呂有魁，吳賢風(fēng)，何宗寶，周世華，陳東昌

踝關(guān)節(jié)扭傷是軍事訓(xùn)練及體育訓(xùn)練中最為常見的損傷之一[1]。由于距骨前寬后窄，外踝較長，外側(cè)韌帶較薄弱，內(nèi)翻活動范圍較外翻大，活動時易發(fā)生足內(nèi)翻損傷，導(dǎo)致外側(cè)韌帶損傷及本體感覺受損而出現(xiàn)外側(cè)不穩(wěn)。踝關(guān)節(jié)長期腫脹、疼痛、不穩(wěn)定感，甚至平地行走也易扭傷，嚴(yán)重影響訓(xùn)練活動及生活質(zhì)量。文獻[2]報道本體感受器損傷是導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因。對于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療問題，大多數(shù)學(xué)者主張對首次的踝關(guān)節(jié)扭傷、外側(cè)韌帶Ⅰ～Ⅱ度損傷、距骨斜角≤15°的患者進行非手術(shù)治療，而對于Ⅲ度損傷、陳舊性損傷、距骨斜角≥15°的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，主張采用手術(shù)來治療，主要是重建外側(cè)韌帶，手術(shù)的目的均在于糾正機械不穩(wěn)定。臨床上大部分的病例，還未達到手術(shù)治療的必要，多以非手術(shù)治療為主。對于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復(fù)訓(xùn)練，國內(nèi)并不多見，而且缺少系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法。本研究采用物理治療結(jié)合手法整復(fù)、肌力訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)平衡訓(xùn)練等綜合的康復(fù)治療方法，觀察改善慢踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的功能，促進踝關(guān)節(jié)本體感覺(平衡覺)的恢復(fù)，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病例選擇 選擇2013-01至2015-12武警安徽總隊醫(yī)院門診和住院及安徽省體育科學(xué)研究所門診部就診的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的青年患者76例。參考毛賓堯[3]和Kaminski[4]制定入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷史；(2)病程≥3周[5]；(3)踝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，行走時疼痛明顯，不敢走不平路，無力感，或長期腫脹不消；(4)患處局限性壓痛明顯，被動活動可聽見關(guān)節(jié)有摩擦音，做內(nèi)翻動作時，外踝下方疼痛明顯，前抽屜試驗(-)，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(-)；(5)均知情同意行康復(fù)治療并能夠完成者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)骨折或脫位；(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)核、腫瘤等；(3)關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)和有手術(shù)指征者；(4)MRI檢查韌帶Ⅲ°撕裂者。

1.1.2 分組 對76例入選的患者按就診順序，隨機分為觀察組和對照組，每組38例。其中觀察組男23例，女15例，年齡(20.2±2.8)歲，左側(cè)16例，右側(cè)22例，病程(16.0±3.3)周；對照組男20例，女18例，年齡(20.4±3.0)歲，左側(cè)20例，右側(cè)18例，病程(17.7±11.0)周。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)的中頻、超短波物理治療。中頻脈沖電療法，患者仰臥位，采用北京產(chǎn)BA2008-11I型中頻治療，電極片板放置內(nèi)外踝，耐受限，治療20 min/次。超短波治療，患者仰臥位，采用廣東汕頭產(chǎn)DL-C-M型超短波治療機，電極片對置于踝關(guān)節(jié)上下，溫?zé)崃浚?0 min/次；1次/d，10次為1療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

1.2.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，再予手法整復(fù)、電針、肌力訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)平衡訓(xùn)練等治療[6，7]。10 次為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。(1)手法整復(fù)：患者取仰臥位,伸直患肢。術(shù)者雙手對握患踝，一手掌握住足跟，另一手握定足背，搖動踝關(guān)節(jié)，做踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸、內(nèi)外翻活動，了解踝關(guān)節(jié)活動受限的部位及程度。然后雙手沿內(nèi)翻、跖屈牽引至最大限度后，雙手同時用力向外錯動，進行整復(fù)，常能聽到“嘎叭”的聲響。再保持適當(dāng)牽引的情況下?lián)u動踝關(guān)節(jié)，幅度由小漸大，一般可聽到細小的“嗤嗤”的響聲。然后再對踝關(guān)節(jié)及周圍關(guān)節(jié)如跖趾關(guān)節(jié)采用點、按、推、揉等手法進行整理。隔日1次，每次5 min。(2)電針治療:取穴解溪+阿是穴，丘墟+昆侖兩組電針治療，G6805型電針儀，疏密波形，1次/d，留針20 min，交替取穴。(3)肌力訓(xùn)練:患者取坐位或仰臥位，彈力帶置于患踝處，進行踝關(guān)節(jié)外翻抗阻力訓(xùn)練。3次/d，每次20 min。(4)踝關(guān)節(jié)平衡訓(xùn)練:根據(jù)患踝的平衡功能，先從雙足站立訓(xùn)練、半蹲訓(xùn)練，逐步過渡到單足站立、半蹲訓(xùn)練，再由平地過渡到平衡板訓(xùn)練。訓(xùn)練時利用身體重心的轉(zhuǎn)移，進行踝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。也可在平衡杠內(nèi)訓(xùn)練。當(dāng)功能較好時，也可結(jié)合交替做雙臂體側(cè)平舉和雙臂交叉于胸前的動作變換，甚至可閉目訓(xùn)練，加大訓(xùn)練難度。3次/d，每次10 min。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 兩組患者于治療前和治療后，分別對患踝采用足踝癥狀功能評估(american orthopedic foot and ankle society，AOFAS)[8]和平衡功能[9]進行評定，并觀察記錄治療過程中有無疼痛和活動障礙加重的不適反應(yīng)。AOFAS的標(biāo)準(zhǔn)由兩大部分組成：(1)疼痛癥狀；(2)踝關(guān)節(jié)功能包括自主活動(支撐情況)、最大步行距離(街區(qū))、地面步行；反常步態(tài)；前后活動(屈曲加伸展)；后足活動(內(nèi)翻加外翻)；踝-后足穩(wěn)定性；韌帶狀況等8個方面。兩大部分評分各為50分，滿分100分，分值越高代表足踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。平衡功能評定采用Tecnobody PK 254P康復(fù)系統(tǒng)對患側(cè)踝關(guān)節(jié)平衡功能進行測定，觀察治療前后動態(tài)平衡的平均軌跡差(average track error，ATE)和平均負重力量差的變化。ATE(%)=(患者踝足控制光標(biāo)所描記軌跡長度—理想軌跡長度)/理想軌跡長度×100%；平均負重力量差反映的是踝關(guān)節(jié)運動時負重力量控制的均一性。ATE和平均負重力量差數(shù)值越小，說明關(guān)節(jié)的力量控制能力越強，本體感覺越好[10]。

