呂亞男 李曉梅 梁少姍 梁丹丹 徐 峰 楊 帆 朱小東 張明超 劉志紅 曾彩虹

冷球蛋白血癥患者循環(huán)內(nèi)存在異常免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)，0～4℃時(shí)發(fā)生沉淀，復(fù)溫至37℃后又可溶解[1]。冷球蛋白分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。常見(jiàn)病因包括感染、自身免疫疾病及淋巴組織增殖性疾病。冷球蛋白主要通過(guò)沉積于微循環(huán)和(或)引發(fā)免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的微血管炎[2]導(dǎo)致機(jī)體組織器官損傷。腎臟受累是冷球蛋白血癥血管炎的特殊表現(xiàn)及不良預(yù)后因素之一[3-4]。約20%的冷球蛋白血癥患者在確診時(shí)已出現(xiàn)腎損害，30%在疾病進(jìn)展中出現(xiàn)腎臟受累[2]，約10%逐漸進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)[5-9]。目前國(guó)內(nèi)冷球蛋白血癥相關(guān)腎小球腎炎(cryoglobulinemic glomerulonephritis，CGN)涉及腎活檢病理的研究樣本量少，且多為個(gè)案報(bào)道及臨床特征總結(jié)。本研究目的旨在于在分析CGN患者臨床及腎臟病理特點(diǎn)、預(yù)后特征。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象篩選南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2004年1月至2016年3月住院期間符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)的患者：(1)血清學(xué)檢測(cè)冷球蛋白≥192 mg/dl;(2)臨床上存在蛋白尿、血尿等腎損害表現(xiàn)；(3)腎活檢病理診斷符合CGN；(4)排除自身免疫性疾病相關(guān)腎損害。符合條件且各項(xiàng)資料完整者共40例。

相關(guān)定義收集患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，記錄患者末次隨訪時(shí)間、是否達(dá)ESRD以及達(dá)ESRD的時(shí)間。高血壓：收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg，或持續(xù)抗高血壓藥物治療。貧血：Hb男性<120 g/L，女性<110 g/L。鏡下血尿：尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10萬(wàn)/ml(晨尿離心后顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù))或>12個(gè)/μl(SysmexUF-1000i尿液分析儀)。腎病范圍蛋白尿：尿蛋白定量≥3.5 g/24h。腎功能不全：血清肌酐(SCr) >109.6 μmol/L。ESRD：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)或接受腎臟替代治療>3個(gè)月。

腎臟病理患者腎穿刺組織行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。腎小管間質(zhì)半定量評(píng)分，以病變區(qū)占皮質(zhì)、間質(zhì)的面積定義：基本正常，0分；≤25%，1分；26%～50%，2分；>50%，3分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)(四分位間距)表示；組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法評(píng)估生存率；COX回歸模型分析腎臟預(yù)后危險(xiǎn)因素。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

流行病學(xué)資料及臨床特點(diǎn)國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2004年1月至2016年3月自體腎活檢患者共49 197例。本研究共納入CGN患者40例，占自體腎活檢的0.08%。

表1中可見(jiàn)患者男女比3∶ 2，腎活檢時(shí)平均年齡為47.8±14.9歲，中位腎臟病程12個(gè)月。12例患者伴HBV感染，4例患者伴HCV感染。共6例患者確診或疑似血液系統(tǒng)腫瘤。貧血，高血壓，腎功能不全，蛋白尿，腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿的發(fā)生率分別為75%、70%、57.5%、100%、57.5%及95%。補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4減低者分別為62.5%、35%。40例患者均行免疫固定電泳檢查(SIFE)，14例(35%)陽(yáng)性，7例IgM κ型(50%)，4例IgG κ型(28.6%)，1例IgGλ，單純?chǔ)屎挺烁?例。

不同分組CGN患者的臨床特點(diǎn)本研究CGN患者血清冷球蛋白只有定量結(jié)果，無(wú)分型結(jié)果。40例患者按血清是否存在單克隆免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，MIg)及是否伴HBV或HCV感染分為4組，即僅血清MIg(MIg)組，僅HBV或HCV感染組(HBV/HCV)，血清MIg伴HBV或HCV感染組(MIg+HBV/HCV)，MIg/HBV/HCV陰性組。MIg組的年齡顯著高于MIg+HBV/HCV及MIg/HBV/HCV陰性組；腎功能不全發(fā)生率顯著高于HBV/HCV組，SCr水平顯著高于HBV/HCV組和MIg/HBV/HCV陰性組(表1)。

