突、雙側(cè)骶翼分別顯示有凹凸的強回聲出現(xiàn)在中線處、強回聲規(guī)則，超聲圖像上骶髂關(guān)節(jié)顯示為低回聲，呈條狀。探頭橫切，移動方向為從骶髂關(guān)節(jié)下端向上端。用22號穿刺針由探頭中部穿刺，在平面內(nèi)通過超聲圖像進行實時監(jiān)視，直至穿刺進入骶髂關(guān)節(jié)。在能夠同時看到骶髂關(guān)節(jié)間隙和注射針針道的位置放置探頭，對進針點進行龍膽紫標記，然后常規(guī)消毒，對患者進行局部麻醉，超聲引導(dǎo)下注射針以較慢的速度向關(guān)節(jié)間隙進入。針尖進入骶髂關(guān)節(jié)間隙后給予患者注射消炎鎮(zhèn)痛液：復(fù)方倍他米松 (Schering-Plough Labo N.V.國藥準字：J20140160)1 mL+利多卡因(成都第一制藥有限公司，國藥準字：H51021661)2 mL+氯化鈉注射液2 mL(四川科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字：H51021157)共5 mL，將針頭退出，壓迫、消毒、敷貼固定，完成手術(shù)[3]。

1.2.2 CT引導(dǎo)組 CT引導(dǎo)組患者接受CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，具體操作為：讓患者取俯臥位，將十字定位器放置在骶髂關(guān)節(jié)中下段皮膚上，用膠布將其固定，并設(shè)定為體表參照物，掃描骶髂關(guān)節(jié)，將穿刺面設(shè)定為和骶髂關(guān)節(jié)間隙具有較短的距離、較寬的關(guān)節(jié)間隙的皮膚部位，依據(jù)定位器位置將皮膚穿刺點確定下來，并用龍膽紫標記，根據(jù)治療需求對矢狀面與關(guān)節(jié)面的夾角度數(shù)、關(guān)節(jié)間隙和皮膚的距離進行有效調(diào)整，常規(guī)為進針部位皮膚消毒并鋪巾。利用利多卡因?qū)颊哌M行局部麻醉，采用20 mL注射器進針，起點為麻醉點，依據(jù)水平面與關(guān)節(jié)面的夾角度數(shù)確定角度，保持適宜的進針速度，同時囑咐患者將感覺及時告知醫(yī)務(wù)人員，再次對其進行CT掃描的時間為抵達先前所測深度。如果缺乏令人滿意的針位，則進行適當調(diào)整，最好從骶髂關(guān)節(jié)滑膜部進入，確定后分次以較慢的速度將5 mL消炎鎮(zhèn)痛液注入后，將針頭退出，壓迫、消毒、敷貼固定，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標

治療后對患者進行1個月的隨訪，治療前、后1個月分別采用國際強直性脊柱炎評定工作組提出的標準對兩組患者的疾病活動指數(shù)(BASDAI)、功能指數(shù)(BASFI)進行評分；同時采用視覺模擬評分(VAS)對兩組患者的疼痛程度進行評分，分值為0～10分，患者的疾病活動度、功能和分值呈負相關(guān)，疼痛程度和分值呈正相關(guān)[4-5]。統(tǒng)計并分析兩組患者的穿刺成功情況及一過性局部麻木、局部疼痛、外周血白細胞減少等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 依據(jù)BASDAI、BASFI、VAS評分，改善達76%～100%、50%～75%、0～49%分別評定為顯效、有效、無效[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI、VAS評分變化情況比較

兩組患者治療后BASDAI、BASFI、VAS評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前、后兩組患者BASDAI、BASFI、VAS評分間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI、VAS評分變化情況比較(分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與CT引導(dǎo)組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較

超聲引導(dǎo)組患者治療的總有效率為82.5%(33/40)、CT引導(dǎo)組患者治療的總有效率為90.0%(36/40)，超聲引導(dǎo)組患者和CT引導(dǎo)組患者在治療總有效率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%),n=40]

2.3 兩組穿刺成功情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

超聲引導(dǎo)組患者穿刺成功率為85.0%(34/40)，CT引導(dǎo)組患者穿刺成功率為95.0%(38/40)，兩組患者穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；超聲引導(dǎo)組患者和CT引導(dǎo)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為10.0%(4/40)(表3)。

表3 兩組患者的穿刺成功情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=40]

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)炎是強直性脊柱炎的一個早期表現(xiàn)及病理性標志，從解剖學分析，骶髂關(guān)節(jié)上部為韌帶，在影像學上由于附著而缺乏規(guī)則的關(guān)節(jié)間隙，這就造成臨床很難對該關(guān)節(jié)進行盲穿。相關(guān)醫(yī)學研究[4-6]表明，在X線、CT、MRI引導(dǎo)下均能夠有效提升穿刺成功率。研究[7-10]表明，采用CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射治療強直性脊柱炎患者均取得了良好的治療效果。醫(yī)學研究[11-13]也表明，采用X線、CT、MRI引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療頑固性骶髂關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示MRI較X線及CT引導(dǎo)技術(shù)更為安全有效，但其操作時間較長，且技術(shù)花費較高。目前，超聲對患者和操作者具有最小的輻射，但較少有相關(guān)醫(yī)學研究報道超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的效果。研究[14]表明，彩色超聲能觀察到骶髂關(guān)節(jié)部分，超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的成功率較高。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后的BASDAI、BASFI、VAS評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前后兩組患者的BASDAI、BASFI、VAS評分間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明超聲和CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骶髂關(guān)節(jié)炎均能夠有效改善患者的疾病活動度及功能，緩解患者疼痛，二者效果相似。本研究結(jié)果還表明，超聲引導(dǎo)組和CT引導(dǎo)組患者治療的總有效率分別為82.5%和90.0%，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學研究結(jié)果一致，說明超聲和CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骶髂關(guān)節(jié)炎均能夠有效提升患者治療的總有效率，臨床療效相似。本研究結(jié)果還表明，超聲引導(dǎo)組和CT引導(dǎo)組患者穿刺成功率分別為85.0%(34/40)和95.0%(38/40)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為10.0%(4/40)，說明超聲和CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骶髂關(guān)節(jié)炎均能夠有效降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，均具有較高的安全性。

綜上所述，超聲和CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骶髂關(guān)節(jié)炎均安全有效，但前者較后者具有更低的輻射，且操作更簡便、費用更低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

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