鄒 楊 洪大情 蒲 蕾 吳姝焜 何 強(qiáng) 李貴森

慢性腎臟病(CKD)是世界公共衛(wèi)生問(wèn)題且形勢(shì)嚴(yán)峻，2015年美國(guó)新增終末期腎病(ESRD)患者124 111例[1]；流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)CKD發(fā)病率為10.8%[2]，據(jù)此估算，我國(guó)CKD患者可能達(dá)到1.2億，約2%CKD患者將進(jìn)入ESRD[3]。多數(shù)國(guó)家和地區(qū)的ESRD患者仍選擇血液透析(HD)為主，USRDS年報(bào)顯示美國(guó)HD患者死亡率高于腎移植和腹膜透析患者[4]。所以，了解HD患者的死亡原因及相關(guān)因素，對(duì)降低死亡率、提高ESRD患者生存率有重要臨床意義。本研究通過(guò)回顧性分析2011年～2016年四川省HD患者年病死率、死亡原因等流行病學(xué)資料，以了解四川省HD現(xiàn)狀及影響其死亡的相關(guān)因素，為HD持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象收集2011-01-01～2016-12-31四川省所有通過(guò)全國(guó)血液凈化病例登記系統(tǒng)(Chinese National Renal Data System，CNRDS)網(wǎng)上登記的血液凈化醫(yī)療機(jī)構(gòu)(301家)上報(bào)的43 818例HD患者及8 285例死亡患者病例資料。

研究方法

數(shù)據(jù)收集途徑 通過(guò)CNRDS完成。

數(shù)據(jù)收集內(nèi)容 (1)人口學(xué)信息：身份證信息、首次HD日期、轉(zhuǎn)歸日期(死亡、腎移植、退出)等；(2)相關(guān)病史：腎臟病原發(fā)病因、死亡原因等。

相關(guān)定義 (1)年病死率：以當(dāng)年HD患者死亡人數(shù)為分子，當(dāng)年HD患者平均數(shù)為分母(年初患者數(shù)+同年底患者數(shù)/2)[5]；(2)原發(fā)病分層的年病死率：以當(dāng)年各原發(fā)病組HD患者死亡人數(shù)為分子，當(dāng)年各原發(fā)病組HD患者平均數(shù)為分母(年初各原發(fā)病組HD患者數(shù)+同年底各原發(fā)病組HD患者數(shù)/2)[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間率的比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，描述性計(jì)數(shù)資料以病例數(shù)(百分比)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

HD患者年病死率2011年～2016年四川省HD患者年病死率分別為11.32%(1 160/10 248)、9.12%(1 225/13 425)、7.30%(1 264/17 310)、6.86%(1 428/20 830)、6.86%(1 642/23 948)、5.83%(1 566/26 820)，呈下降趨勢(shì)。

死亡患者的原發(fā)病分層分析 2011年～2016年80.36%(6 658/8 285)原發(fā)病信息填報(bào)完整,各年度原發(fā)病為糖尿病的HD患者年病死率>高血壓>慢性腎小球腎炎(表1)。

表1 2011年～2016年不同原發(fā)病的年病死率[%]

死亡原因分析2011年～2016年80.02%(6 630/8 285)死因填報(bào)完整,包括心血管事件、腦血管事件、猝死、消化道出血、感染等。第一位死亡原因?yàn)樾难苁录?4.48%，其次是猝死21.83%，第3位是腦血管事件21.72%(圖1)。其中心血管事件中以心力衰竭為主(34.38%)，腦血管事件中以腦出血為主(75.14%)。

圖1 2011年～2016年血液透析患者的死亡原因分析

按年度分層的死亡原因分析 2011年～2016年各年度死因填報(bào)完整的為85%(986/1 160)、82.78%(1 014/1 225)、83.94%(1 061/1 264)、80.6%(1 151/1 428)、76.74%(1 260/1 642)、73.95%(1 158/1 566)。各年度死因前三位均是心血管事件、腦血管事件、猝死，但心血管事件呈下降趨勢(shì)，而腦血管事件和猝死呈上升趨勢(shì)(圖2)。

圖2 2011年～2016年各年度前三位死亡原因分析

死亡患者的年齡分析 2011年～2016年94.48%(7 828/8 285)患者有完整年齡信息。根據(jù)年齡分為：青中年組(<60歲，38.46%)和老年組(≥60歲，61.53%)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為糖尿病和高血壓的老年患者明顯多于青中年(P<0.05)；由心血管事件所致死亡的老年組患者比青中年組多，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；由腦血管事件、猝死所致死亡的青中年組患者明顯多于老年組(P<0.05)(表2)。