表1 冷球蛋白血癥相關(guān)腎小球腎炎患者臨床特征及預(yù)后

a:MIgvsHBV/HCV,P<0.05；b:MIgvsMIg+HBV/HCV,P<0.05；c:MIgvsMIg/HBV/HCV陰性,P<0.05；d:HBV/HCVvsMIg/HBV/HCV陰性,P<0.05；e:HBV/HCVvsMIg+HBV/HCV,P<0.05；f:MIg+HBV/HCVvsMIg/HBV/HCV陰性,P<0.05；*：25例患者(MIg組6例、HBV/HCV組4例、MIg+HBV/HCV組4例、MIg/HBV/HCV組11例)行骨活檢，結(jié)果顯示B細(xì)胞淋巴瘤3例，淋巴樣漿細(xì)胞淋巴瘤1例， 2例不能排除小B細(xì)胞性增殖性疾病；#：尿蛋白發(fā)生率為100%

CGN腎臟病理學(xué)特點(diǎn)腎臟病理特點(diǎn)見(jiàn)表2。本研究92.5%的CGN病理類型為膜增生性腎小球腎炎(MPGN)。10例患者袢腔內(nèi)見(jiàn)PAS強(qiáng)陽(yáng)性栓子。MIg組腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度最重，余病理指標(biāo)在各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

腎組織以多種Ig沉積最常見(jiàn)(表2)，共32例。單一IgG沉積3例，單一IgM沉積5例。補(bǔ)體C3、C1q陽(yáng)性率分別為92.5%和62.5%。表3列出血清MIg陽(yáng)性，腎組織單一Ig或單一IgG亞型沉積患者的免疫熒光結(jié)果。例2和例7腎組織和血清MIg均為IgM κ型。例3和例4血清分別存在IgG κ和IgG λ條帶，其腎組織雖然為多種Ig，但存在單一IgG亞型沉積。例9和例13的血清為單一κ和λ輕鏈條帶，但腎組織為多種Ig沉積。例17，18，19雖然血清MIg陰性，腎組織亦見(jiàn)多種Ig及兩種輕鏈沉積，但均見(jiàn)單一IgG亞型分布。

6例患者電鏡未取材或無(wú)球。電鏡下觀察到腎小球內(nèi)皮下、系膜區(qū)、基膜內(nèi)、上皮側(cè)及袢腔內(nèi)偏高密度電子致密物。11例電子致密物可見(jiàn)特殊結(jié)構(gòu)，7例彎曲微管狀結(jié)構(gòu),1例致密纖維樣結(jié)構(gòu)，2例指紋樣結(jié)構(gòu)，1例呈中空平行排列的晶格狀，部分兩端延伸呈卷曲狀，部分橫截面呈同心圓排列。11例患者中5例血清MIg陽(yáng)性，1例為腎組織單一IgM沉積，2例腎組織存在單一IgG亞型沉積。

表2 冷球蛋白血癥相關(guān)腎小球腎炎患者的病理學(xué)特征

MPGN：膜增生性腎小球腎炎；EPGN：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎；a:MIgvsHBV/HCV,P<0.05；b:MIgvsMIg+ HBV/HCV,P<0.05；c:MIgvsMIg/HBV/HCV陰性,P<0.05；d:HBV/HCVvsMIg/HBV/HCV陰性,P<0.05；*：數(shù)據(jù)不足以計(jì)算中位數(shù)，在此列出數(shù)據(jù)

表3 血清MIg陽(yáng)性和/或腎組織單一Ig或IgG亞型沉積患者特點(diǎn)

SIFE：血清免疫固定電泳； ND：未做IgG亞型或無(wú)數(shù)據(jù)；*：電子致密物呈平行排列的晶格狀，部分兩端延伸呈卷曲狀，部分橫截面呈同心圓排列；N：大致正常

隨訪及治療情況1例腎活檢后即失隨訪。余39例患者中位隨訪24.9月。中位腎臟生存時(shí)間為22.1月。1例患者活檢時(shí)已透析。隨訪末28.9%的患者(11/38)進(jìn)入ESRD。MIg組66.7%的患者進(jìn)入ESRD，顯著高于HBV/HCV組，但與其他兩組無(wú)顯著差異。MIg組中3例患者采用TD(地塞米松+沙立度胺)或BD(硼替佐米+地塞米松)化療，余采用激素(CS)+環(huán)磷酰胺(CTX)治療,4例進(jìn)入ESRD(含1例淋巴瘤)。HBV/HCV組5例患者抗病毒治療[1例加用雷公藤多苷(TW),2例合并CS],1例單用TW，1例TW+CS，1例利妥昔單抗(CD20)+CS治療，無(wú)1例進(jìn)入ESRD。MIg+HBV/HCV組5例患者抗病毒治療(1例加用CD20，1例加用TW、MMF)，1例單用CS，1例CS+CTX，1例對(duì)癥治療，3例進(jìn)入ESRD。MIg/HBV/HCV陰性組8例單用CS，1例CS+CTX，5例CS+TW，2例CS+FK506，1例CS+LFM,1例對(duì)癥治療，4例進(jìn)入ESRD。