2 結(jié) 果

2.1 AOFAS評分 治療前兩組患者踝關(guān)節(jié)AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后兩踝關(guān)節(jié)AOFAS評分較治療前明顯增高，觀察組治療后踝關(guān)節(jié)AOFAS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表1)。

項目觀察組對照組tP治療前60.86±8.5961.52±10.3128.10<0.01治療后86.97±6.0568.63±16.525.40<0.01

2.2 平衡功能 治療前兩組患者的踝關(guān)節(jié)ATE和平均力量差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組踝關(guān)節(jié)ATE較治療前明顯改善,但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.10)；治療后兩組平均負重力量差較治療前明顯改善,且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02，表2)。

項目觀察組對照組tPATE(%) 治療前27.68±15.3029.00±13.255.54 0.20 治療后17.47±7.3024.71±8.835.000.10平均負重力量差(kg) 治療前2.72±2.543.02±2.313.510.06 治療后1.36±0.722.53±1.202.420.02

2.3 不良反應(yīng) 觀察組手法治療的過程中有20例出現(xiàn)疼痛一過性加重的情況，待手法治療結(jié)束后，疼痛即減輕。隨訪也未見疼痛加重持續(xù)存在及功能障礙加重的情況。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)多次損傷后，會造成踝關(guān)節(jié)韌帶的松弛甚至斷裂，韌帶失去正常的張力，結(jié)合損傷造成的腫脹及炎性反應(yīng)，使得位于韌帶或關(guān)節(jié)囊中的本體感受器也會受到損傷[2,11]，影響了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、靈活性與動態(tài)控制能力，進而增加了踝關(guān)節(jié)再次損傷的易感性。因此，大部分病例都具有功能性不穩(wěn)和結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)的特征，不能完全區(qū)分。同時，對于嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)、韌帶撕裂者，已排除在外。

我們對病例采取了物理治療、手法、運動、針刺等綜合的方法。中頻和超短波能夠促進局部無菌性炎性反應(yīng)的消退，有利于韌帶的恢復(fù)；手法整復(fù)治療，使損傷的踝關(guān)節(jié)較輕微的移位得以復(fù)位，使踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織處于相對松弛狀態(tài)，有利于軟組織的修復(fù)。推、抹、點、按等手法還能起到疏通經(jīng)絡(luò)，消退血腫，促進局部血液循環(huán)，達到理氣活血、順筋通絡(luò)止痛之功效；通過還原受傷過程的牽引手法及最大范圍的搖法，可以拉伸關(guān)節(jié)間隙，使嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜、韌帶等軟組織得以解脫，使周圍攣縮的組織得以松解[6]。我們對于長期的恢復(fù)不佳的患者予手法復(fù)位治療后，大都即感負重能力改善，疼痛明顯減輕，再結(jié)合電針鎮(zhèn)痛，肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練，增強了患踝周圍肌力，提高穩(wěn)定性，促進了踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。該治療方法兼顧了功能性和結(jié)構(gòu)性的特點，均予以了干預(yù)，因此療效較佳。

本研究結(jié)果顯示，綜合的康復(fù)治療方法，能夠提高觀察組的AOFAS評分，由(60.86±8.59)分提高到(86.97±6.05)分，從而改善了踝關(guān)節(jié)的功能；同時也改善了ATE 和平均力量差，促進了損傷后本體感覺(平衡覺)的恢復(fù)。ATE由(27.68±15.30)%減低到( 17.47±7.30)%，平均力量差也由(2.72±2.54)kg，減低到(1.36±0.72)kg。外側(cè)韌帶富含本體感受器，韌帶損傷后，本體感覺亦受損害[12]。有研究顯示，本體感覺訓(xùn)練能夠改善踝關(guān)節(jié)功能，也有Meta分析認為運動訓(xùn)練不能改善本體感覺的報道[13-16]。本研究結(jié)果認為，包括運動訓(xùn)練的綜合康復(fù)治療能夠在改善臨床功能的同時，改善了ATE 和平均力量差，從而促進了本體感覺(平衡覺)的恢復(fù)。本體感覺評價方法多樣[17]，平衡覺是目前常用的方法[10]，我們在前期的研究中發(fā)現(xiàn)，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者的平衡覺較正常對照組及健側(cè)對照組均有明顯差異[18]。

綜上所述，綜合康復(fù)治療，不僅能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，還可促進本體感覺(平衡覺)的恢復(fù)，對于改善訓(xùn)練性踝關(guān)節(jié)損傷后功能障礙具有重要意義。在手法治療的過程中有部分病例出現(xiàn)疼痛一過性加重的情況，需加強對患者的心理疏導(dǎo)，減輕恐慌感，下一步需擴大樣本，采用多種評價本體感覺的方法，進行更深入的研究。

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