表2 青中年組和老年組死亡患者的比較

討 論

HD患者死亡率是同齡普通人群的6.1～7.8倍，USRDS相關(guān)數(shù)據(jù)顯示HD患者進(jìn)入透析5年生存率僅49%[6]。所以了解HD死亡患者流行病學(xué)特點(diǎn)及趨勢(shì)很重要，對(duì)降低HD患者死亡率、改善HD質(zhì)量控制及相關(guān)政策的制定有著重要的指導(dǎo)性意義。

首先，本研究調(diào)查結(jié)果顯示2011～2016年四川省HD患者年病死率呈下降趨勢(shì)，推測(cè)可能與CNRDS數(shù)據(jù)登記未與醫(yī)療保險(xiǎn)政策相聯(lián)系而存在漏報(bào)現(xiàn)象有一定關(guān)系，但更主要的是目前醫(yī)保政策大力執(zhí)行減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使放棄HD者有所減少，接受HD治療患者增多。另有學(xué)者認(rèn)為目前因?qū)π难芗膊〉闹匾暥蛊鋵?dǎo)致的HD患者死亡人數(shù)明顯減少，故近幾年新入HD患者大量增加，從而降低了HD患者的死亡率。 眾所周知，長(zhǎng)期以來(lái)HD患者的主要死因都是心血管疾病，占23%～50%[7-12]，本研究亦發(fā)現(xiàn)占死因第一位的仍是心血管事件，所以降低ESRD患者死亡率需減少心血管事件的發(fā)生。但隨著心血管疾病的重視與治療進(jìn)展，這一趨勢(shì)目前已得以改變。2014年USRDS年度報(bào)告顯示心血管事件死亡率呈下降趨勢(shì)[6]；日本心血管事件死亡率亦呈下降趨勢(shì)，腦血管事件死亡率則在1990年以前呈上升趨勢(shì)，隨后逐漸下降[7]。本研究發(fā)現(xiàn)四川省HD患者心血管事件所致死亡比例呈下降趨勢(shì)，而腦血管事件所致死亡比例則呈升高趨勢(shì)，其中以腦出血為主，這可能與HD患者血壓控制不佳、抗聚、抗凝藥物的使用及透析不充分等因素相關(guān)。

其次，大量研究顯示糖尿病所致ESRD患者生存率低于高血壓或慢性腎小球腎炎所致非糖尿病ESRD患者[8,13]。本研究發(fā)現(xiàn)在2011年～2016年四川省HD患者中，原發(fā)病為糖尿病的HD患者年病死率最高,其中2011年原發(fā)病為糖尿病的HD患者年病死率高于同年北京市年病死率(10.0%)[14]；2012年與同年山西省的年病死率(12.5%)相似[5]?？赡苁怯捎谔悄虿∷翬SRD患者在開(kāi)始透析后晚期糖基化終末產(chǎn)物在組織沉積、透析不充分及營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化、終止透析等都可能增高糖尿病患者死亡率[15-16]。

最后，本研究發(fā)現(xiàn)死亡患者以老年患者為主，其原發(fā)病因以糖尿病為主，主要死因?yàn)樾难苁录OPP報(bào)道>65歲的老年透析患者的死亡危險(xiǎn)度較非老年患者高1倍以上[17]，心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等是導(dǎo)致老年患者死亡率較高的相關(guān)因素；也可能與老年患者存在不同程度的多器官功能降低、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳和免疫力下降等相關(guān)[18]。目前隨著HD技術(shù)提高及相關(guān)指南的制訂，HD患者生存時(shí)間得到延長(zhǎng)，同時(shí)意味著HD老年患者亦將增多，USRDS數(shù)據(jù)顯示HD患者中>65歲的患者從1996年的42%升至2014年的45%[4]。所以，降低HD老年患者的死亡率對(duì)于提高整個(gè)HD人群的生存率有重要意義。

小結(jié)：本研究結(jié)果顯示2011年～2016年四川省HD患者的年病死率呈下降趨勢(shì)，心血管事件所致死亡比例亦呈下降趨勢(shì)，但腦血管事件則明顯呈上升趨勢(shì)。我們?cè)陉P(guān)注心血管疾病的同時(shí)，還需要重視腦血管事件的危險(xiǎn)因素，尤其是老年糖尿病患者。

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