單因素COX回歸分析血清MIg陽(yáng)性(P<0.05)、年齡(P<0.05)、RF升高(P<0.05)、球性硬化比例(P<0.05) 及腎小管/萎縮間質(zhì)纖維化評(píng)分(P<0.05)是進(jìn)展至ESRD的重要危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步將P<0.1的變量納入多因素COX回歸模型,顯示血清MIg陽(yáng)性(P=0.034)(HR,47.881;95%CI,1.330～1 723.681)是進(jìn)展至ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

eGFR:估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；MPGN：膜增生性腎小球腎炎；ESRD：終末期腎病；*：血清肌酐>4 mg/dl，連續(xù)至少6個(gè)月；#：活檢時(shí)肌酐升高；&：肌酐較基線升高2倍或達(dá)ESRD；△：進(jìn)入CKD 5期；ND：無(wú)數(shù)據(jù)

討 論

CGN國(guó)外研究較多，本文是目前國(guó)內(nèi)樣本量最大的CGN臨床病理及預(yù)后分析研究，CGN占腎活檢比率不高(0.08%)，許多單位因無(wú)法查冷球蛋白，導(dǎo)致其發(fā)生率可能被低估。冷球蛋白血癥病因多樣，含感染、自身免疫疾病及淋巴組織增殖性疾病，也常分感染和非感染性進(jìn)行研究報(bào)道[8]。

HCV感染是混合型冷球蛋白血癥及CGN的主要病因[2,10-11]。HBV-CGN也有報(bào)道[12]。HCV感染對(duì)B細(xì)胞慢性刺激導(dǎo)致B細(xì)胞發(fā)生異?？寺⌒栽鲋常瑢?dǎo)致冷球蛋白的產(chǎn)生，HBV與HCV致病機(jī)制類似。本研究CGN患者HCV感染少于HBV感染，與中國(guó)HCV感染率遠(yuǎn)低于HBV感染率相關(guān)[13]。血液系統(tǒng)惡性腫瘤是CGN的主要病因[2,6,8-9]。本研究患者確診或疑似血液系統(tǒng)腫瘤6例(15%)，但SIFE陽(yáng)性率達(dá)35%。冷球蛋白檢測(cè)的特殊性，國(guó)內(nèi)未廣泛開(kāi)展，尤其是冷球蛋白的分型，且回顧性檢測(cè)冷球蛋白分型也不可行，導(dǎo)致對(duì)冷球蛋白血癥的分型及病因很難完全明確。

CGN臨床表現(xiàn)多樣，腎外表現(xiàn)如皮膚紫癜、關(guān)節(jié)受累及胃腸道受累等，常見(jiàn)于混合型冷球蛋白血癥[2,14]。腎臟損害為蛋白尿、鏡下血尿及不同程度腎功能不全等。表4列出既往CGN研究，2009年后的研究腎功能不全和腎病綜合征發(fā)生率均約>50%,>90%患者表現(xiàn)MPGN。腎臟受累可作為冷球蛋白血癥唯一臨床表現(xiàn)[8]。本研究補(bǔ)體C3下降較C4下降常見(jiàn)，具體原因需要更多病例來(lái)觀察。不同研究患者隨訪時(shí)間和病因不同，進(jìn)展為ESRD的比率差異較大。本研究腎功能不全和血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率低于Zaidan等[8]研究，但進(jìn)入ESRD的概率高。

MIg組CGN患者年齡偏大，且均有腎功能損害，SCr高于不伴血MIg的患者，而各組間蛋白尿并無(wú)差別。Sethi等[15]觀察 68例非感染相關(guān)MPGN患者，28例(41.1%)血和(或)尿免疫固定電泳陽(yáng)性，平均SCr水平2.49 mg/dl，幾乎均存在腎功能不全及顯著蛋白尿，其中3例伴冷球蛋白血癥。MIg/HBV/HCV陰性CGN(45%)發(fā)生率高于其他三種CGN(15%～20%)，部分患者腎組織存在單一IgM或IgG亞型沉積。值得注意的是，隱匿B淋巴細(xì)胞異常增殖性疾病也可導(dǎo)致CGN，Hemminger等[16]報(bào)道1例HCV感染伴CGN患者，臨床無(wú)單克隆免疫球蛋白病及顯性淋巴瘤，免疫熒光腎組織僅IgG1 κ陽(yáng)性，腎間質(zhì)見(jiàn)IgG1型漿細(xì)胞灶性分布，最終診斷CGN是繼發(fā)于HCV感染相關(guān)的低級(jí)別B細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)I型冷球蛋白血癥。

MIg與 HBV/HCV同時(shí)陽(yáng)性者，很難確定冷球蛋白產(chǎn)生是與MIg還是與感染相關(guān)，或二者兼而有之，這時(shí)需行SIFE，確定腎組織免疫球蛋白及輕鏈亞型，以判斷是否為單克隆性，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要意義。本研究MIg+HBV/HCV組患者雖然血MIg陽(yáng)性，但只1例患者腎組織有單一IgM κ型沉積，其他為多種Ig沉積，臨床也無(wú)顯性淋巴組織異常增殖。提示本組冷球蛋白的產(chǎn)生可能與感染相關(guān)性更大，且本組SCr水平也低于MIg組(121.6 μmol/Lvs221.9 μmol/L)。有研究表明冷球蛋白血癥和(或)確診后，隨訪中可出現(xiàn)新發(fā)血液系統(tǒng)惡性腫瘤，罹患血液系統(tǒng)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加[8,9,17]。因此對(duì)CGN患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血/尿免疫固定電泳、輕鏈檢測(cè)和骨髓穿刺，有助于發(fā)現(xiàn)潛在淋巴組織異常增殖性疾病，通過(guò)及早治療以延緩腎功能損害進(jìn)展。

CGN典型病理類型為MPGN。Ⅰ型CGN常見(jiàn)單克隆IgM或IgG(IgA罕見(jiàn))伴單一輕鏈沉積，C3可陽(yáng)性，混合型CGN多見(jiàn)IgM、IgG(可有IgA)、C3、C1q沉積，電鏡下致密沉積物可呈彎曲微管樣、纖維樣及指紋樣等特殊結(jié)構(gòu)[19-20]。本研究CGN腎組織Ig沉積有以下幾種方式：與血中MIg一致，占少數(shù)；單一Ig沉積，IgM多于IgG，少數(shù)單一輕鏈沉積，也有κ和λ輕鏈同時(shí)陽(yáng)性；多種Ig沉積，但含單一IgG亞型(以IgG3常見(jiàn))，血MIg陰性或陽(yáng)性。提示CGN患者Ig沉積的多樣性，血清MIg與腎組織Ig沉積并不完全平行，具體機(jī)制尚不清楚。已有研究表明冷球蛋白IgM κ對(duì)腎組織具有強(qiáng)親和力[20]；單克隆IgG3因其自身特殊理化性質(zhì)，具有致腎病特性是單克隆IgG沉積的增生性腎小球腎炎(PGNMID)中最常見(jiàn)的IgG亞型[21]。

部分CGN患者電鏡觀察到腎小球沉積物為短的彎曲微管狀物，此特點(diǎn)對(duì)診斷CGN，與纖維性腎小球腎炎和免疫管狀病的鑒別診斷具有一定意義。本研究發(fā)現(xiàn)血清MIg陽(yáng)性患者腎小球出現(xiàn)特殊結(jié)構(gòu)致密沉積物概率(5/14，36%)高于MIg陰性患者(6/26，23%)。王素霞等[19]同樣發(fā)現(xiàn)血中含MIg的CGN者電鏡下可見(jiàn)大量特殊結(jié)構(gòu)電子致密物。

CGN患者進(jìn)展至ESRD比例在10%左右[5,7-9]，Roccatello[5]和Tarantino[7]研究發(fā)現(xiàn)活檢時(shí)年齡>50歲，SCr升高是患者進(jìn)入ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MIg組腎臟預(yù)后最差，不能排除與年齡偏高相關(guān)，但與年齡顯著低于MIg組的MIg+HBV/HCV組預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；此外本研究單因素分析顯示年齡為進(jìn)入ESRD危險(xiǎn)因素，多因素分析并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究首次發(fā)現(xiàn)血清MIg陽(yáng)性是CGN患者腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究存在不足之處：為回顧性研究，少數(shù)患者資料收集不全、隨訪時(shí)間不一、治療方案差別較大；未能對(duì)冷球蛋白進(jìn)行分型；部分病例未能接受IgG亞型的染色。

小結(jié)：CGN病因多樣，MIg/HBV/HCV陰性型最常見(jiàn)。MIg陽(yáng)性組腎功能不全發(fā)生率和血肌酐較高，進(jìn)入ESRD較多見(jiàn)。血清MIg陽(yáng)性是CGN患者腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清MIg與腎組織Ig沉積并不完全平行。血清免疫固定電泳和腎組織免疫球蛋白分型對(duì)尋找病因及指導(dǎo)治療有重要意義。

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